Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний в Украине: нереализованные возможности

Согласно недавно опубликованным данным об объемах аптечных продаж лекарственных средств (ЛС) в Украине 2007 год был назван «легендарным» и достойным стать «объектом национальной гордости». Чем же мы должны гордиться? Оказывается, 2007 год стал рекордным в истории Украины по объему аптечных продаж: выручка аптек от реализации ЛС достигла рекордного уровня в 10,3 млрд грн, а продажи ЛС по сравнению с 2006 г. увеличились на 28,4%. 
Какую же пользу от этих «рекордов» получили украинцы, уплатившие из своего кармана 76% указанной суммы?

Роль лекарственных средств в нашей жизни
Увеличение продаж ЛС – явление естественное, особенно в стране с высоким уровнем распространенности болезней и смертности, так как без ЛС невозможно оказание эффективной медицинской помощи. Все успехи медицины тесно связаны с разработкой и внедрением в медицинскую практику эффективных ЛС, которые способствуют улучшению профилактики заболеваний, повышению качества жизни и эффективности лечения все большего числа болезней, ранее считавшихся неизлечимыми, сокращению периода нетрудоспособности, позволяют пациентам быстрее вернуться к нормальной жизни и обеспечить более длительную и здоровую жизнь. Именно по этой причине ежедневно миллионы людей принимают ЛС, которые стали неотъемлемой частью нашей жизни, – от внутриутробного периода до самой последней ее минуты. 
Поскольку основным показанием к применению ЛС является продление жизни, ожидалось, что увеличение аптечных продаж приведет к снижению уровня смертности от хронических заболеваний. Однако связи между этими показателями не прослеживается (табл. 1). Возможно, имеющегося количества ЛС недостаточно для достижения уменьшения смертности и необходимо стремиться к еще большему увеличению аптечных продаж? Создается впечатление, что уровень смертности был меньшим в те годы, когда рынок ЛС прогрессировал более медленными темпами. Возможно, сложившаяся ситуация связана со структурой продаж ЛС?
Наиболее часто в аптечной сети украинцы приобретают ЛС, действующие на пищеварительную систему (23% всех покупок), несколько реже – препараты, влияющие на респираторную, нервную и сердечно-сосудистую системы (12,5-13%), замыкают пятерку наиболее продаваемых ЛС противомикробные препараты для системного применения (табл. 2). Насколько эта структура продаж соответвует структуре распространенности заболеваний в Украине и их воздействию на смертность?
Исходя их данных, представленных в таблицах 2 и 3, можно сделать вывод, что продажи ЛС, влияющих на сердечно-сосудистую систему, достигли 10,3 грн в год, респираторную – 33,6 грн, пищеварительную – 72 грн. 
Возможно, для лечения заболеваний респираторной и пищеварительной систем этого и достаточно, но для лечения самой распространенной сердечно-сосудистой патологии (более 50% всего населения), являющейся основной причиной смерти (63% всех причин), этого явно мало. Следовательно, можно предположить, что структура аптечных продаж не соответствует как распространенности заболеваний, так и смертности населения Украины. Причем эта тенденция сохраняется в течение длительного времени (табл. 3). 
Действительно, продажи ЛС за последние 5 лет значительно увеличились, особенно препаратов, действующих на пищеварительную систему (на 323 млн долларов), что можно объяснить ростом распространенности (+16,5%) и смертности (на 39%) от данной патологии. Увеличение продаж ЛС, влияющих на респираторную систему (на 207 млн долларов), не было связано с увеличиеним распространенности этой патологии, но это привело к уменьшению смертности (–15%). Рост продаж ЛС, влияющих на сердечно-сосудистую систему, был самым низким (166 млн долларов), несмотря на увеличение и без того катастрофической распространенности этой патологии и сохраняющейся высочайшей смертности. 
Неизменная в течение многих лет структура продаж ЛС свидетельствует о том, что лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) не стало приоритетной задачей для населения Украины, несмотря на декларируемую политику в этом направлении. В результате, население Украины тратит огромные средства на лечение заболеваний, не оказывающих заметного влияния на смертность и продолжительность жизни. При таком уровне продаж ЛС, влияющих на ССЗ, сдвигов в смертности можно достичь лишь за счет изменения образа жизни населения. 
Указанная тенденция в полной мере отражена в первой десятке наиболее продаваемых ЛС в Украине (табл. 4). Указанные в ТОР-10 ЛС уверенно держатся в этом рейтинге уже в течение многих лет (в этот список в разные годы входили виагра, простамол, колдрекс, фестал). Ни один из этих препаратов не оказывает влияния на смертность при ССЗ (средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, ингибиторы АПФ, β-блоктаторы, статины, антигипертензивные и антитромбоцитарные препараты), при том что они дают 6-7% всего объема аптечных продаж ЛС. Более того, таких препаратов нет в числе 50 (!) самых продаваемых в 2007 г. ЛС в Украине, кроме двух ингибиторов АПФ. В то же время в мире в первую десятку наиболее продаваемых ЛС входят три препарата, доказано уменьшающие смертность при ССЗ, – статин, антигипертензивный препарат и антиагрегант. 
Предположить, как лечатся 24 млн наших пациентов с ССЗ на основании этих данных, сложно. Открытым остается вопрос и относительно того, сколько больных из огромного количества ежегодно умирающих от ССЗ (в 2007 г. умерло 480 485 человек – 63% всех смертей) не получали лечения, которое потенциально могло бы их спасти? Отсюда возникает еще один закономерный вопрос: насколько рационально используются ЛС в Украине? 
На сегодня ССЗ диагностированы у 24 млн жителей Украины, то есть всех их осмотрели врачи и назначили лечение. Это аксиома. Парадокс заключается в том, что пациенты, зная о наличии у них ССЗ, либо просто не покупают ЛС, либо, купив, принимают их недолго. Только так можно объяснить сложившуюся ситуацию с ССЗ в Украине. 
Почему так происходит? Возможным объяснением могут служить недостаточное количество ЛС на рынке, недоступность ЛС из-за их высокой стоимости, асимптомное течение многих ССЗ, низкая эффективность, плохое качество и нерациональное использование ЛС. 
Достаточно ли на рынке Украины ЛС? По данным 2007 г., на фармацевтическом рынке Украины было представлено около 22 тыс. ЛС (около 4 тыс. активных веществ) от 775 производителей. При этом в нашей стране зарегистрировано более 900 ЛС, влияющих на сердечно-сосудистую систему. В Украине ЛС торгуют 22,5 тыс. аптек и аптечных киосков, действует разветвленная сеть дистрибьюторских фирм, доставляющих ЛС к месту их реализации. Можно ли на основании этих данных сделать вывод, что у нас достаточно ЛС? В физическом аспекте, да. Но, может, они дорого стоят? 
В 2007 г. в Украине потребление ЛС на душу населения составило 48 долларов США в год, что на 23% выше, чем в 2006 г. (39 долларов), в 2005 г. – 30 долларов, в 2004 г. – 23. Нельзя сказать, что это много, но по сравнению с 2004 г. затраты на ЛС увеличились в 2раза, хотя продажи ЛС, влияющих на сердечно-сосудистую систему, составили всего около 10 грн в год на каждого пациента. 
К сожалению, бытует миф, что дорогие ЛС увеличивают стоимость лечения, которую можно снизить за счет назначения дешевых препаратов. В этой ситуации акцент только на стоимости ЛС может привести к неправильным выводам. Во избежание этого следует учитывать соотношение стоимость – эффективность. Важен результат. Малоэффективное ЛС, независимо от его стоимости, увеличит частоту обращений к врачу (а каждый визит несет в себе риск полипрагмазии), частоту поступлений в стационар, объем исследований, количество применяемых препаратов, койко-дней, ускорит хирургическое вмешательство, увеличит частоту опасных осложнений и сократит жизнь. Прием относительно дорогого, но имеющего доказанную эффективность ЛС позволяет сэкономить (и заработать) деньги в будущем, поскольку может уменьшить риск преждевременной смерти и осложнений ССЗ, требующих очень дорогостоящего лечения, и обеспечить больным более длительную и здоровую жизнь. В связи с этим стоимость оптимального адекватного лечения в среднем на 30% ниже, чем некачественного (Midwest business group on health, 2002). 
Таким образом, экономия средств на лечении должна заключаться в применении только доказанно эффективной терапии, направленной на уменьшение частоты осложнений и продление жизни больного, а также безусловном исключении из врачебной практики малоэффективного, неэффективного и экспериментального лечения. 
Кроме того, не слишком ли мы увлеклись продажей ЛС, без которых можно обойтись за счет изменения образа жизни? Покупая подобные препараты, у нас зачастую не хватает средств на приобретение ЛС, необходимых для лечения ССЗ. Таким образом, речь идет о том, те ли препараты покупают наши пациенты и насколько эти покупки целесообразны? Это тем более важно в наши дни, когда практически любой препарат пациент может купить в аптеке без рецепта. 

Причины прекращения приема лекарственных средств при лечении сердечно-сосудистых заболеваний
Если пациент уже купил ЛС, то, несомненно, он начнет его принимать. Что же в этой ситуации может привести к прекращению лечения?
При асимптомном течении ССЗ, что встречается довольно часто, пациент может не купить назначенное ему ЛС или быстро прекратить его прием. Убедить пациента принимать ЛС при отсутствии симптоматики достаточно сложно, так как многие связывают болезнь только с наличием симптоматики и традиционно рассматривают ее как острую болезнь, которую можно вылечить, или как протекающую с периодами обострения и ремиссии. И в том, и в другом случаях, с точки зрения пациента, может быть показана «кратковременная профилактика», которая часто и проводится в виде «курса» внутривенных инъекций. Мы просто нацелены на излечение, исцеление, чего не бывает при хронических заболеваниях, к которым относятся ССЗ. 
Если пациент и начал принимать ЛС, предназначенные для продления жизни, но при этом симптоматика его не беспокоит, то вероятнее всего он прекратит их прием, так как не будет видеть в этом целесообразности. Для преодоления этой проблемы нужен постоянный мониторинг состояния пациента и контроль приема ЛС со стороны врача, четкое понимание больным цели лечения, хороший уровень взаимопонимания между врачом и пациентом. 
Устранение симптоматики при приеме ЛС часто является сигналом для пациента прекратить лечение. Причем исчезновение симптоматики не обязательно может быть связано с приемом ЛС. В это время пациент может изменить уровень своих нагрузок, что может привести к исчезновению стенокардии, одышки, аритмии и т. д. В этой ситуации постоянный или профилактический прием ЛС может позволить больному вернуться к нормальной жизни, но он самостоятельно выбирает путь естественного отбора, который ведет его к инвалидизации и преждевременной смерти. 
Отказ от приема ЛС, предназначенных для лечения ССЗ, может быть обусловлен их низкой эффективностью, что иногда случается на этапе подбора терапии и требует увеличения дозы препаратов или назначения комбинированного лечения. Разуверившись в эффективности ЛС, пациент может прекратить его прием и повторно не обратиться к врачу. Часто пациент продолжает «лечение» на свое усмотрение или по указаниям родных, близких и соседей. В этой ситуации очень важно получить достаточно быстрый эффект от лечения, поэтому необходимо использовать наиболее эффективные препараты. 
Если рациональное применение ЛС означает, что пациент получает его в соответствии с клинической необходимостью, в дозе, соответствующей индивидуальным потребностям и в течение адекватного периода времени при наименьшей стоимости ЛС для него и общества, то признаки иррационального использования ЛС проявляются в несоответствии структуры продаж действующим рекомендациям по лечению, распространенности заболеваний и их вкладу в общую смертность, то есть в необоснованно избыточном или необоснованно недостаточном использовании ЛС. 
Существенной проблемой остаются различия между уровнем современных знаний, основанных на принципах доказательной медицины, и практической деятельностью. Чем больше эта разница, тем хуже качество лечения. Прежде всего, это относится к ЛС, которые все улучшают, но конкретно ничего не лечат, поэтому и не указаны в современных рекомендациях как обязательное лечение той или иной патологии. Ситуация усугубляется тем, что такими препаратами подменяются рекомендованные высокоэффективные ЛС. Эффект от приема таких подчас довольно дорогих ЛС не превышает эффекта плацебо. За такие деньги можно купить доказанно эффективный препарат. 
Фармацевтический рынок Украины остается рынком генерических ЛС (82% проданных в 2007 г. ЛС – генерики). Хорошо это или плохо? Для ответа на этот вопрос следует учитывать, что ориентация на использование генериков как наиболее дешевых ЛС, даже в условиях низкой платежеспособности населения, имеет смысл только в случае, если они имеют доказанную эквивалентность бренду, а также если они морально не устарели. Только с 1января 2009 г. оборот ЛС в Украине будет осуществляться согласно требованиям надлежащей производственной, дистрибьюторской, лабораторной и клинической практики, гармонизированным с директивами ЕС и ВОЗ. Таким образом, до этого времени нельзя исключить возможное наличие на рынке ЛС некоторого количества генериков недостаточно высокого качества. 

Выводы
При наличии на фармацевтическом рынке Украины огромного количества ЛС в целом и предназначенных для лечения ССЗ в частности, ежегодном увеличении их ассортимента и объема аптечных продаж, зависимости между показателями фармацевтического рынка и уровнем смертности от ССЗ пока не прослеживается. Более того, структура аптечных продаж ЛС в Украине не соответствует распространенности заболеваний и основным причинам смерти населения. На практике это проявляется очень низкой частотой использования ЛС, предназначенных для лечения ССЗ, что, несомненно, оказывает влияние на сохранение высокого уровня смертности от ССЗ. Все это указывает на нерациональное использование ЛС, не позволяющее в полной мере воспользоваться потенциальными положительными свойствами, которыми обладают современные высокоэффективные ЛС. 
Как известно, основными и наиболее популярными классами ЛС, доказанно уменьшающими смертность при ССЗ, являются антитромбоцитарные препараты, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-блокаторы и статины, антигипертензивные препараты. Вклад каждого класса в снижение риска смерти приблизительно одинаков и составляет около 20%. Одновременное использование препаратов всех четырех классов может привести к снижению риска смерти от ССЗ более чем на 80% (плюс достижение целевого уровня артериального давления). Cуммарный успех такого лечения будет зависеть от общего количества больных, которым оно может быть назначено (за исключением пациентов с противопоказаниями), и от количества пациентов, которые в дальнейшем откажутся от лечения. Поскольку противопоказания к назначению большинства препаратов имеют не более 10-20% пациентов, эффективная вторичная профилактика ССЗ может быть проведена у 80-90% больных, что приведет к уменьшению частоты осложнений на 23-80% в зависимости от количества применяемых препаратов, тяжести патологии и при условии длительного применения ЛС. При этом следует учитывать, что целевые уровни снижения холестерина могут быть достигнуты у 60% больных, а артериальное давление – у 50% пациентов при монотерапии и 75% – при комбинированном лечении. Нетрудно подсчитать, на сколько могла бы уменьшиться смертность от ССЗ в популяции при длительном использовании хотя бы одного из указанных классов ЛС. 
Хотя этот анализ и не претендует на точность, он может указать на возможные причины отсутствия положительных сдвигов в здоровье украинцев, в частности относительно ССЗ, несмотря на значительное увеличение объема аптечных продаж ЛС.