27 березня, 2015
Вікові та клініко-патогенетичні особливості харчової алергії у дітей: підходи до лікування та профілактики
Згідно зі статистичними даними середньорічний темп зростання захворюваності на алергічні захворювання в Україні серед дітей та дорослих становить 0,3%. Харчова алергія (ХА) реєструється у 0,1-7% дітей, при цьому її поширеність більша серед дітей – мешканців міст [1, 2, 20]. ХА найчастіше спостерігається серед дітей раннього віку, маніфестація її проявів здебільшого відбувається протягом першого року життя. За даними літератури, після 3 років у певної частини дітей прояви ХА вщухають.
Дані щодо поширеності ХА серед дітей не однорідні, що пов’язано з неоднозначним трактуванням терміна «харчова алергія», різними критеріями діагностики цього стану, проблемою вибору та оцінки діагностичних тестів, використанням лабораторних тест-алергенів різного ступеня очистки, особливостями контингенту обстежуваних дітей (регіональні стереотипи харчування населення) [5].
Дуже часто ХА є проявом атопії, в основі якої лежать вроджена генетично детермінована гіперпродукція IgE (реагінів), зумовлена підвищенням активності Т-хелперів 2 типу, специфікою цитокінової регуляції і будови клітинних мембран, а також метаболізму ейкозаноїдів, інактивації біологічно активних речовин та вегетативного гомеостазу. Більшість авторів визнає високу поширеність атопічних захворювань серед дітей із ХА – атопічного дерматиту, кропив’янки, алергічного риніту та бронхіальної астми [5, 10, 20].
Розвиток ХА нерозривно пов’язаний із неадекватним віку дитини вигодовуванням, особливо з обмеженням тривалості грудного вигодовування, а також харчуванням матері під час лактації. Крім того, у цей віковий період реалізації атопії сприяють синдром мальабсорбції, гельмінтози, інвазії найпростіших, інфекційні захворювання. Усі ці фактори поглиблюють (або призводять до виникнення) порушення процесів травлення та всмоктування в кишечнику внаслідок транзиторної ферментної недостатності, підвищеної проникності мукозальних бар’єрів – анатомо-фізіологічних особливостей системи травлення у дітей раннього віку.
У визначенні ХА L. Anderson i M. Lessof (1983) вказано на необхідність прямих доказів участі імунологічного компонента в реакціях на харчові продукти. Таке розуміння проблеми створює серйозні обмеження для практичної діагностики ХА через відсутність абсолютно інформативних методів для підтвердження за будь-яких умов саме імунопатологічної природи реакції. Слід зазначити, що в 1963 р. A. Goldman запропонував критерії ХА, що ґрунтуються на клінічних ознаках, в основі яких лежить зв’язок між клінічними ознаками ХА та вживанням алергенного продукту.
Клініка
Клінічні форми ХА в дітей:
· хейліт, глосит, епіглотит, фарингіт;
· езофагит;
· гастроентерит;
· перианальний, контактний, алергічний та атопічний дерматити, кропив’янка, набряк Квінке, токсикодермія;
· дерматореспіраторний синдром (поєднання атопічного дерматиту та бронхіальної астми), респіраторні алергози, у тому числі бронхіальна астма й алергічний риніт;
· кон’юнктивіт, блефарит, анафілактичний шок та ін.
Алергічні захворювання респіраторного та шлунково-кишкового трактів (ШКТ), що часто є клінічними проявами ХА, потребують диференційної діагностики із запальними неспецифічними захворюваннями тієї ж локалізації.
Критерії діагностики алергічних захворювань:
· обтяжений алергологічний анамнез;
· стійкий рецидивуючий характер захворювання, чіткий позитивний ефект від елімінаційних заходів та протиалергічної терапії, швидке поновлення клінічних проявів захворювання після відміни елімінаційних заходів;
· відсутність інтоксикаційного синдрому, температурної реакції (як правило), змін у лейкограмі, характерних для запального процесу;
· позитивні результати алерготестування, еозинофілія крові та секретів;
· наявність алергічного захворювання іншої локалізації;
· специфічний вигляд слизової оболонки при рино-, ларинго-, бронхо- та фіброезофагогастродуоденоскопії: блідість і набряк слизових із ціанотичним відтінком; прозорий, надмірний, слизовий або водянистий характер секретів.
У дітей із ХА спостерігається дискінезія усіх відділів ШКТ (біліарного, гастроінтестинального), що посилює неспроможність системи кишкової цитопротекції, сприяє проникненню антигенів через слизову оболонку у внутрішнє середовище організму та його сенсибілізації. За даними літератури, у дітей із ХА порівняно зі здоровими дітьми відзначається значне підвищення проникності кишечнику для макромолекул, у тому числі антигенів. Абсорбція харчових білків може бути посилена алергічним процесом, що вже має місце в кишечнику. Він у свою чергу поглиблює дискінетичні явища біліарного, гастроінтестинального трактів, ферментну недостатність – фактори, що сприяють антигенній пенетрації кишкового епітелію, з розвитком або розширенням спектра харчової сенсибілізації [7, 8].
Таким чином, харчова сенсибілізація створює своєрідне хибне коло, що сприяє персистуванню алергічного процесу. За даними Н.П. Торопової (1998), патологічні зміни органів травлення виявляються у всіх хворих на ХА; ураження слизової оболонки ШКТ і шкіри стали причиною розвитку аутоалергічних процесів у 44% обстежених, вегетосудинних порушень із мікроциркуляторними розладами у шкірі – у 87,9% дітей. Це пов’язано з тим, що при ХА патологічні зміни органів травлення сприяють додатковому надходженню в організм біологічно активних речовин: продуктів деструкції тканин, факторів еозинофілів, тромбоцит-активуючого фактора; цитокінів, ейкозаноїдів та ін.
Діагностика
У сучасній літературі, присвяченій патогенезу ХА, спостерігається тенденція до об’єднання в єдиний термін «харчова алергія» таких понять, як «харчова непереносність» та «псевдоалергія», з огляду на клінічну подібність проявів і патогенетичну спорідненість цих станів, а також складнощі лабораторної диференційної діагностики – технічні, економічні й пов’язані з особливостями процесів метаболізму та елімінації алергенів із організму [6]. Змішування понять «харчова непереносність», «псевдоалергія», «харчова алергія» перешкоджає правильному розумінню суті патологічних процесів, що відбуваються в організмі дитини з проявами ХА, а відтак, і адекватній діагностиці та лікуванню захворювання.
Проявляючись у ранньому дитинстві, ХА може відіграти роль стартера у ланцюговій реакції біохімічних та імунологічних процесів. У таких дітей виявляються глибокі зміни білкового обміну, що призводять до гіпер- та дизаміноацидемії, порушення обміну нуклеїнових і жирних кислот, дезорганізації сполучної тканини. Патологічний процес при ХА «підтримують» нейроендокринні порушення, зміни гормонального статусу, вторинні дисфункції внутрішніх органів, а також приєднання аутоалергії [5].
На сучасному етапі інтерес дослідників до питання діагностики ХА не згасає, пропонуються нові точні методи діагностики цього стану. В діагностиці XA використовують подвійне сліпе плацебо контрольоване харчовою провокацією дослідження [20]. Високоінформативними для верифікації алергії (у тому числі харчової) та уточнення спектра сенсибілізації залишаються методи, що ґрунтуються на визначенні вмісту специфічних IgE в сироватці крові [5, 10, 12]. За даними літератури, збіг позитивних результатів алерготестування in vitro з результатами провокаційних тестів фіксується в 70-90% випадків. Зважаючи на це, досі не втрачають своєї актуальності такі клінічні методи діагностики ХА, як дослідження алергологічного анамнезу та харчового щоденника, а також критерії ХА, запропоновані A. Goldman (1963).
Огляд сучасної вітчизняної та зарубіжної педіатричної літератури свідчить про широке використання шкірних (нашкірних, внутрішньошкірних, скарифікаційних та ін.) проб для алергодіагностики. Слід зазначити, що їх інформативність оцінюється різними дослідниками по-різному: збіг із результатами провокаційних проб становить від 40 до 100%. На думку А.М. Потьомкіної (1990), шкірні проби не завжди вказують на етіологічну роль алергену в захворюванні: негативний результат не виключає алергії, а позитивний може відбивати латентну постклінічну алергію (ремісія захворювання) [10]. На нашу думку, це положення стосується всіх параклінічних методів діагностики алергії, у тому числі інтерпретації вмісту специфічного IgE у конкретного пацієнта. Феномен реверсії алергопроб in vitro до конкретного алергену (їх зміна від негативних до позитивних у одного й того ж пацієнта протягом 2-3 тижнів лікування) виявлено нами практично в усіх обстежених дітей, що свідчить про доцільність динамічного алерготестування протягом лікування з метою підвищення ефективності призначеної елімінаційної терапії.
Крім того, важливими недоліками шкірних тестів є численні протипоказання до їх проведення, інвазивність методики, можливість розвитку сенсибілізації до тест-алергенів. До спотворення результатів призводять індивідуальна підвищена спонтанна дегрануляція опасистих клітин у дітей із ХА, можливість порушення техніки виконання проби, малий уміст реагінів у шкірі (найчастіше це спостерігається у дітей першого року життя внаслідок слабкої фіксації реагінів у шкірі).
Наведені в літературі дані про структуру харчової сенсибілізації у дітей із ХА різного віку також не однорідні, що пов’язано з відсутністю єдиного практичного протоколу алергологічного обстеження дітей із ХА (табл. 1).
Нами було проведено алергологічне обстеження дітей із різними клінічними формами ХА різних вікових груп. Дані, наведені в таблиці 2, свідчать про високу частоту сенсибілізації у дітей із ХА до антигенів продуктів харчування, найбільш уживаних у повсякденному раціоні.
За нашими даними, саме такі продукти, як коров’яче молоко, свинина, яловичина, короп, картопля, вівсяна крупа, борошно пшениці, яблука, є найпоширенішими чинниками виникнення ХА. На нашу думку, загальноприйнятий постулат щодо емпіричного обов’язкового виключення з раціону дитини з проявами ХА продуктів, що містять облігатні алергени, втрачає свою актуальність. Адже, за нашими даними, підвищення рівнів IgE до антигенів свинини та картоплі (алергенів, що традиційно не вважаються облігатними) спостерігалося у 80% обстежених нами дітей із ХА віком до 3 років. Усунення з раціону харчування таких дітей лише продуктів, що, як вважається, містять облігатні алергени, не буде ефективним. Це ілюструє необхідність індивідуального підходу до діагностики ХА в кожної дитини, а також доцільність проведення специфічного алергологічного обстеження.
Слід зазначити, що полівалентна харчова сенсибілізація (до понад 3 антигенів) мала місце практично в усіх обстежених нами дітей зі шкірними проявами ХА. Спектр харчової сенсибілізації у дітей із ХА раннього віку був дещо вужчим, ніж у дітей старших вікових груп, у яких частіше спостерігалося підвищення рівнів специфічного IgE до 1-2 антигенів. Це свідчить про актуальність профілактичних заходів щодо маніфестації та подальшого розвитку ХА в дітей.
Рання діагностика ХА в дітей із подальшим призначенням індивідуальної елімінаційної дієти є ключовим лікувально-профілактичним заходом. Важливим моментом профілактики та лікування ХА в дітей є ведення харчового щоденника, а не узагальнене усунення з раціону харчування продуктів, що містять облігатні алергени.
Висока частота сенсибілізації до найпоширеніших у щоденному раціоні харчування дитини продуктів свідчить про зрив механізмів формування харчової толерантності у дітей із ХА, глибокі порушення місцевого імунітету та цитокінову регуляцію. Таким чином, однобічна гіпоалергенна дієта (тривале призначення обмеженого спектра харчових продуктів) може сприяти формуванню харчової сенсибілізації саме на ці продукти, реагіни проти антигенів яких не виявлялися на момент обстеження дитини.
Лікування
На сьогодні в Україні не затверджено протоколи лікування ХА в дітей. Основним методом лікування дітей із ХА залишається дієтотерапія з обов’язковою елімінацією трофалергенів [5, 10]. Дієтотерапія хворих на ХА є базовим, а інколи і єдиним ефективним методом лікування. Окрім свого основного призначення – забезпечення нутрієнтами та енергією, лікувальне харчування дітей із ХА набуває значних діагностичних можливостей та профілактичної спрямованості. Це дає змогу виявляти, обмежувати або повністю виключати причинні фактори інтолерантності, у тому числі й харчові алергени. Ефективність елімінаційних дієт при ХА контролюється веденням харчового щоденника.
Гіпоалергенні дієти не мають бути одноманітними упродовж тривалого часу через можливий розвиток не лише метаболічних розладів, гіповітамінозів, дистрофії, а й сенсибілізації до тих трофалергенів, результати алерготестування з якими in vivo під контролем харчового щоденника були негативними. Протягом лікування ХА результати алерготестування часто змінюються, що вимагає динамічної корекції елімінаційних заходів. Для правильного призначення гіпоалергенної дієти, а також визначення її тривалості необхідний алергологічний контроль для виявлення динаміки спектра харчової сенсибілізації. Крім того, дієту хворих на ХА слід пристосовувати до метаболічних і тканинних порушень, зумовлених алергічним процесом.
К.С. Ладодо (1999) виділяє три етапи дієтотерапії при ХА. На першому етапі призначається неспецифічна гіпоалергенна дієта з виключенням облігатних алергенів (риба, яйця, горіхи, шоколад, цитрусові, мед тощо), продуктів і страв, що містять харчові добавки, бульйонів, гострих, солоних, смажених, копчених страв тощо; тривалість цього етапу становить 7-10 днів. Більшість дослідників вважає за необхідне виключення продуктів, що містять облігатні алергени, на триваліший час, навіть на роки [5]. На другому етапі для кожної дитини створюється індивідуальний гіпоалергенний раціон, повністю позбавлений виявлених до цього часу причинних алергенів. Як правило, тривалість цього етапу становить 3 міс. А.М. Потьомкіна (1990) вважає, що припинення або зменшення набування ваги дитиною на цьому етапі вимагає термінової корекції раціону з набору продуктів, що добре переносяться, із застосуванням вітамінів, дигестивних ферментів, біопрепаратів [10]. Третім етапом дієтотерапії є поступове введення до раціону продуктів і страв, що раніше вилучалися, на тлі клінічної ремісії захворювання.
Дані літератури й наш клінічний досвід вказують на необхідність дотримання принципу «початкової одноманітності» з метою створення ефективної індивідуалізованої елімінаційної дієти. Суть цього принципу полягає в тому, що протягом перших днів створення елімінаційної дієти пацієнт уживає лише один продукт харчування, а розширення раціону відбувається поступово з уведенням нових продуктів із інтервалом у кілька днів. Дієту хворих на ХА також слід пристосовувати до метаболічних та тканинних порушень, зумовлених алергічним процесом.
Слід зазначити, що більш пізнє введення коригувальних добавок, використання високоадаптованих молочних сумішей, гідролізатів казеїну або сумішей на основі сої у дітей, які перебувають на змішаному або штучному вигодовуванні, та гіпоалергенне харчування матерів дітей, які перебувають на природному та змішаному вигодовуванні, є необхідними умовами лікування клінічних проявів ХА в дітей грудного віку.
На тлі гіпоалергенної дієти дітям із ХА слід протягом тривалого часу (до 3 міс) призначати кромони, імуномодулятори, ферментні препарати підшлункової залози, у тому числі ті, яким притаманний імуномодулюючий ефект. Слід зауважити, що імунотропна терапія ХА в дітей має бути диференційованою й призначатися лише після проведення комплексного імунологічного та алергологічного обстежень.
На тлі тривалої гіпоалергенної дієти можливе застосування полівітамінних препаратів, що містять мікро- й макроелементи.
У разі загострення симптомів ХА доцільне призначення коротким курсом (до 2 тижнів) антигістамінних препаратів І-ІІІ поколінь з урахуванням вікових обмежень щодо їх застосування в дітей. Крім того, у період загострень клінічних проявів ХА посилюють елімінаційні заходи: призначають очисні клізми, ентеросорбенти, проносні засоби.
Необхідною умовою успішної терапії ХА в дітей є лікування супутніх захворювань (органів травлення, вегетативних дисфункцій, порушень біоценозу кишечнику й ротоглотки) та обов’язкова санація вогнищ хронічної інфекції.
Профілактика
Важливими заходами запобігання розвитку ХА в дітей є антенатальна та постнатальна профілактика. Зазначені профілактичні заходи мають проводитися серед матерів, які хворіють на алергічні захворювання або мали їх у родинному анамнезі, серед дітей із груп ризику розвитку ХА (генетична схильність до розвитку атопії – з атопічним діатезом – й алергічних захворювань) та тих, які хворіють на хронічні функціональні та органічні захворювання ШКТ.
Антенатальна профілактика ХА передбачає пропагування здорового способу життя батьків, контроль алергічних реакцій, обмеження медикаментозних, інфекційних, токсичних, стресових та інших несприятливих впливів на матерів під час вагітності. Для матерів із алергічним генотипом важливо дотримуватися гіпоалергенної дієти під час вагітності, усувати інсоляційний вплив та професійні шкідливості.
Постнатальна профілактика ХА полягає у скринінговому визначенні рівня загального IgE або g-інтерферону в пуповинній крові дітей із груп ризику (на сьогодні в Україні практично не застосовується); контролі перших алергічних реакцій у дитини; збільшенні загального терміну грудного вигодовування та дотриманні під час лактації гіпоалергенного харчування матерями дітей із груп ризику виникнення атопічних захворювань; адекватній реабілітації дітей із діатезами; ранньому початку лікування алергічних захворювань. Важливим фактором профілактики ХА в дітей з гострими захворюваннями ШКТ, або які мають загострення хронічних захворювань системи травлення й не мали проявів алергії в анамнезі, є обмеження вживання високоалергенних продуктів та продуктів, що характеризуються гістамінолібераційними ефектами, в період загострення або виникнення зазначених захворювань. Неодмінною складовою профілактично-реабілітаційних заходів у дітей із ХА є курсове призначення пробіотиків.
Література
1. Акопян А.З. Распространенность аллергических заболеваний в г. Киеве, по программе ISAAC // Імунологія та алергологія. – 1999. – № 3. – С. 11.
2. Балаболкин И.И. Пищевая аллергия у детей // Аллергология. – 1999. – № 1. – С. 12-18.
3. Бондар Л.С. Механізми розвитку і патогенетична терапія харчової алергії у дітей: Автореф. дисс. ... д.м.н., 14.01.10. – К., 1996. – 48 с.
4. Боровик Т.Э. Медико-биологические основы диетотерапии при пищевой непереносимости у детей раннего возраста: Автореф. дисс. ... д.м.н., 14.00.09. – М., 1994. – 40 с.
5. Воронцов И.М., Маталыгина О.А. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей. – Л.: Медицина, 1986. – 272 с.
6. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Аковбян В.А. Атопический дерматит (обзор литературы) // РМЖ. – 1998. – № 20. – С. 1328-1335.
7. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Справочное руководство. – М.: Изд-во Мокеева, 1999. – 296 с.
8. Денисов М.Ю., Казначеева Л.Ф., Молокова А.В. Реактивность и функциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с атопическим дерматитом // Аллергология. – 1999. – № 2. – С. 7-9.
9. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. – М.: Медицина, 1991. – 240 с.
10. Потемкина А.М. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей. – Казань: Изд-во Казанского университета, 1990. – 320 с.
11. Проценко Т.В. Атопический дерматит: Руководство для врачей. – Донецк: Мединфо, 1998. – 108 с.
12. Ревякина В.А. Роль этиологически значимых аллергенов в развитии атопического дерматита у детей // Аллергология. – 1998. – № 4. – С. 15-20.
13. Римарчук Г.В., Полякова С.И. Коррекция панкреатической недостаточности у детей // РМЖ. – 2000. – Т. 8, № 4. – С. 179-205.
14. Субботина О.А., Балаболкин И.И., Аруин Л.И., Саламатова С.А. Селективный дефицит IgA у детей с пищевой аллергией // Педиатрия. – 1996. – № 2. – С. 15-19.
15. Суворова К.Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегии терапии // Русский медицинский журнал. – 1998. – № 6. – С. 4-12.
16. Торопова Н.П., Градинаров А.М., Валова Н.А. Показатели внешнесекреторной функции поджелудочной железы и функциональное состояние билиарной системы у детей с нейродермитом // Вестн. дерматологии. – 1980. – № 1. – С. 8-12.
17. Anderson L., Lessof M. Diagnosis and treatment of food allergies // Proc. Nutr. Soc. – 1983. – Vol. 42 (2). – P. 257-262.
18. Bleumnik E. Immunologic aspects of food allergy // Proc. Nutr. Soc. – 1983. – Vol. 42. – P. 219-231.
19. Iikura Y., Iwasaki A., Tsubaki T., Akasawa A., Onda T. et al. Study of liver function in infants with atopic dermatitis using the C-13-methacetin breast test // International Archives of Allergy and Immunology. – 1995. – Vol. 107 (1-3). – P. 189-193.
20. Leung D.Y.M., Bock A. Food allergy // Medical / scientific update. – 1992. – Vol. 10 (7). – P. 1024-1028.
21. Majamaa H., Isolauri E. Evaluation of the gut mucosal barrier: evidence for increased antigen transfer in children with atopic eczema // Journal of Allergy and Clinical Іmmunology. – 1996. – Vol. 97 (4). – P. 985-990.
22. Sixbey J.M., Helm J.P., Bannon R.M., Burks G.A. Wheat alpha-amylase inhibitor: a second route of allergic sensitization // Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 1997. – Vol. 99 (2). – P. 239-244.