27 березня, 2015
VIII Зимняя школа врачей-интернистов: не наукой единой…
VIII Зимняя школа, организованная Ассоциацией врачей-интернистов Украины и представительством компании «Рихтер Гедеон Нрт.» в Украине, прошла традиционно в Карпатах, в селе Тисовец Львовской области. В Школе приняли участие более чем 150 врачей-интернистов: терапевтов, кардиологов, ревматологов, невропатологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, нефрологов, врачей неотложной медицины. Как всегда, вниманию участников были представлены доклады отечественных ученых в самых разных областях внутренней медицины.
Среди докладчиков, многие из которых являются постоянными спикерами Школы, – специалисты известнейших научно-исследовательских и образовательных учреждений Украины: академик АМН Украины Г.В. Дзяк, член-корреспондент АМН Украины В.З. Нетяженко, профессора В.И. Медведь, В.В. Поворознюк, Н.Н. Середюк, Л.В. Глушко, С.М. Ткач, И.Н. Скрыпник, А.С. Чабан, А.С. Стычинский, В.А. Олийник, Л.С. Осипова, И.А. Дудар, И.А. Крячок, И.Г. Березняков, И.Ю. Головач, Т.Н. Христич, доктор медицинских наук М.Л. Горенштейн, доцент Н.К. Мурашко.
Традиционно обучение сочеталось с занятиями спортом, что создавало особенную дружескую атмосферу, отличающую Зимнюю школу от любых других научных мероприятий.
О том, что Школа имеет свой стиль, тщательно создаваемый президентом Ассоциации врачей-интернистов Василием Захаровичем Нетяженко и представителями компании «Рихтер Гедеон Нрт.», говорили многие ее постоянные участники.
Действительно, не на каждом научном форуме предоставляется возможность общения с корифеями отечественной медицины. А главное – не каждое подобное мероприятие отличается незаангажированностью. Ведь именно благодаря соблюдению этических принципов в продвижении препаратов фармацевтической компанией и принципиальной позиции профессора В.З. Нетяженко Зимняя школа выполняет главную свою задачу: донести до практических врачей то новое, что появилось во всех направлениях современной мировой и отечественной медицины за последний год.
Сегодня мы публикуем краткий обзор докладов из области кардиологии, в следующих номерах газеты у читателей будет возможность ознакомиться с докладами из других разделов внутренней медицины.
Доклад академика АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Георгия Викторовича Дзяка
(Днепропетровская государственная медицинская академия) «Комбинированная терапия АГ» в конечном итоге стал ответом на вопрос: «Почему именно комбинированная терапия считается сегодня терапией первой линии в лечении АГ?».
Как было продемонстрировано в докладе, ответ следует искать в основных патогенетических механизмах АГ, мозаичная модель которых (теория Пейджа) наглядно демонстрирует сложность подбора единственного, даже самого современного препарата, корригирующего нарушения во всех этих механизмах. Варианты патогенеза АГ обусловливают развитие различных механизмов этого заболевания у пациентов разных возрастных групп. От того, насколько этот факт учитывается врачом при назначении лечения, зависит успех терапии.
Одно из новшеств, которое существенно отличает современные стандарты антигипертензивной терапии, – целевое, или требуемое, артериальное давление (АД), при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Внимание аудитории было обращено на значения целевого АД при различных состояниях. Так, при сочетании артериальная гипертензия (АГ) + сахарный диабет с протеинурией и АГ + хроническая почечная недостаточность значение целевого АД – 125/75 мм рт. ст.
Достижение целевого АД является одной из задач антигипертензивной терапии, решению которой способствует комбинированное применение препаратов.
В докладе четко прозвучало правило, которое следует донести до всех врачей: при превышении целевых уровней АД на 20/10 мм рт. ст. и более в качестве стартовой терапии необходимо рассматривать комбинацию двух препаратов – представителей различных фармакологических классов.
В ходе рассмотрения вариантов комбинированной терапии оценивались достоинства и недостатки различных групп препаратов. Особое внимание было обращено на диабетогенное действие ряда диуретиков и
β-блокаторов и необходимость осторожного назначения комбинаций, содержащих тиазидный диуретик, у больных с АГ, имеющих в анамнезе сахарный диабет или метаболический синдром.
По достоинству оценены антагонисты кальция, среди которых особого внимания заслуживает амлодипин (Нормодипин) с длительностью действия 35-50 часов, не вызывающий осложнений в виде рефлекторной тахикардии и снижающий частоту эпизодов ишемической депрессии сегмента ST.
Не осталось без внимания такое осложнение при применении антагонистов кальция, как периферические отеки. Безусловно, в этой связи упомянут препарат Экватор – одна из наиболее рациональных комбинаций – ингибитор АПФ + антагонист кальция (лизиноприл + амлодипин), обеспечивающая достижение целевого уровня АД у большинства пациентов и снижение частоты развития отеков.
В докладе еще раз были озвучены преимущества фиксированных антигипертензивных комбинаций, включая удобный режим приема, упрощение рецептурной прописи, высокую приверженность пациентов к лечению, уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме и снижение стоимости лечения.
Заявления, сделанные с трибуны 17-го конгресса Европейского общества гипертензии (ESH), звучали в этот день и для слушателей Школы: «Время монотерапии АГ закончилось, по крайней мере, для пациентов из группы высокого риска. В XXI веке комбинации соперничают между собой».
Доктор медицинских наук, профессор Владимир Исаакович Медведь (Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины) посвятил свой доклад рекомендациям Европейского общества гипертензии и Европейского кардиологического общества (ESC) 2007 г. по лечению артериальной гипертензии у беременных. Тема – более чем актуальная и важная, если учесть, что, по данным ВОЗ, гипертензивные расстройства становятся ежегодно причиной смерти порядка 50 тыс. беременных и рожениц. Перинатальная заболеваемость и смертность у женщин, имеющих в анамнезе АГ, в два раза выше, чем у женщин, не страдающих данной патологией.
Изменения в рекомендациях 2007 г. коснулись в основном классификации АГ, мер по предотвращению развития преэклампсии и тактики лечения АГ.
В начале выступления профессор обратил внимание слушателей на то, что начиная с 2000 г. рекомендуется говорить о наличии АГ у беременных при систолическом артериальном давлении (САД) 140 мм рт. ст. и более, диастолическом (ДАД) – 90 мм рт. ст. и более. К сожалению, в нашей стране зачастую руководствуются устаревшим положением, диагностируя АГ у беременных на основании повышения САД на 30 мм рт. ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходных значений.
На основании данных научных исследований в современных рекомендациях ESH/ESC определены наиболее информативные и прогностически значимые показатели. Так, в прогнозировании ухудшения протеинурии, преждевременных родов и малой массы тела новорожденного предпочтительным является суточное мониторирование АД в сравнении с отдельными измерениями. В плане точности диагностики и контроля проводимой терапии амбулаторное измерение АД имеет преимущества перед офисным, причем более информативными являются показатели ДАД в сравнении с САД.
Определены категории АГ у беременных: АГ до беременности, гестационная АГ и преэклампсия.
Из рекомендаций по предупреждению развития преэклампсии у беременных с высоким риском исключены как не оправдавшие ожиданий кальций и рыбий жир, оставлен аспирин в малых дозах.
Рекомендации по лечебной тактике АГ у беременных привлекают внимание прежде всего своим противоречием тем же рекомендациям вне беременности. Так, беременным с АГ не рекомендованы агрессивная антигипертензивная терапия, ограничения поваренной соли, снижение массы тела. Тем не менее подобные заявления имеют под собой прочное основание в виде результатов авторитетных исследований.
В целом целесообразность постоянной антигипертензивной терапии у беременных на сегодня не доказана. Сопоставлять все «за» и «против» предоставлено лечащим врачам, которым придется выбирать между теоретической пользой нормотензии для матери и неонатальными последствиями, которые неизбежно влечет за собой агрессивная терапия АГ. О том, что последствия эти могут быть серьезными, говорят результаты метаанализа шести рандомизированных контролируемых исследований (1990-2003), показавших, что медикаментозное снижение АТ коррелирует с уменьшением средней массы новорожденных.
В рекомендациях по медикаментозной терапии АГ у беременных существенных изменений не произошло, за исключением смягчения позиций по отношению к β-блокаторам и присоединения к дигидропиридиновому антагонисту кальция нифедипину всех его «одногруппников».
Сроки наблюдения за пациентками после родов сокращены с 12 до 6 недель.
Прогноз после беременности, осложненной гестационной гипертензией, преэклампсией или эклампсией, характеризуется высоким риском развития эссенциальной АГ, смерти от инсульта, смерти от любых сердечно-сосудистых причин.
Член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Василий Захарович Нетяженко (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца) представил доклад «Новости внутренней медицины Европейского конгресса кардиологов (г. Вена, 2007)», в котором были проанализированы последние рекомендации, касающиеся проведения антикоагулянтной терапии в зависимости от тактики ведения пациента: неотложной инвазивной, ранней инвазивной или консервативной.
Согласно Европейским рекомендациям 2007 года применение антикоагулянтов рекомендовано наряду с использованием антитромбоцитарной терапии.
Выбор антикоагулянта осуществляется с учетом риска развития повторной ишемии и кровотечений.
• Ранняя инвазивная или консервативная тактика предполагает назначение фондапаринукса или эноксапарина. Нефракционированные гепарины (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ) не рекомендованы при возможности введения фондапаринукса.
• При неотложной инвазивной тактике рекомендуется назначение НФГ, эноксапарина, бивалирудина. При использовании фондапаринукса необходимо дополнительное назначение НФГ в стандартной дозе.
• При осуществлении консервативной тактики введение фондапаринукса, эноксапарина или других НМГ можно продолжать до выписки пациента.
В ходе доклада были озвучены новые факторы риска фибрилляций предсердий (ФП).
• Ожирение:
– увеличение индекса массы тела на 1 единицу увеличивает риск возникновения ФП на 5 % у мужчин и на 4% у женщин;
– размер левого предсердия у лиц с ожирением достоверно больше, чем у лиц с нормальным весом.
• Курение:
– никотин увеличивает уровень катехоламинов в плазме, может вызвать ФП путем влияния на ионные каналы;
– ассоциируется с фиброзом левого предсердия.
Два доклада заведующего отделением электорофизиологии Института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Александра Сергеевича Стычинского, посвященные методам лечения суправентрикулярных тахикардий, вызвали большой интерес: многие из присутствовавших кардиологов и терапевтов в своей практике сталкиваются с различными видами аритмий, поэтому результаты их лечения с помощью современных методик не могли оставить никого равнодушным.
2008 год – юбилейный для катетерных методик лечения аритмий: ровно 20 лет прошло со времени их внедрения в практику. Предпосылками к созданию метода послужило наличие большого количества недостатков медикаментозной терапии аритмий, таких как:
– неэффективность у значительной части пациентов, что приобретает особое значение у пациентов с жизнеугрожающими аритмиями;
– необходимость постоянного приема препаратов;
– побочные эффекты и частая непереносимость лекарственных средств;
– высокая стоимость медикаментозной терапии: в западных странах затраты на катетерное лечение равны затратам первого года медикаментозного лечения, в Украине – катетерная процедура зачастую производится пациентам бесплатно, учитывается лишь стоимость катетера.
Показаниями к проведению катетерного лечения являются все тахикардии, представляющие угрозу для жизни, а также постоянные и непрерывно рецидивирующие аритмии, приводящие к возникновению аритмогенной кардиомиопатии.
Катетерное лечение является методом выбора для всех видов суправентрикулярных тахикардий. Сегодня в мире ежегодно производятся сотни тысяч катетерных процедур. В Украине – порядка тысячи, из них примерно 50% осуществляются в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины. Статистические данные института свидетельствуют о высоком проценте успешного лечения (от 97,5 до 100%) суправентрикулярных тахикардий с помощью катетерной методики. Частота осложнений при этом (1%) значительно уступает частоте успешных процедур.
Отвечая на вопросы аудитории, профессор заметил, что частота возникновения рецидивов и осложнений при катетерном лечении суправентрикулярных аритмий в Украине сопоставима с показателями западных стран. Успех же лечения во многом определяется опытом и квалификацией специалиста, выполняющего процедуру.
Доклады, представляющие классические варианты рассмотрения диагнозов с привлечением широкого круга участников, всегда вызывают оживленные дискуссии. «Клинический случай артериальной гипертензии» – доклад с таким названием представил
доктор медицинских наук, профессор Любомир Владимирович Глушко (Ивано-Франковский государственный медицинский университет).
Пациент с АГ, имеющий в анамнезе ишемический инсульт, диабет и недавний гепатит А, оказался предметом спора между терапевтами, кардиологами и неврологами. Коллективным выводом явилось признать наиболее целесообразным в данном случае назначение комбинации ингибитор АПФ + антагонист кальция (лизиноприл + амлодипин), пероральных сахароснижающих средств и впоследствии – статинов.
Не менее оживленно обсуждались случаи из врачебной практики, представленные в докладе «Клинический случай: гипертензивный криз»
доктора медицинских наук, профессора Нестора Николаевича Середюка (Ивано-Франковский государственный медицинский университет). Профессор подробно остановился на тактике ведения пациентов с осложненным гипертоническим кризом и синдромом злокачественной АГ, перечислив препараты первой очереди:
– внутривенные инфузии нитроглицерина, начиная с 5 мкг/мин, повышая дозу на 5-10 мкг каждые 3-5 мин до 100 мкг;
– медленное струйное введение метопролола сукцината болюсно по 5 мг с переходом на пероральный прием в суточной дозе до 200 мг;
– или пропранолол в дозе 5-10 мг с переходом на пероральный прием в дозах 40-80 мг каждые 8 часов;
– или эсмолол в дозе 0,05 мг/мин до 0,3 мг/мин.
Внутривенно также могут быть использованы: верапамил (5-7 мг), клонидин (0,5-1,0 мл 0,01% раствора), магния сульфат (5-20 мл 25% раствора) и др.
В посткризисном периоде после проведения стратификации степени риска следует приступить к индивидуальному длительному лечению двумя или тремя антигипертезивными препаратами.
В случае невозможности стабилизации АД на уровне 140/90 мм рт. ст. терапией выбора может служить назначение ингибитора АПФ лизиноприла (Диротон) и антагониста кальция амлодипина (Нормодипин) либо их фиксированной комбинации (Экватор).
По окончании слушаний каждому участнику был вручен сертификат Ассоциации врачей-интернистов об участии в Зимней школе, а также научные материалы, содержащие новые рекомендации ESH/ESC.
После такого яркого мероприятия чувство сожаления возникает лишь по одной причине: невозможно собрать большее количество практических врачей в одном месте. Поэтому задача каждого участника Школы – донести до своих коллег новости современной медицины и те знания, которые были получены во время заседаний, насыщенных интереснейшими докладами.
Высокий уровень организации, теплая атмосфера Школы, «душой и мозгом» которой является профессор В.З. Нетяженко, а главной организационной и движущей силой – представители «Рихтер Гедеон Нрт.», вызывают желание участвовать в столь неординарном проекте вновь и вновь.
Освещая столь важное и творчески организованное мероприятие, нельзя не вспомнить историю двух его создателей и вдохновителей: Ассоциации
врачей-интернистов Украины и компании «Рихтер Гедеон Нрт.».
Ассоциация врачей-интернистов Украины, созданная в 1995 году, сегодня насчитывает около 5 тысяч врачей – специалистов всех сфер внутренней медицины из всех регионов Украины. Ассоциация входит в состав Международного общества внутренней медицины и тесно сотрудничает со многими другими международными медицинскими организациями, инициируя проведение международных научных конференций в Украине.
Возглавляет Ассоциацию член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 1, декан II медицинского факультета Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Василий Захарович Нетяженко.
Кроме организации научных мероприятий, еще одним важным направлением работы Ассоциации стала издательская деятельность. Научно-практическое издание «Внутренняя медицина», журнал «Клиническая фармакология, филология, биохимия», монотематические издания – все это результаты деятельности, направленной на распространение новых медицинских знаний среди широкого круга специалистов в области медицины.
В рамках своей деятельности по продвижению научных программ и проектов и интеграции их в Европейское научное сообщество Ассоциация участвует в международной программе Евросоюза IMPRESMAN COEUR4LIFE, задача которой – привлечение ученых Европы в исследовательские программы по медико-биологическим проблемам, финансирующиеся Евросоюзом.
Венгерская компания «Рихтер Гедеон Нрт.» известна не одному поколению врачей и пациентов Украины. За свою более чем столетнюю историю, после периодов взлетов и падений, связанных с мировыми политическими событиями, компания прочно укрепила свои позиции сначала на советском фармацевтическом рынке, а впоследствии – и на всем постсоветском пространстве.
В 1996 году было открыто представительство «Рихтер Гедеон Нрт.» в Украине, которое сегодня возглавляет Янош Сабо – создатель энергичной и высококвалифицированной команды специалистов по продвижению продукции компании на украинском фармацевтическом рынке.
В практике украинских врачей широко применяются лекарственные средства госпитальной и безрецептурной групп препаратов компании, поэтому работе с провизорами аптек и практическими врачами ее сотрудники уделяют большое внимание, а в том, что работают они творчески и результативно, можно убедиться на каждом талантливо организованном мероприятии, одним из которых является Зимняя школа.
Сегодня «Рихтер Гедеон Нрт.» экспортирует продукцию в 80 стран 5 континентов, поставляя как препараты, хорошо зарекомендовавшие себя на протяжении десятилетий, так и новые, эффективность которых подтверждена результатами недавних крупных научных исследований (эналаприл, лизиноприл, фамотидин, амлодипин, дезогестрел).
Подготовила Наталья Очеретяная