27 березня, 2015
Как улучшить контроль артериальной гипертензии?
Практически все публикации о лечении пациентов с артериальной гипертензией (АГ) начинаются с данных о распространенности этого заболевания и его осложнений. Неоднократно приходится встречаться с такими утверждениями, как «АГ вследствие своей распространенности является общемировой проблемой здравоохранения» или «АГ – главный фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности». Многие из нас, читая эти фразы, не задумываются, что за ними стоят жизни людей, возможно, самых дорогих и близких. В настоящее время у специалистов не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по существу пожизненной медикаментозной терапии при АГ. Однако, по-видимому, одного понимания специалистами мало. Эффективность гипотензивной терапии все еще недостаточна.
О том, что можно сделать для улучшения лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в Украине рассказал Юрий Николаевич Сиренко, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист МЗ Украины по специальности «кардиология», руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины в ходе круглого стола, состоявшегося в рамках итоговой сессии.
Общепризнанной является причинно-следственная связь между уровнем артериального давления и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Метаанализ 61 исследования (более 1 млн. пациентов, средний период наблюдения – 12 мес, зарегистрировано 120 тыс. смертельных исходов) показал, что снижение систолического артериального давления (САД) на 2 мм рт. ст. связано с уменьшением смертности от ишемической болезни сердца на 7% и от инсульта на 10%. Не выявлен нижний предел рекомендуемого уровня артериального давления. Однако при уровне САД <115 мм рт. ст. частота событий была слишком малой для обнаружения достоверной связи. Аналогичная взаимосвязь выявлена и для диастолического артериального давления (ДАД), при этом она незначительно зависела от таких факторов, как возраст и пол.
Какова ситуация с лечением АГ в Украине?
В 1980 г. лишь 4% городских пациентов с АГ в Украине лечились эффективно, то есть у них была достигнута нормализация АД; в 2005 г. этот показатель увеличился почти в пять раз и составил 19%. Безусловно, это свидетельствует о том, что лечение АГ в последнее время улучшилось, однако нельзя сказать, что намного. Особенно плохо обстоят дела с лечением АГ в сельской местности. В сельской популяции нашей страны знают о наличии АГ у 68% лиц (56 % мужчин и 87% женщин) с повышенным артериальным давлением. Гипотензивные препараты принимают только 38% больных (23% мужчин и 56% женщин), а эффективность лечения составляет лишь 8% (3% среди мужчин и 15% среди женщин).
Стереотипы медикаментозной терапии АГ не отвечают современным концепциям: 29% жителей села с повышенным АД как монотерапию используют препараты второй линии (в том числе клонидин и препараты раувольфии). Среди комбинированных препаратов преобладают нерациональные комбинации (препараты раувольфии или β-блокаторов в сочетании с диуретиками, в несоответствующих дозировках).
Как можно это прокомментировать? По данным эпидемиологического исследования, многие больные знают о наличии у них АГ, лечатся, как правило, самостоятельно, в основном устаревшими препаратами. Этого достаточно, чтобы сделать вывод, что мы плохо лечим АГ.
Среди медицинских причин неадекватного лечения можно выделить такие:
· отсутствие понимания необходимости достижения целевых уровней АД и холестерина;
· отсутствие преемственности на этапах лечения;
· отсутствие контроля результатов лечения.
Почему лечение АГ малоэффективно?
Эффективное лечение больных АГ – очень сложная проблема. Недостаточное лечение АГ не является особенностью только населения Украины. Опыт стран, где уже давно работают национальные программы по АГ, показывает, что от 66 до 95% больных с АГ лечатся плохо, не достигая необходимого снижения уровня АД. Так, в Европе эффективно лечатся только 6-23% пациентов. Показатели качества лечения самые высокие в США: эффективно лечатся 27,4% больных АГ (JNC-VI, 1997, G. Mancia, 1999).
Низкая эффективность контроля уровня АД обусловлена тремя группами причин: врач-обусловленные; пациент-обусловленные; препарат-обусловленные причины.
К врач-обусловленным случаям относятся причины, связанные с назначением лекарственной терапии, недооценка проблемы переносимости назначенных препаратов, необоснованные рекомендации по ограничению физической активности, отсутствие доверительных отношений с пациентом.
К препарат-обусловленным можно отнести активацию контррегуляторных механизмов и относительную эффективность препаратов, быструю инактивацию препаратов, связанную с генетическими особенностями процессов метаболизма.
К пациент-обусловленным причинам относят генетические факторы, мультифакторность заболевания (чрезмерное потребление жидкости, соли, курение, злоупотребление алкоголем, кофеином, стрессы, малоподвижный образ жизни) и отсутствие приверженности лечению.
Известно, что результат лечения зависит не только от точности постановки диагноза и правильности подбора лечения, но и от того, насколько пациент ответственно будет выполнять предписания врача, что в англоязычной литературе именуется как приверженность (adherence) терапии. Необходимость этого термина объясняется тем, что больной является активным участником процесса, а не пассивным субъектом, над которым производится определенное действие. На протяжении последних десятилетий ведется всестороннее изучение этой проблемы, однако, несмотря на затраченные усилия, остается много спорных вопросов.
В докладе ВОЗ «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности», опубликованном в 2003 г., предлагается следующее определение приверженности терапии – это мера, до которой поведение пациента (прием лекарственных препаратов и модификация образа жизни) соответствует назначенным медицинским рекомендациям.
Приверженность гипотензивной терапии далеко не всегда удается достоверно оценить. Известно, что у больных, приверженных лечению, величины систолического и диастолического АД оказываются достоверно ниже, чем у тех, кто не полностью придерживается указаний врача или не следует им вообще.
Низкая приверженность встречается у более 50% пациентов, в том числе включенных в клинические исследования. Так, по результатам наблюдений за 19 501 больным в возрасте 40-79 лет было установлено, что прекращение приема гипотензивных препаратов в течение года происходит в 22,6% случаев, прекращение и начало приема снова – 31,5%, замена препарата – 14,3%, усиление терапии – 21,1% и терапия без изменения – 11,5% (Bowrgault, 2001).
Какие факторы влияют на приверженность терапии?
Принимаемые препараты должны, помимо высокой гипотензивной эффективности, иметь хорошую переносимость и удобный режим дозирования. Если в результате проводимой терапии ухудшается качество жизни и отсутствует чувство удовлетворенности терапией, то польза такого лечения для пациента существенно снижается, и, наоборот, улучшение качества жизни мотивирует больных к приему препаратов.
Возможно, причиной отказа от лечения могут служить и некоторые нефармакологические аспекты – изменение образа жизни, которые могут приносить определенные неудобства, например рекомендуемые всем больным с АГ снижение калорийности пищи и потребления поваренной соли, увеличение физической активности.
Усугубляет картину недостаточная мотивация, когда люди, страдающие АГ, не считают нужным постоянно принимать гипотензивные средства. Причем более часто прекращают лечение пациенты с впервые выявленной АГ, чем длительно болеющие. Нередко причины невысокой эффективности лечения скрываются в назначении монотерапии или низкой приверженности пациентов к лечению при необходимости использования нескольких препаратов. Таким образом, знание модифицируемых факторов, определяющих уровень приверженности терапии, позволит оптимизировать подходы к лечению больных с АГ.
Среди причин отказа пациентов от приема гипотензивных препаратов первое место (53,3%) занимают побочные реакции (E. Ambrosioni, 2006). В нашем исследовании установлено, что 72% пациентов высокого риска сменили лечение за 5 лет (Ю.Н. Сиренко, 2005). Наиболее часто причиной смены были назначения других врачей (34%), опережая по частоте финансовые проблемы (33%), а побочные реакции при применении гипотензивных средств стали причиной смены лечения лишь в 10% случаев.
Как повысить приверженность терапии?
В уже упомянутом докладе ВОЗ среди стратегий улучшения приверженности особое внимание уделяется факторам, зависящим от терапии.
· Упрощение режима приема препаратов.
· Выяснение причин предыдущих неудач.
· Переход к режиму приема препаратов один раз в сутки.
· Избегать частых изменений в режиме лечения.
· Наметить рациональные сроки достижения целей лечения.
· Предупреждать появление побочных реакций.
Тщательный расспрос остается одним из наиболее оптимальных методов определения нарушений приверженности пациента лечению. Врач должен устанавливать реалистичные краткосрочные цели для всех специфических компонентов лечения (контроль веса, снижение употребления соли, физическая активность, снижение употребления алкоголя и, по возможности, одно- либо двукратный режим дозирования препаратов) и максимально индивидуализировать свои рекомендации, исходя из конкретной клинической ситуации, социальных и семейных особенностей пациента.
Удачный первоначальный выбор гипотензивной терапии часто играет решающую роль в приверженности пациента лечению. Выбор препарата, как правило, осуществляется эмпирически, и предсказать индивидуальный ответ на лечение у каждого конкретного больного очень трудно. Учитывая, что гипотензивные препараты полностью проявляют свой потенциал в среднем через месяц, подбор терапии может растянуться на длительное время, что отрицательно сказывается на приверженности пациентов лечению. Повышение приверженности гипотензивной терапии – один из наиболее реальных способов повышения ее эффективности. Очевидно, что добиться соблюдения рекомендаций можно только при сотрудничестве врача с пациентом, во многом достигающемся за счет подробного и вместе с тем доступного информирования последнего о цели лечения АГ, заключающейся в конечном итоге в увеличении продолжительности активной жизни. Минимизация выраженности побочных реакций, связанных с приемом гипотензивных препаратов, сегодня вполне возможна за счет оптимизации режима их приема и подбора доз, а также тщательного учета противопоказаний к назначению определенного их класса, в том числе относительных. В свою очередь недостаточная приверженность гипотензивной терапии приближает риск осложнений АГ у подобных пациентов к риску у тех, кто вообще не получает лечения.
Что можно сделать для улучшения результатов лечения?
Простые, но основополагающие принципы, которые служат важным подспорьем в увеличении результативности лечения АГ, известны давно.
· Понимание необходимости достижения целевых уровней АД.
· Диспансеризация больных высокого риска и контроль последовательности лечения.
· Назначение наиболее эффективных медикаментозных стратегий терапии.
В то же время мы не в состоянии решить эту серьезную медико-социальную проблему самостоятельно. С одной стороны, решение проблемы профилактики и лечения АГ представляется несложным: человеку следует знать, что уровень его АД не должен превышать целевых показателей, с другой – для этого необходимо постоянно контролировать АД. Как это ни парадоксально, но самые простые действия порой оказываются трудновыполнимыми. Сегодня уже пришло время перейти от понимания к более активным действиям.
Подготовил Олег Мазуренко