27 березня, 2015
Noli nocere при лечении атопического дерматита у детей
Noli nocere (не навреди) – основной закон медицины. Эта заповедь приобретает особую актуальность при лечении хронических заболеваний, когда больной вынужден в течение длительного времени применять лекарственные препараты. В статье выделены и проанализированы наиболее частые побочные эффекты терапии атопического дерматита (АД) у детей в Украине с целью информирования практических врачей и повышения безопасности терапии.
Историческая справка
Примечательно, что в хронологическом аспекте термин «лекарственная болезнь» возник раньше самого понятия «аллергия». Его ввел в 1901 г. Е.А. Аркин, когда после втирания серно-ртутной мази у больного развилось тяжелое отравление с симптомами анорексии, астении, диспепсии и лихорадки. Термин «аллергия» ввел К. Пирке в 1906 г., а «атопия» предложен Coca и Cooke в 1923 году. Понятие «побочное действие лекарственных средств» сформировалось в первой половине ХХ в. после внедрения в практику производных бензола, пирозольных и сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, с накоплением опыта осложнений их применения. Международная программа мониторинга за лекарствами начала функционировать по инициативе ВОЗ с 1968 года. Первоначально это был пробный проект в десяти странах, имеющих национальные системы отчетности о побочных реакциях на лекарства, но по мере создания национальных центров фармнадзора в других странах мира эта сеть значительно расширилась. В настоящее время в этой программе участвует более 100 стран, в том числе и Украина. В Украине в 1995 г. был создан Центр побочного действия лекарственных средств, который Приказом МЗ Украины № 292 «Об усовершенствовании организации подачи информации о побочной реакции лекарственных средств» от 16.07.2001 г. был реорганизован в отдел фармакологического надзора ГП «Государственный фармакологический центр» МЗ Украины. Накопленная информация позволяет сделать доказательные выводы о безопасности препаратов и различных схем терапии АД.
Проблема детской фармакотерапии
Доказано, что сегодня в США врачебные ошибки «убивают» 7 тыс. пациентов (детей и взрослых) в год. Но если у взрослых людей значительная часть побочных эффектов на лекарства происходит в результате нерационального их применения или ошибок людей и эти неблагоприятные реакции, следовательно, можно предотвратить, то у детей существуют объективные факторы, увеличивающие риск осложнений при лечении. Проблема безопасности терапии в педиатрии настолько актуальна и глобальна, что ВОЗ разработала специальную программу «Укрепление безопасности лекарственных средств для детей», которая была опубликована 21 сентября 2007 г.
В программе подчеркивается, что фармакокинетика лекарственных веществ в детском организме существенно отличается от таковой у взрослых. Причины не только в известных нам со студенческой скамьи возрастных анатомо-физиологических особенностях детского организма: различные пропорции воды, жира и белков в разные возрастные периоды (влияние на распределение и концентрацию препарата); функциональные особенности печени и почек (влияние на биотрансформацию и экскрецию), желудочно-кишечного тракта (влияние на абсорбцию), но и в возрастных отличиях экспрессии рецепторов для простагландинов, катехоламинов (включая допамин, серотонин), ангиотензина II, оказывающих значительное влияние на функции кардиоваскулярной, нервной и почечной систем. Яркий клинический пример фармакокинетических возрастных отличий – более сильный (в 2 раза!) супрессивный эффект циклоспорина у грудных детей в сравнении со старшими детьми. Возрастные отличия носят не только количественный, но и качественный характер. Еще в ХІХ в. Abraham Jacobi (1830-1919) утверждал, что ребенок – это особый организм, а не «миниатюрный мужчина или женщина». Простой пример – разные пути метаболизма парацетамола у детей раннего возраста (конъюгация с сульфатами) в сравнении с подростками (конъюгация с глюкуроновой кислотой). В программе ВОЗ указано, что в настоящее время для многих препаратов отсутствуют надежные клинические данные об особенностях метаболизма веществ в детском организме, что объективно увеличивает риск побочных эффектов.
Надлежащий размер и форма лекарств для детей также имеют большое значение. У маленьких детей возможна асфиксия при попытке проглотить крупные таблетки. В начале 2007 г. четверо детей в возрасте до 36 месяцев умерли от удушья при проглатывании таблеток албендазола (антигельминтного препарата) во время проведения кампании по борьбе с гельминтами в Эфиопии. Отсутствие надлежащих педиатрических лекарственных форм вынуждает работников здравоохранения прибегать к использованию измельченных, растворяемых таблеток или содержащегося в капсулах порошка, что делает невозможным точное определение дозы. С другой стороны, требуется пересчет дозы в зависимости от возраста, массы, площади поверхности тела. Подобные расчеты и манипуляции увеличивают потенциальный вред и частоту ошибок при лечении детей в три раза по сравнению со взрослыми пациентами.
Лечение АД
Лечебное питание
Для ребенка раннего возраста одним из основных компонентов терапии АД является лечебное питание. Опыт работы Харьковского областного детского аллергоцентра, а также наличие на рынке большого количества соевых смесей разных производителей дает веские основания утверждать об их широком применении, что является недопустимым с позиций доказательной терапии. Эти смеси фактически не являются гипоаллергенными: в последние годы отмечено возрастание частоты аллергии к сое (S-белок) – она достигает 20% у детей грудного и 25% у детей старшего возраста. В научных исследованиях выявлены многочисленные побочные реакции, вызываемые соей. Дело в том, что соя содержит изофлавоны (генистеин и дайдзеин) – вещества, схожие с эстрогенами млекопитающих. Эти изофлавоны – «оральные контрацептивы» – своего рода защитный механизм, выработанный в процессе эволюции, контролирующий рождаемость того вида, который питается соей. Концентрация изофлавонов в сое настолько значительна, что два стакана соевого молока в день приводят к изменению менструального цикла женщины. Доказано, что применение сои в детском питании приводит к раннему половому созреванию девочек и к нарушению физического развития мальчиков. Также было показано, что детское питание на основе сои приводит к развитию зоба и гипотиреоидизма у младенцев. Данный факт объясняется подавлением изофлавонами сои тиреоидной пероксидазо-каталазной реакции, ответственной за синтез тиреоидного гормона. Аналогичные результаты получены при изучении влияния соевых продуктов на тиреоидные гормоны взрослых – прием 30 г (две столовые ложки) соевых продуктов в день только в течение месяца уже приводит к значительному повышению тироид-стимулирующего гормона и развитию зоба у здоровых людей. Интересные данные о влиянии сои на центральную нервную систему получены учеными в Японии – там, где соя традиционно используется в питании. Так, в исследованиях L.R. White и соавт. (1996), проводимых с участием 3734 пожилых мужчин, было показано, что те из них, кто половину своей жизни употребляли в пищу тофу (сыр из соевого молока), имели в 2,4 раза больший риск в дальнейшем получить болезнь Альцгеймера. Также было показано, что прием сои сказывается на потере веса мозга (обследовано 864 мужчины).
Кислота, содержащаяся во внешней оболочке семян сои, блокирует усвоение таких важнейших минеральных веществ в пищеварительном тракте, как кальций, магний, железо и особенно цинк. Отрицательный баланс цинка в организме ребенка приводит к задержке роста, ухудшению памяти, апатии, умственным нарушениям.
Учитывая накопленные данные о влиянии сои на организм, Европейское общество детских аллергологов и иммунологов (ESPACI), Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), Американская академия педиатрии, украинские специалисты не рекомендуют использовать соевые продукты в лечебном питании. Для детей грудного возраста доказана эффективность и безопасность смесей с высокой степенью гидролиза белка. В старшем возрасте рекомендована диета с элиминацией конкретных (как правило, небольшого числа) пищевых триггеров, выявленных при аллергологическом обследовании.
Антигистаминные препараты
Одним из компонентов лечения АД являются антигистаминные препараты (АГП), что обосновано важнейшей ролью гистамина в патогенезе аллергических реакций. Первые АГП, применяемые у человека – фенбензамин и пириламина малеат – были синтезированы в 1942 году. С этого времени создано большое количество АГП разных химических классов, которые классифицируются в зависимости от наличия седативного эффекта на два поколения – седативные и неседативные. В отечественной литературе выделяют еще третью генерацию АГП – метаболиты препаратов 2-го поколения.
АГП 1-го поколения. К ним относятся: этаноламины – дифенгидрамин, клемастин; фенотиазины – прометазин; этилендиамины – хлоропирамин; алкиламины; пиперазины; пиперидины; хифенадины. Все эти препараты применяются в относительно высоких терапевтических дозах, характеризуются кратковременностью действия, что обусловливает необходимость многократного приема в сутки. АГП 1-го поколения оказывают действие за счет накопления в крови активных метаболитов, образующихся в печени под действием изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450. В человеческой популяции описана значительная вариабельность экспрессии данного фермента, что обусловливает высокие индивидуальные различия в чувствительности индивидуумов к одному и тому же лекарственному препарату. Кроме того, ряд препаратов (макролиды, кетоконазол, итраконазол) и химических веществ (нарингенин – в соке грейпфрута) тормозят оксигеназную активность системы цитохрома Р450, что также может изменять метаболизм АГП с увеличением их концентрации в крови и развитием побочных эффектов.
АГП 1-го поколения не являются высокоселективными в отношении Н1-рецепторов – они блокируют также и другие, в частности холинергические мускариновые рецепторы, что клинически проявляется сухостью слизистых рта, носоглотки, а у некоторых чувствительных лиц может возникать расстройство мочеиспускания и ухудшение зрения.
Наиболее значимым побочным эффектом является седативный, связанный с прохождением препаратов через гематоэнцефалический барьер. Другими проявлениями центрального действия препаратов данной группы могут быть нарушение координации, головокружение, снижение концентрации внимания, вялость. Отдельные Н1-антагонисты обладают хинидиноподобным эффектом на сердечную мышцу – стабилизируя мембраны, удлиняют рефрактерную фазу, что клинически проявляется желудочковой тахикардией («веретенообразная» желудочковая тахикардия, синдром «пируэта»). Побочными эффектами препаратов 1-го поколения являются тахифилаксия (снижение клинической эффективности при длительном применении), стимуляция аппетита, прибавка в весе, дисфункция желудочно-кишечного тракта.
Вместе с тем, несмотря на ряд побочных эффектов, АГП 1-го поколения остаются и останутся в ближайшем будущем в арсенале врачей. Это связано с наличием инъекционных форм, которые абсолютно необходимы при лечении острых и неотложных состояний; с относительно низкой стоимостью и доступностью для большинства населения и особенностями побочных эффектов, которые в определенных ситуациях могут оказаться желательными (например, седативный и антисеротониновый эффекты для уменьшения зуда и нормализации сна, холинолитический эффект при сочетании АД с аллергическим ринитом).
АГП 2-го поколения. Совершенствование препаратов привело к созданию АГП 2-го поколения, первый представитель которых – терфенадин – синтезирован в 1977 году. В последующие годы были созданы другие соединения – пиперазиновые (цетиризин), имидазоловые (астемизол), азатидиновые (лоратадин), трипролидиновые (акривастин), оксипиперидиновые (эбастин). АГП 2-го поколения имеют выраженные преимущества, что обусловливает их большую безопасность: высокую специфичность и сродство к Н1-рецепторам, непроходимость через гематоэнцефалический барьер, отсутствие седативного эффекта, тахифилаксии и связи абсорбции с приемом пищи, быстрое начало действия и достаточная продолжительность эффекта (до 24 часов). По силе противогистаминной активности АГП 2-го поколения следуют в такой последовательности: цетиризин, эбастин, терфенадин, фексофенадин, астемизол и лоратадин. Противогистаминную активность оценивали по способности принимаемого внутрь препарата тормозить волдырно-гиперемическую реакцию, вызванную на коже человека путем введения гистамина внутрикожно или методом прик-теста.
Однако широкое использование АГП 2-го поколения вновь остро поставило вопрос безопасности терапии – возникла проблема кардиотоксического действия препаратов. К началу 90-х годов в мире было зафиксировано 250 случаев возникновения синдрома «пируэта» у лиц, получавших терфенадин. Подобные ситуации были описаны и при применении астемизола. Эти препараты блокируют выходящий из клетки калиевый поток, удлиняют потенциал действия и, соответственно, интервал QT и задерживают реполяризацию. В такой ситуации, когда существенно задерживается реполяризация, могут развиться последующие деполяризации еще до завершения потенциала действия. Эти нарушения лежат в основе синдрома «пируэта». Учитывая побочные эффекты терфенадина, по требованию FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США) в начале 1998 г. в большинстве стран Европы и Америке он был изъят с рынка. Исследования показали, что подобные побочные эффекты могут возникнуть при применении других антигистаминных препаратов 2-го поколения при передозировке препарата (причем, при дозе всего в 4 раза превосходящей терапевтическую); при поражении печени или при избирательной блокаде ферментов системы цитохрома Р450. В то же время фармакологически активные метаболиты АГП 2-го поколения не обладают кардиотоксическим действием. Это позволило создать препараты на основе активных метаболитов, которые относятся в отечественной литературе к третьей генерации. В Украине зарегистрировано два препарата 3-го поколения – производные терфенадина (фексофенадин) – Телфаст; лоратадина (дезлоратадин) – Эриус. Созданы также препараты на основе метаболитов астемизола (норастемизол) – Сепракор и цетиризина (левоцетиризин). Препараты данной группы на сегодня признаны наиболее безопасными.
Местно действующие АГП. На рынке Украины сегодня представлены и местные антигистаминные средства. Среди них наиболее известны Фенистилгель (диметиндена малеат) и Псило-бальзам (дифенгидрамина гидрохлорид). Также АГП 1-го поколения часто входят в состав средств традиционной наружной терапии. Наш опыт свидетельствует об их широком применении в лечении АД. Важно понимать, что топические АГП не имеют противовоспалительного или другого патогенетического эффекта, для них характерны только симптоматические противозудные и местноанестезирующие свойства. К этим средствам быстро развивается сенсибилизация кожи, поэтому их длительное применение недопустимо – они могут спровоцировать обострение АД. Данные рекомендации отражены и в инструкциях к препаратам.
Эффективность АГП в лечении АД у детей. Помимо безопасности важен вопрос целесообразности приема АГП в лечении и профилактике АД. Большинство исследований доказывают эффективность и безопасность коротких курсов АГП при лечении обострений АД. В отношении длительных курсов терапии наиболее полная и достоверная информация, соответствующая I уровню доказательной медицины, представлена только для препарата цетиризин. В мультицентровом проспективном двойном слепом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании ETAC (Early Treatment of the Atopic Child) изучалось влияние длительного применения цетиризина у детей, страдающих АД, на возникновение бронхиальной астмы. Дети в возрасте 12-24 мес (n=795) получали цетиризин в течение 18 мес. Исследованием доказана высокая безопасность цетиризина – одинаковая частота побочных эффектов (9,3 и 13,6%), госпитализаций (9 и 11,8%) в основной и контрольной группах соответственно; не выявлено различий групп в неврологическом статусе, поведенческих реакциях, нервно-психическом развитии, показателях ЭКГ и лабораторных тестах. При оценке эффективности длительной терапии цетиризином показана одинаковая частота возникновения БА (38%), практически равная динамика тяжести атопического дерматита (снижение SCORAD на 39 и 37% от начального уровня при применении цетиризина и в группе плацебо соответственно), отсутствие разницы в применении топических средств (стероидов, нестероидых противовоспалительных средств, антибиотиков, антисептиков, смягчающих средств) и системных антибиотиков. В основной группе статистически достоверные улучшения зарегистрированы только применительно к частоте и длительности применения других антигистаминных препаратов, возникновению крапивницы; в группе детей с тяжелым течением АД (SCORAD более 25) зафиксировано достоверно меньшее применение сильных топических стероидов. Таким образом, сегодня нет достоверных доказательств положительного влияния длительного приема АГП на прогноз АД.
Национальный центр здоровья матери и ребенка Англии в декабре 2007 г. опубликовал руководство по лечению АД у детей от рождения до 12 лет – один из последних программных документов, основанный на анализе результатов научных исследований последних лет. В данном руководстве рекомендовано применение седативных АГП короткими курсами (7-14 дней) в периоде обострения. Неседативные АГП разрешены к применению в течение месяца при наличии у больного показаний (не профилактически!). Лечение может быть продолжено до 3 месяцев при наличии клинического эффекта. Рекомендуется избегать длительных курсов АГП.
Топические кортикостероиды
С 1952 года, когда M. Sulzberger и V. Witten впервые доложили об успешном применении гидрокортизона в наружной терапии дерматита, стандартом терапии АД стали топические кортикостероиды (ТКС). По активности ТКС делятся на четыре класса: слабые, средние, сильные и очень сильные (Европейская классификация, табл.) или на семь классов (Американская классификация).
ТКС эффективны во всех фазах болезни (острой, подострой, хронической), но применение их показано только при неэффективности других (менее токсичных, безопасных) средств.
Применять ТКС следует только в период обострения и только на пораженные участки кожи, где имеется активный воспалительный процесс (включая поврежденную кожу) или было воспаление в течение последних 48 часов.
В Украине ТКС не используют для профилактики. Несколько иной подход рекомендован в Английской программе. Детям с тяжелым течением АД, с рецидивами более 2-3 раз в месяц (в Англии 2-6% таких пациентов) рекомендовано применять ТКС два последовательных дня в неделю как профилактику обострений до тех пор, пока не будет достигнут контроль АД. Оценка эффективности и пересмотр стратегии лечения должны проводиться каждые 3-6 мес. Такая схема применения ТКС получила название «терапия выходного дня».
Выделяют местные и системные побочные эффекты ТКС. К местным относятся: периоральный дерматит, фолликулит, гипертрихоз, розацеаподобный дерматит, акнеформная сыпь, стрии, атрофия эпидермиса и дермы, замедленное заживление ран, телеангиэктазии, гипопигментация, присоединение или усиление существующей вирусной, бактериальной и грибковой инфекции, реактивный дерматит, обусловленный «синдромом отмены», аллергические реакции к какому-либо компоненту препарата. Например, даже при кратковременном (16 дней) применении клобетазола пропионата толщина кожи уменьшается на 15%. К системным побочным реакциям относят: угнетение функции коры надпочечных желез, синдром Кушинга, задержку роста, остеопороз, артериальную гипертензию, развитие катаракты и глаукомы при применении на коже вокруг глаз. У детей вероятность системных побочных эффектов ТКС значительно повышена в сравнении со взрослыми, и риск развития осложнений тем выше, чем меньше возраст ребенка. Многими клиническими исследованиями доказано наличие системной абсорбции у ТКС – от 4 до 14% дозы гидрокортизона, нанесенного на кожу, попадает в системный кровоток у взрослых, а в грудном возрасте у 5 из 13 детей доказано наличие системных побочных эффектов при наружном применении гидрокортизона. Приведены данные только по гидрокортизону, так как это самый слабый и безопасный ТКС – он медленно проникает через эпидермис и слабо связывается с рецепторами клеток. Модификация молекулы кортикостероида путем галогенизации или эстерификации приводит к повышению клинической эффективности гормонов, но параллельно усиливаются и побочные эффекты. Поэтому все то, что справедливо для гидрокортизона, относится к ТКС средней/высокой степени активности еще в большей степени.
В обзоре Hengge UR и соавт. (2006) обобщены данные постмаркетинговых наблюдений ТКС за 1987-1997 годы. Всего было зарегистрировано 202 побочных эффекта ТКС среди детей (средний возраст 7,7 лет). По частоте наиболее часто отмечены: местное раздражение (33%), депигментация (15%), стрии или атрофия кожи (15%), синдром Кушинга (3%), задержка роста, гипергликемия, рубцы и стафилококковая инфекция (по 2,5%), гипертрихоз в генитальной области, гирсутизм и розацеа (по 2%), акне, глаукома и гиперчувствительность (по 1,5%), супрессия надпочечников, кровоточивость, грибковая инфекция, гинекомастия, периоральный дерматит, изменение настроения и психического статуса (по 1%).
В другом ретроспективном исследовании (666 детей, длительность применения ТКС минимум 6 мес) было показано, что частота всех побочных эффектов (за исключением грибковой инфекции) увеличивается у детей с возрастом и зависит от длительности и количества использованного препарата. Уже в грудном возрасте регистрируются гипертрихоз (0,5%), атрофия кожи в локтевых (1,5%) и коленных (1,9%) сгибах, бактериальная инфекция (1,4%), грибковая инфекция (1,9%).
Наличие многочисленных побочных эффектов ТКС ведет к стероидофобии, отказу от применения стероидов, задержке начала терапии. В Англии 70-80% пациентов обеспокоены побочными эффектами ТКС и 25% не выполняют назначений врача из-за опасения возникновения побочных эффектов. Крупнейшее международное исследование жизни детей с АД – ISOLATE (The International Study of Life with Atopic Eczema), – в котором приняли участие 2002 респондента, показало, что 49% больных не удовлетворены лечением ТКС и из-за боязни осложнений начинали лечение обострения дерматита с опозданием на 7 дней. Несоблюдение рекомендаций врача, запоздалое начало терапии также ухудшают прогноз АД. Повысить безопасность и эффективность терапии АД поможет соблюдение основных правил применения ТКС.
Тактика использования ТКС должна базироваться на следующих принципах:
• осуществлять дифференцированный подход к назначению разных лекарственных форм ТКС (мазь – крем – лосьон – раствор);
• не назначать фторированные, сильные и очень сильные ТКС младенцам и детям первых лет жизни. Сильные ТКС могут быть использованы у ребенка грудного возраста только после консультации дерматолога;
• нежелательно применять на участках мошонки, физиологических впадин, в местах опрелостей;
• не использовать на лице и шее. При наличии воспаления в этих областях рекомендовано применение ингибиторов кальциневрина (пимекролимуса), возможно применение слабых ТКС или, как исключение для тяжелых обострений, на 3-5 дней – средней силы ТКС.
• не использовать ТКС под окклюзионные повязки.
При выборе ТКС разной активности существует три основных алгоритма.
• Применять препараты со слабой и умеренной активностью с переходом на сильные только при неэффективности предыдущих – принято в Украине.
• Начинать терапию с сильных ГКС (3-5 суток), продолжать более слабыми (до 2 недель) – рекомендовано в Европе, США, России.
• Золотая середина предложена в Английской программе – рекомендовано применение слабых, средней силы и сильных ТКС на участки с поражениями легкой, средней и тяжелой степени соответственно. Таким образом, на разных участках тела больного в зависимости от выраженности воспаления применяются ТКС разной активности.
Максимальная длительность использования – 2 недели. При неэффективности ТКС в течение 14 дней должна быть исключена инфекция. Максимальная разрешенная поверхность для аппликации ГКС – 20% поверхности тела.
Желательно чередовать ТКС разных химических групп, но одной активности для предотвращения тахифилаксии, которая особенно часто развивается на пораженной дерматитом коже.
Курсы ТКС должны быть короткими, интермиттирующими, а не длительными, непрерывными. Необходимо применять современные технологии аппликаций ГКС, позволяющие снизить риск осложнений:
• тандем-терапию – нанесение один раз в сутки стероидного препарата, второй раз – индифферентной мази;
• ступенчатое лечение – нанесение препарата по очереди на разные участки;
• штриховой метод – используется при обширных участках поражения.
• использовать «спаринг-эффект» – повышение клинической эффективности и возможность снижения дозы ТКС при применении совместно со смягчающими средствами.
Например, в исследовании R. Grimalt и соавт. (2007) применение смягчающих средств у грудных детей (n=162) в течение 6 недель позволило уменьшить количество применяемых сильных ТКС в среднем на 6,14 г в сравнении с контролем.
Часто в отечественной и российской литературе рекомендуется разводить ТКС индифферентной мазью в различных соотношениях в зависимости от возраста. Но большинство зарубежных руководств не рекомендуют разводить ТКС, так как это может изменить их фармакодинамику и свойства. Более того, необходим определенный временной интервал между использованием препарата и смягчающего средства.
Абсолютными противопоказаниями к назначению ТКС являются вирусные заболевания кожи (герпес, ветряная оспа), туберкулезный или сифилитический процессы на участках нанесения препарата, бактериальные и грибковые поражения кожи, повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Наличие кортикостероида в препарате и активность ТКС должны быть обязательно указаны не только на упаковке, но и на самом контейнере (флаконе, тубе) лекарства. В Украине, к сожалению, отсутствует должный контроль фармпрепаратов, что еще более повышает риск побочных эффектов. Например, на фармрынке Украины разрешен и позиционируется как «негормональный» препарат Skin-Cap (крем, спрей, шампунь), несмотря на тот факт, что еще 1997 г. FDA сделала заявление о содержании сильного глюкокортикоида (clobetasol propionate) в препарате Skin-Cap, и опровержения от фирмы-производителя не последовало.
При тяжелом, упорном течении атопического дерматита рекомендованы системные иммуносупрессанты – цитостатики (циклоспорин) и пероральные стероиды, прием которых сопряжен с еще более высоким риском для больного. Но данные препараты – терапия «резерва» – применяются только в стационаре под наблюдением опытных аллерголога, дерматолога, поэтому их побочные эффекты в данном обзоре не рассматриваются.
Таким образом, не существует абсолютно безопасных лекарств для лечения АД, но представленные с позиций доказательной медицины данные о побочных эффектах терапии помогут сделать врачу правильный выбор и свести риск лечения больного к минимальному.
Список литературы находится в редакции.