27 березня, 2015
Епідеміологія факторів ризику серцево-судинних захворювань у сільській популяції
Негативна динаміка основних показників здоров’я сільського населення свідчить про актуальність проблеми охорони і зміцнення здоров’я працівників сільськогосподарського виробництва. За даними офіційної статистики, сільські мешканці становлять лише третину населення України, однак рівень смертності серед них як від усіх причин, так і від серцево-судинних захворювань, значно перевищує відповідні показники серед міського населення, причому ця ситуація зберігається, принаймні, протягом останніх 20 років і має тенденцію до зростання (рис. 1). У наш час 66% селян помирають від хвороб системи кровообігу (ХСК), а саме ішемічної хвороби серця та цереброваскулярних хвороб, які на 87% визначають рівень смертності від серцево-судинних захворювань.
Демографічна ситуація в сільській популяції характеризується низьким рівнем народжуваності, міграцією, високою питомою вагою осіб пенсійного віку. У структурі сільського населення України частка осіб похилого віку становить 28%, міського – 22%. Питома вага населення працездатного віку відповідно становить 53 та 63%. Має місце стійке співвідношення чисельності чоловічого і жіночого населення з деяким переважанням питомої ваги чоловіків до 40 років і подальшим різким зниженням їх частки при досягненні 50-річного віку. Починаючи з 1959 року, частка сільського населення України зменшилась від 54 до 33%. Медико-демографічна ситуація в сільській популяції країни, постійно погіршуючись, характеризується як катастрофічна. Природний убуток селян становить 10,5 на кожну 1000 жителів на рік [4].
Структуру причин смертності сільського населення визначають в основному ті ж класи хвороб, що й у містах. Проте смертність від ХСК у сільських мешканців більша, ніж у міських (66 проти 62%).
В умовах низької народжуваності та високої питомої ваги населення літнього віку внаслідок накопичення хронічної патології більш інформативним показником стану здоров’я населення є захворюваність та поширеність, а не рівень смертності.
Статистичні дані щодо захворюваності селян за даними звертань до лікувально-профілактичних установ свідчать про тенденцію до її зростання. ХСК займають друге місце (9%) після хвороб органів дихання (41%) у структурі захворюваності сільських мешканців і перше — у структурі поширеності захворювань (33%).
Визначаються істотні розбіжності в рівнях захворюваності селян за даними звертання та комплексних медичних оглядів. За даними останніх, рівень захворюваності в 4-6 разів вищий, ніж за даними звернень [5, 6]. Існуюча різниця в поширеності серцево-судинних захворювань, за даними лікувально-профілактичних закладів та епідеміологічних досліджень, пов’язана з недостатнім впровадженням у практику стандартних методів обстеження населення, недостатньою активністю лікарів щодо своєчасного виявлення захворювань, низьким охопленням сільських мешканців профілактичними оглядами і диспансеризацією.
Для сільського населення характерними є низькі показники попиту на медичну допомогу за високої потреби в ній. Частота звернень до лікувально-профілактичних закладів сільського населення на 36% нижча, ніж у містах [3]. Сільські жителі за наявності порушень стану здоров’я досить часто не звертаються до лікувально-профілактичних установ.
Відомо, що рівень захворюваності залежить від доступності медичної допомоги, ступеня її спеціалізації, а також якості обліково-статистичної роботи. Характерною особливістю структури сільської охорони здоров’я, що склалася, є етапність у наданні медичної допомоги. У результаті виникає суперечність між концентрацією спеціалізованої допомоги та її доступністю. Мешканці сільських районів часто розосереджені в невеликих селах на значній відстані від районних лікарень і кардіологічних диспансерів, у зв’язку з чим спеціалізована допомога в сільській місцевості не завжди своєчасна і доступна.
Відомо, що осередком медичного забезпечення у сільській місцевості є сільська лікарська дільниця, яка включає 4-5 фельдшерсько-акушерських пунктів, сільську лікарську амбулаторію, дільничу лікарню. Як і раніше, значний обсяг амбулаторної допомоги здійснюється середніми медичними працівниками. Співвідношення фельдшерських і лікарських відвідувань становить 60 до 40% [4].
Для успішного проведення активної первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань великого значення набуває визначення епідеміологічної ситуації щодо них та їх факторів ризику, оскільки дійсний рівень поширеності патології, встановлений у популяційному дослідженні, є об’єктивною підставою для визначення потреби населення у спеціалізованій амбулаторно-поліклінічній і стаціонарній допомозі, диспансеризації та реабілітації хворих, для розробки пріоритетних напрямів науково обгрунтованої системи профілактики.
Треба відзначити, що об’єктом численних епідеміологічних досліджень, проведених в останні роки, було переважно міське населення, а епідеміологія серцево-судинних захворювань в осіб різного віку, що мешкають у сільській місцевості, вивчена недостатньо.
При плануванні масових профілактичних заходів необхідно ретельно вивчати епідеміологічну ситуацію щодо певної патології в конкретному регіоні та популяції, а організаційні можливості її профілактики — в існуючій системі охорони здоров’я. В Україні, де сільські мешканці становлять 33% всього населення, комплексні епідеміологічні дослідження з вивчення частоти і рівнів основних факторів ризику на основі репрезентативного матеріалу з додержанням стандартизації застосованих методів проводились 20 років тому [2].
Одним із найважливіших чинників ризику розвитку серцево-судинних захворювань є артеріальна гіпертензія (АГ). Результати проведеного нами епідеміологічного обстеження 2175 чоловіків і жінок віком від 18 до 64 років, що мешкають у Полтавській, Івано-Франківській та Черкаській областях, свідчать про досить високу поширеність АГ у сільській популяції, стандартизований за віком показник якої становить 36,3% (рис. 2).
Частота АГ зростає з віком, причому найбільш істотне її зростання реєструється в осіб обох статей віком 35-44 роки, у зв’язку з чим саме ця вікова група потребує найбільшої уваги.
У структурі АГ домінує м’яка АГ, питома вага якої становить 55% серед чоловіків і 45% серед жінок. Помірна АГ визначається в середньому в третини хворих, а тяжка — у кожного шостого чоловіка і кожної п’ятої жінки з підвищеним артеріальнім тиском (АТ). З віком кількість осіб з м’якою АГ поступово зменшується, чисельність хворих із помірною і тяжкою АГ зростає.
Аналіз розподілу АГ за формами свідчить, що незалежно від статі найбільш поширеною є змішана форма (66%). Питома вага ізольованої діастолічної форми становить 8%, а у кожної п’ятої жінки і кожного сьомого чоловіка з АГ визначається підвищення систолічного артеріального тиску при нормальних значеннях діастолічного.
Доведено, що ізольована систолічна АГ є важливим фактором, що спричиняє гіпертрофію лівого шлуночка, наявність якої сприяє розвитку таких захворювань, як стенокардія, інфаркт міокарда, хронічна серцева недостатність, порушення ритму серця. Мозковий інсульт, хвороби периферичних артерій, раптова смерть частіше виникають у хворих з ізольованою систолічною АГ, ніж без неї. У наш час встановлено, що ця патологія є вагомим прогностичним фактором, який не залежить від віку, статі та рівня підвищення АТ [12].
Протягом 20 років поширеність АГ серед чоловіків зросла на 4%, а серед жінок — на 6%, хоча середні рівні АТ в популяції залишились майже незмінними.
Залишилась практично без змін і структура АГ залежно від рівня АТ, у той час як у питомій вазі окремих форм АГ виявлені істотні зміни: за рахунок зменшення в популяції частоти ізольованої діастолічної АГ (від 37 до 8%) визначається вірогідне зростання змішаної (від 43 до 66%) та ізольованої систолічної форми (від 20 до 27%).
Контроль АГ у популяції вважається одним із провідних напрямів у системі лікувально-профілактичних заходів щодо серцево-судинних захворювань. Дослідження показало, що в сільській популяції нашої країни знають про наявність АГ 68% осіб (56% чоловіків і 87% жінок) із підвищеним артеріальним тиском. Приймають будь-які антигіпертензивні препарати тільки 38% хворих (23% чоловіків і 56% жінок), а ефективність лікування становить лише 8% (3% серед чоловіків і 15% серед жінок).
Показник ефективності лікування залежить від багатьох факторів, найважливішими серед яких є правильність зроблених лікарем призначень і ретельність їх виконання хворими. Проведене дослідження показало, що стереотипи медикаментозної терапії АГ не відповідають сучасним концепціям: 29% селян із підвищеним тиском використовують як монотерапію препарати другої лінії. Серед комбінованих препаратів безперечним лідером є каптопрес (46%), друге і третє місця відповідно займають адельфан (23%) і тенорик (14%).
Протягом 20 років стан контролю АГ у сільській популяції істотно поліпшився. Так, обізнаність хворих про наявність АГ зросла від 22 до 68%, охоплення хворих антигіпертензивним медикаментозним лікуванням — від 6 до 38%, а його ефективність, на жаль, лише від 3 до 8%. Більш вагомі зміни реєструються в жіночій популяції порівняно з чоловічою.
Досить поширеними серед сільського населення факторами ризику є надмірна маса тіла та ожиріння. Стандартизований за віком показник поширеності надлишкової маси тіла становить 35% серед чоловіків і 32% серед жінок. З віком незалежно від статі частота цього показника зростає.
Кількість осіб із надмірною вагою серед сільських мешканців істотно перевищує відповідні показники серед міських переважно за рахунок жінок. Так, поширеність надлишкової маси тіла й ожиріння в чоловічій сільській популяції становить відповідно 35 та 18%, а в міській – 33 і 12%. Серед жінок, що мешкають у сільській місцевості, частота цих факторів ризику становить 32 і 36%, а серед міських жителів – 27 і 21%.
Поширеність гіперхолестеринемії майже однакова в сільській та міській популяціях і становить серед чоловіків відповідно 34 та 37%, а серед жінок – 45 та 50%.
Ожиріння і АГ, як правило, не просто супутники, а компоненти єдиного у своєму розвитку синдрому інсулінорезистентності (гіперінсулінемії), який відіграє важливу роль як фактор, що збільшує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, та як фактор формування рефрактерності АГ до лікування [11].
Встановлено, що ожиріння супроводжується зростанням об’єму циркулюючої крові та серцевого викиду, підвищується загальний периферичний опір судин. Асоціація АГ й ожиріння посилює ураження нирок [7].
Крім метаболічних, серцево-судинних і ниркових порушень ожиріння спричиняє істотні гормональні зрушення: збільшення продукції тестостерону у жінок і зниження його синтезу в чоловіків, зменшення синтезу гормону росту, збільшення концентрації кортизолу в крові.
За нашими даними, АГ визначається у селян з надлишковою масою тіла майже в 3 рази, а при наявності ожиріння – майже в 5 разів частіше, ніж серед осіб із нормальною масою тіла.
Слід зазначити, що надлишкова маса тіла, й особливо ожиріння, надзвичайно важко піддаються контролю на популяційному рівні. Протягом 20-річного періоду спостереження середні рівні індексу маси тіла майже не змінились у чоловічій популяції, коливаючись від 25,8±0,3 до 26,0±0,1 кг/м2, і вірогідно збільшились у жіночій — від 27,5±0,2 до 28,6±0,2 кг/м2.
У Фремінгемському дослідженні збільшення маси тіла на кожні 10% супроводжувалось підвищенням концентрації холестерину в плазмі на 0,3 ммоль/л [9].
За нашими даними, серед селян із нормальною масою тіла гіперхолестеринемія (≥5,2 ммоль/л) виявляється у кожного четвертого (23%), а серед осіб із надлишковою масою тіла або ожирінням – майже у кожного другого (у 48 та 53% відповідно).
Результати проведеного нами дослідження свідчать про високу поширеність гіперхолестеринемії серед сільського населення: відповідних профілактичних втручань потребують 34% чоловіків і 45% жінок, причому у 19% чоловіків і 23% жінок рівень загального холестерину в крові коливається в межах від 5,2 до 6,2 ммоль/л, а у кожного шостого чоловіка і кожної четвертої жінки його вміст дорівнює або перевищує 6,2 ммоль/л. З віком в осіб обох статей частота гіперхолестеринемії поступово зростає.
Середні рівні загального холестерину в крові в українській сільській популяції становлять 4,6±0,06 ммоль/л у чоловіків і 4,9±0,05 ммоль/л у жінок.
Протягом 20 років середні рівні загального холестерину в крові істотно знизились від 5,9±0,1 до 4,6±0,1 ммоль/л у чоловічій популяції і від 5,7±0,1 до 4,9±0,1 ммоль/л у жіночій.
Серед факторів ризику, що аналізуються, надзвичайно поширеним у чоловіків (63%) і найменш розповсюдженим у жінок (8%) є куріння. У молодому віці (18-34 роки) курять 73% чоловіків і 16% жінок. З віком поширеність цієї шкідливої звички істотно зменшується переважно внаслідок погіршення стану здоров’я та виникнення захворювань.
За даними 20-річного моніторування епідеміологічної ситуації, серед чоловіків поширеність цієї шкідливої звички залишається стабільно високою, коливаючись від 61 до 63%. При цьому дещо збільшилась середня кількість щоденно викурюваних сигарет від 16,9±0,8 до 18,1±0,3 на день. Серед жінок протягом періоду спостереження розповсюдженість куріння зросла в 16 разів (від 0,5 до 8%), причому поширення цієї шкідливої звички реєструється практично в усіх вікових групах. Жінки в середньому щодня викурюють 6,7±0,5 сигарет на день.
Розповсюдженість куріння серед сільських чоловіків значно вища, ніж серед міських (63 та 44%). Інтенсивність куріння також більша серед селян: середня кількість щоденно випалюваних чоловіками сигарет становить 18,1±0,3 проти 15,3±0,4 сигарет на день. Серед жінок ситуація протилежна: поширеність цієї шкідливої звички та інтенсивність куріння в міській популяції вища, ніж у сільській, але, за результатами наших досліджень, серед міських жінок протягом 25 років частота куріння збільшилася в 2,3 раза (від 7 до 16%), а серед сільських жінок протягом 20 років – у 16 разів (від 0,5 до 8%).
Незважаючи на невеликий порівняно з іншими показник поширеності куріння в жіночій популяції, ця проблема в Україні взагалі, і серед сільських жінок насамперед, набуває своєї актуальності внаслідок, по-перше, швидкого зростання розповсюдженості цієї шкідливої звички, по-друге, внаслідок її значення у виникненні серцево-судинних захворювань. Встановлено, що істотний внесок у розвиток ішемічної хвороби серця у жінок віком до 55 років вносять такі фактори, як куріння у сполученні з глікемією, ліпідні порушення, гінекологічні захворювання та хвороби щитовидної залози. У курців рівні артеріального тиску вірогідно вищі, ніж у тих, хто не курить. Смертність серед хворих на АГ, що курять, вдвічі вища порівняно з тими, хто не має цієї звички [1, 8, 10].
Таким чином, проведене дослідження показало, що серед сільського населення значно поширені основні чинники ризику. 20-річна динаміка профілю ризику серцево-судинних захворювань у сільській популяції характеризується різноспрямованими змінами. Як позитивні можна відзначити поліпшення стану контролю АГ, зниження середніх рівнів холестерину та стабілізацію (в чоловічій популяції) середніх значень індексу маси тіла. Серед негативних — зростання середніх значень індексу маси тіла та поширеності куріння серед жінок. Поширеність АГ та інших факторів ризику в популяції в цілому залишається стабільно високою, а епідеміологічна ситуація — несприятливою.
Порівняльний аналіз профілю ризику в сільській і міській популяціях свідчить, що серед сільського населення АГ розповсюджена більше (36 проти 29%). Розбіжностей у питомій вазі різних ступенів АГ не визначено. Аналіз структури АГ за її окремими формами показує, що в обох популяціях найбільш поширеною є змішана АГ, яка реєструється у 2/3 осіб з підвищеним АТ. У міській популяції майже однаково часто визначаються ізольовані систолічна (17%) і діастолічна (15%) форми АГ. У сільській популяції питома вага ізольованої систолічної АГ, наявність якої сприяє розвитку ускладнень і зумовлює високий рівень індивідуального ризику смерті від серцево-судинних захворювань, втричі перевищує частоту ізольованої діастолічної АГ і виявляється в півтора раза частіше, ніж у міській популяції (рис. 3).
Проведені дослідження показали, що стан контролю АГ серед селян значно гірший, ніж серед городян (табл.).
Отже, за результатами епідеміологічних обстежень сільських і міських мешканців України епідеміологічна ситуація щодо факторів ризику серцево-судинних захворювань у сільській місцевості не тільки не ліпша, але за деякими показниками (АГ та стан її контролю, ожиріння і куріння) навіть гірша, ніж у міській популяції. Комплекс проаналізованих чинників свідчить, що сільська популяція України не має будь-яких переваг у ступені ризику розвитку серцево-судинних захворювань та їх ускладнень перед індустріальними центрами країни.
Враховуючи загальновизнаний етіологічний зв’язок основних факторів ризику з серцево-судинними захворюваннями, можна припустити, що найближчим часом при наявності такого профілю ризику важко сподіватися на помітне зниження захворюваності та смертності серед сільського населення.
Необхідність удосконалення профілактичної допомоги населенню, корекції факторів ризику, що несприятливо впливають на здоров’я і пов’язані зі способом життя, не викликає сумніву. Повинні бути визначені основні напрями профілактики щодо зміни способу життя – нормалізація артеріального тиску, зниження надлишкової ваги, відмова від куріння, а також корекція метаболічних порушень.
Існуючі в наш час політичні, фінансові, професійні та інші перешкоди ускладнюють проведення ефективної профілактичної роботи на рівні первинних структур охорони здоров’я. Але саме такі профілактичні втручання можуть значно знизити рівні факторів ризику, попередити розвиток серцево-судинних захворювань серед населення, а також зменшити витрати на охорону здоров’я в країні.
Література
1. Вардугина Н.Г., Волкова Э.Г. Вклад различных факторов риска в развитие ишемической болезни сердца у женщин в возрасте до 55 лет (клинико-ангиографическое и популяционное исследование). Российский кардиологический журнал. – 2004. – № 2. – С. 34-37.
2. Горбась І.М. Епідеміологія ішемічної хвороби серця серед сільського населення України і організаційно-методологічні аспекти її профілактики // Автореф. дис… д.м.н. – Київ,1996. – 49 с.
3. Грузєва Т.С. Сучасні особливості та тенденції стану здоров’я сільського населення // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2003. № 1. – С. 21-27.
4. Москаленко В.Ф., Грузєва Т.С. Основні напрямки розвитку охорони здоров’я в сільській місцевості // Охорона здоров’я України. – 2005. – № 3-4. – С. 54-58.
5. Плотникова Н.Д., Богданов В.С., Курлов И.О. Отношение сельского населения к своему здоровью // Сов. здравоохранение. – 1989. – № 10. – С. 9-12.
6. Преображенская В.С. Оценка состояния здоровья и перспективы совершенствования медико-социальной помощи взрослому сельскому населению (организационно-экспериментальное исследование): Автореферат. дис… д.м.н. – М.,1990. – 40 с.
7. Arnold M.D., Brissie R., Soonz J.S. et. al. Obesity associated renal medullary changes // Lab. Invest. – 1994. – Vol. 70. – P. 156A.
8. Bang L.E., Buttenschon L., Kristensen K.S. et al. Do we undertreat hypertensive smokers? A comparison between smoking and nonsmoking hypertensives // Circulation. – 1994. – 90(1). – P. 248-253.
9. Betteridge D.J. In: Obesity and cardiovascular diseases. London. – 1998. – P. 6-7.
10. Heyden S., Schneider K.A., Fodor J.G. Smoking habits and antihypertensive treatment // Nephron. – 1987. – 47(Suppl.1). – p. 99-103.
11. Raven G.M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 374-381.
12. Stamler J., Stamler R., Neaton J. Blood pressure, systolic and diastolic and cardiovascular risk: US population data // Arch. Int. Med. – 1993. – Vol. 153. – P. 598-615.