Гиперактивный мочевой пузырь у детей: за малознакомым термином скрывается крайне распространенная патология

Термин «гиперактивный мочевой пузырь» (ГМП) был рекомендован Международным обществом по проблемам неудержания мочи (International Continence Society – ICS) для широкого применения в клинической практике совсем недавно – в 2002 году. С одной стороны, это чрезвычайно распространенное состояние у детей (в возрастной группе от 4 до 7 лет у каждого пятого ребенка наблюдается характерная дисфункция мочевого пузыря), а с другой – недостаточно изученное и малознакомое широкому кругу отечественных врачей понятие. До настоящего времени многим детям с различными нарушениями акта мочеиспускания врачи ошибочно ставят диагноз моносимптомного энуреза, который, по данным ряда авторов, встречается лишь в небольшом проценте случаев. Следует знать, что ключевым симптомом ГМП является ургентность, определяемая ICS как внезапное императивное желание опорожнить мочевой пузырь, которое трудно или невозможно отложить. В то время как недержание или неудержание мочи являются возможными, но не обязательными симптомами. Синдром ГМП согласно рекомендациям ICS применим при отсутствии подтвержденной инфекции или какой-либо другой органической патологии.

Вопросам диагностики и лечения синдрома ГМП был посвящен один из докладов в рамках симпозиума «Достижения и проблемы в урологии детского возраста» на XII конгрессе педиатров России, на котором побывали наши журналисты. Доклад «Применение физических факторов в лечении ГМП», подготовленный под руководством главного детского уролога-андролога Департамента здравоохранения г. Москвы, доктора медицинских наук, профессора кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета Л.Б. Меновщиковой, представила кандидат медицинских наук З.З. Соттаева. 
– Окончательное формирование акта мочеиспускания в норме завершается к 4-5 годам. В этом возрасте ребенок мочится по позыву, объем мочевого пузыря соответствует возрастному эффективному объему, нет неудержания и недержания мочи, акт мочеиспускания становится полностью управляемым – малыш может опорожнить мочевой пузырь даже при отсутствии позыва. 
К сожалению, оценка акта мочеиспускания при осмотре ребенка редко проводится врачами. Исключение составляют лишь дети с неудержанием и недержанием мочи. А эти жалобы составляют лишь треть от всех случаев расстройств мочеиспускания в детском возрасте. Значительно чаще отмечаются такие явления, как учащенные мочеиспускания (у 85% маленьких пациентов) и ургентные позывы (около 50%). 
В связи с тем, что в процесс диагностики нарушений мочеиспускания вовлечены не только узкопрофильные специалисты, но и врачи общей практики, в клиническую практику был введен термин «гиперактивный мочевой пузырь». 
ГМП – это специфический синдром, характеризующийся дисфункцией мочевого пузыря, клинически проявляющийся поллакиурией (более 8 микций в сутки), ургентными позывами, ургентным недержанием мочи и энурезом. Обязательным компонентом синдрома являются лишь ургентные позывы к мочеиспусканию. Выделяют понятия «сухого» (императивное недержание мочи отсутствует) и «мокрого» ГМП. Поэтому еще раз хотелось бы подчеркнуть, что понятие ГМП не является синонимом недержания мочи или энуреза. 
По нашим наблюдениям, наиболее часто ГМП встречается в возрасте 4-7 лет, преимущественно у мальчиков. Полный синдром, включающий поллакиурию, ургентные позывы, ургентное недержание мочи и энурез, наблюдается относительно редко – не более чем у 6-7% больных. Более чем у половины детей ГМП протекает в легкой форме. 
Социальная значимость проблемы ГМП определяется резким снижением качества жизни ребенка, а также членов его семьи. Практически все дети с расстройствами мочеиспускания в той или иной степени социально дезадаптированы, у них снижен уровень самооценки, часто возникают конфликтные ситуации в детском коллективе и семье. Все это отрицательно сказывается на развитии ребенка и в конце концов приводит к серьезным психологическим проблемам. У детей с ГМП высока вероятность развития рецидивирующей инфекции мочевых путей, а повышенное давление в мочевом пузыре нередко приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии. 
Что касается диагностики, то основным методом выявления ГМП является регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий. На протяжении трех дней ребенок без напоминаний, по собственному желанию мочится в горшок. Родители записывают число мочеиспусканий и объем каждой порции мочи. Необходимо вести дневник и фиксировать не только микции, но и условия, в которых ребенок находится. Все эти действия производятся максимально незаметно, чтобы не привлекать внимание ребенка к тому, что ведется контроль. Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий – это метод неинструментального определения способности мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи. Он помогает получить ряд важных для дифференциальной диагностики данных. Результаты этого теста оцениваются с помощью таблиц оценки императивного мочеиспускания, предложенных Е.Л. Вишневским в 1997 году. Легкая степень тяжести ГМП соответствует 2-10 баллам, средняя – 11-20, тяжелая – более 21 балла (табл. 1). 
Также в план обследования ребенка с подозрением на ГМП мы включаем:
• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;
• урофлоуметрию;
• цистометрию;
• кардиоинтервалографию;
• рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• экскреторную урографию;
• микционную цистографию. 
Успешное лечение ГМП способствует не только устранению симптомов императивного мочеиспускания и улучшению качества жизни пациентов, но и купированию пузырно-мочеточникового рефлюкса, прекращению рецидивирования инфекции мочевых путей. 
Что касается медикаментозной терапии, то она по-прежнему остается наиболее распространенным и эффективным методом лечения дисфункции мочевого пузыря. В патогенезе ГМП ведущую роль играет гиперчувствительность детрузора к парасимпатическому медиатору ацетилхолину, что объясняет эффективность М-холинолитиков при этом заболевании. 
Золотым стандартом фармакотерапии ГМП в детском возрасте является оксибутинин. Особое положение этого препарата обусловлено тем, что он единственный из антихолинергических средств разрешен к применению у детей начиная с 5-летнего возраста.
Важное место в схеме лечения ГМП у детей занимают физические факторы. Популярность физиотерапевтических методов (табл. 2) объясняется влиянием на целый ряд звеньев патогенеза, отсутствием побочных эффектов и возможностью применения у детей раннего возраста. 

Подготовила Наталья Мищенко