27 березня, 2015
«Новые подходы в лечении онкопатологии: от передовой науки к ежедневной практике»
Онкология – это одна из наиболее интенсивно развивающихся областей медицины. Последние годы
достигнуты значительные успехи как в диагностике новообразований, так и в подходах к лечению.
«Рак из хронической болезни с ожидаемой короткой продолжительностью жизни в XXI веке станет
хроническим заболеванием с ожидаемой длительной продолжительностью жизни больных», –
подчеркнул в своей вступительной лекции заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич
Ковалев.
Именно вопросам внедрения новых передовых технологий был посвящен проведенный в г. Запорожье семинар «Новые подходы в лечении онкопатологии: от передовой науки к ежедневной практике».
Мероприятие, проходившее с 25 по 26 мая 2007 г. на одном из живописнейших островов Украины – Хортице, собрало практических специалистов со всех регионов Украины, а также гостей из Грузии и Азербайджана.
Химиотерапевты, патоморфологи и онкологи, представляющие медицинские учреждения разных стран, получили возможность непосредственного общения, столь необходимого для профессионального роста, развития и совершенствования.
Корреспондент «Медичної газети «Здоров’я України» побывал на этом семинаре, и мы сейчас имеем возможность познакомить наших читателей с важными фактами, интересными сведениями и новыми подходами, которые могут быть полезны для всех, кто сталкивается с лечением онкопатологии каждый день, порой далеко не в самых идеальных социально-экономических условиях.
Открыл семинар заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Ковалев. Он посвятил свою лекцию обобщению достижений и перспектив онкологии.
– За последние 50 лет структура смертности существенно изменилась. Так, смертность от кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии уменьшилась в отличие от возрастающего числа смертельных случаев при злокачественных новообразованиях.
Известно, что изменения, характерные для новообразований, были найдены еще в останках динозавров Юрского периода и египетских мумий, а папирус, датированный 1660 г. до н. э., содержит описание 48 случаев рака молочной железы.
Понятие «карцинома» ввел еще Гиппократ, а Гален, рассматривая рак как системное заболевание, сформулировал его гуморальную теорию. Дальнейшее развитие онкологии набирало колоссальные обороты, чему способствовало учение Вирхова (Cellular Pathology, 1858) и активное развитие хирургических методов лечения рака Бильротом, Кохером и Холстедом.
Важным этапом в развитии онкологии явилось открытие радиоактивности (Пьер и Мария Кюри, Антуан Беккерель, начало ХХ века).
Основоположником системной терапии принято считать Пауля Эрлиха, но реализовать его идеи стало возможно только в конце ХХ века после открытия эпидермального фактора роста.
Будущее онкологии представляется в разработке и синтезировании множества лекарственных средств, ведь человечество нуждается в эффективном методе борьбы со смертельной угрозой. Широко дискутируются возможности таргетной терапии, трудности которой, возможно, будут связаны с большим количеством молекул-мишеней, ведь уже сейчас их предположительное число достигло 150 тыс. Определенные надежды связаны с биотерапией рака и внедрением в онкологическую практику нанотехнологий.
Современная концепция лечения с использованием химиопрепаратов основывается на принципе индивидуализации лечения и адресной химиотерапии. Хочется надеяться, что успехи онкологии позволят в ближайшие годы перевести рак из группы заболеваний с ожидаемой короткой продолжительностью жизни в разряд хронической патологии с прогнозируемым длительным течением.
Представитель грузинской делегации из Тбилиси, маммолог, директор многопрофильной онкологической клиники «Кирони», доктор медицинских наук Ираклий Кохреидзе представил свой взгляд на принципы лечения раннего РМЖ.
– Какому методу лечения нужно отдавать предпочтение при ER/PR (+) и Her/2neu (–) статусе опухоли? Конечно же, гормонотерапии (ГТ), поскольку она по эффективности идентична химиотерапии, но при этом менее токсична (Buzdar AU – Semin. Oncol. – 2001, 291-314). Среди параметров, необходимых для проведения ГТ, наиболее важными являются возраст (до 35 лет) и предпочтение самой пациентки – с предыдущей историей РМЖ или историей наследственного РМЖ.
Относительно адъювантной ГТ у постменопаузальных больных РМЖ возникает вопрос: какому лечебному средству отдать предпочтение – тамоксифену или ингибиторам ароматазы? Преимуществом тамоксифена является улучшение выживаемости, позитивное воздействие на липидный профиль. Важнейший недостаток препарата – первичная и приобретенная к нему резистентность.
В масштабном рандомизированном клиническом исследовании АТАС проводилось изучение и сравнение эффективности анастрозола и тамоксифена, а в исследовании BIG-98 – тамоксифена и Фемары. Результаты метаанализа АТАС и BIG-98 продемонстрировали, что оба ингибитора ароматазы более эффективны, чем тамоксифен в снижении ранних рецидивов, но Фемара показывает более значительное снижение частоты местного и системного рецидивирования.
Согласно исследованию BIG-98 в группе пациентов, принимавших Фемару, риск рецидива снижается на 19% по сравнению с группой пациентов, принимавших тамоксифен. Особое значение имеет тот факт, что Фемара показывает значительные преимущества перед тамоксифеном у пациентов с высоким риском рецидива рака: у больных с поражением лимфатических узлов, а также у больных, которым была необходима химиотерапия. На 29 и 28% соответственно снижается риск рецидивирования. Также важным является тот факт, что Фемара снижает на 27% по сравнению с тамоксифеном риск развития отдаленных метастазов.
Доказано, что назначение Фемары снижает частоту рецидивов на 42% и риск смертности – на 39%.
Долгое время открытым оставался вопрос: стоит ли назначать гормонотерапию после окончания 5-летнего курса тамоксифеном при раннем раке молочной железы. Исследования показали, что риск рецидива остается высоким в течение всей последующей жизни пациентки.
В связи с этим очень актуальным является исследование МА-17 (J Natl Cancer Inst 2005; 97 1262-71), которое включало 5100 пациенток в менопаузальном периоде, имеющих РМЖ с положительным или неизвестным рецепторным статусом. Результаты исследования продемонстрировали:
• снижение риска рецидивов на 42% по сравнению с плацебо;
• уменьшение числа отдаленных метастазов на 39% по сравнению с плацебо;
• снижение смертности на 39% по сравнению с плацебо.
Последний показатель является очень важным. Ведь главная цель лечения – снижение смертности. Фемара – один из немногих препаратов, который показывает такие преимущества в мультицентровых клинических исследованиях.
Профессор кафедры онкологии и медицинской радиологии Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого, доктор медицинских наук Владимир Романович Савран представил доклад «Современное состояние использования бисфосфонатов».
– Бисфосфонаты относятся к ингибиторам остеокластзависимой резорбции костей. Включение препаратов из группы бисфосфонатов в схемы лечения позволяет сохранить качество жизни и функциональную независимость пациента с онкопатологией посредством предупреждения скелетно-зависимых осложнений (СЗО), задержкой первого СЗО, предупреждения повторных случаев костных осложнений (как рецидивов, так и новых), снижения необходимости в анальгетиках и паллиативной лучевой терапии. Среди СЗО наиболее распространены патологические переломы, боль, ортопедические вмешательства, компрессия спинного мозга, а также гиперкальциемия. Риск метастатического поражения костей при злокачественных новообразованиях очень высок и составляет 50-64% при РМЖ, 40% – раке предстательной железы, 51% – миеломной болезни, 46% – мелкоклеточном раке легкого и т. д. Среди всех представителей группы бисфосфонатов золедроновая кислота (Зомета) имеет самый широкий диапазон использования и может применяться при всех вышеупомянутых патологиях. Согласно данным N. Kohno и соавт. (Clin.Oncol. – 2005; 23:3314-3321) золедроновая кислота на 40% (р=0,003) уменьшает риск развития СЗО по сравнению с плацебо, кроме того, препарат существенно увеличивает медиану времени возникновения первого СЗО (Saad et al., 2004). Использование золедроновой кислоты при РМЖ способствует редукции осложнений со стороны костей на 41% (N. Pavlakis et al., 2005).
Показанием к лечению бисфосфонатами является рентгенологически доказанная деструкция кости (рентгенография, компьютерная или ядерная магнито-резонансная томография).
В апреле 2007 г. в Праге состоялось совещание врачей разных стран по вопросам использования бисфосфонатов. Несколько выводов, сделанных экспертами:
• золедроновая кислота – наиболее эффективный препарат для лечения костных метастазов при злокачественных опухолях;
• терапия Зометой отдаляет время появления новых СЗО;
• при появлении новых СЗО необходимо продолжить лечение Зометой;
• необходимо комбинировать назначение ингибиторов ароматазы с золедроновой кислотой;
• доказана эффективность терапии Зометой в течение более 2 лет;
• длительное лечение показано при отсутствии признаков побочного действия препарата и значительного ухудшения состояния пациента.
Сегодня онкология не смогла бы существовать и развиваться без тесного сотрудничества со смежными специальностями, в частности патоморфологией, что и подтвердил большой интерес, с которым аудитория восприняла доклад
заведующей патологоанатомическим отделением Киевской городской онкологической больницы, кандидата медицинских наук Любови Михайловны Захарцевой, освещавший проблему стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
– В настоящее время под термином «стромальные опухоли ЖКТ» (GIST – gastrointestinal stromal tumors) понимают с-kit-позитивные мезенхемальные опухоли с характерной гистологической картиной, которые возникают в ЖКТ.
Опухоли, которые в настоящее время относят к GIST, традиционно было крайне трудно классифицировать на основании гистологических критериев, что приводило к неправильной диагностике. Ранее эти опухоли рассматривались как один из многочисленных типов сарком. Как правило, их называли лейомиомами, лейомиосаркомами или шванномами. Признание с-kit главным диагностическим маркером позволило уточнить место данных новообразований в классификации, что привело к точному формулированию диагноза и выбору адекватной тактики лечения.
Белок с-kit – это рецепторная тирозинкиназа клеточной мембраны, которая в норме для активации связывается с лигандером – фактором роста стволовых клеток (SCF). Мутированный с-kit способен активироваться без соединения с лигандом, что приводит к стимуляции митозов. Для гистологического исследования GIST используют как биопсийный, так и операционный материал. В настоящее время многие морфологи считают, что диагноз стромальной опухоли ЖКТ можно поставить только при обнаружении экспрессии с-kit с помощью иммуногистохимического метода исследования. Такие исследования уже много лет проводятся в сертифицированном патологоанатомическом отделении Киевской городской онкологической больницы.
Почему же точная постановка диагноза является настолько важной при GIST, если уже существует стандартная тактика в хирургическом и лучевом лечении новообразований ЖКТ? Ответ на этот вопрос приобрел особую остроту после открытия ингибитора тирозинкиназы иматиниба (Гливека).
Гливек – это первый рационально сконструированный препарат, действующий на конкретные молекулярные мишени. Препарат является специфическим конкурентным ингибитором рецепторной с-kit тирозинкиназы, которая экспресируется в клетках стромальных опухолей ЖКТ и играет ключевую роль в развитии этих опухолей (E. Buchdunger, C.L. Cloffi, N. Law et al., 2000).
Появление Гливека позволило изменить неблагоприятный прогноз для тысяч пациентов со злокачественными GIST. Препарат эффективен при лечении неоперабельных метастазирующих GIST благодаря доказанной способности обеспечивать стойкий контроль над этими опухолями и улучшать качество жизни пациентов. Исследования показали, что клинический эффект Гливека зарегистрирован более чем у 81% пациентов с GIST: у 40% был достигнут и поддерживался частичный ответ, у 41,5% – поддерживалась стабилизация заболевания.
Научная часть семинара продолжилась обсуждением проблемных вопросов практической онкологии и возможности их решения. Присутствующие специалисты делились своими наблюдениями и разбирали клинические случаи.
Участники семинара считают необходимым расширять подобную практику обмена опытом между специалистами и приглашают других специалистов включаться в подобные встречи.
Подготовила Елена Семиног