Здравоохранение по-итальянски

Здравоохранение Италии то и дело реформируется – нет предела совершенству! Итальянские законодатели находятся в перманентном поиске лучшего варианта организации медицинской помощи населению страны.

Историческое развитие
Со времен Второй мировой войны до 1970-х гг. в Италии действовало около 100 различных видов медицинских страховок, каждая из которых предусматривала самые разные условия оказания медицинских услуг. Такое положение вещей требовало серьезного вмешательства государства.
Наконец, в 1978 г. хаос со страховками был упорядочен – была создана единая структура под названием Итальянская национальная служба здравоохранения (Servizio Sanitario Nazionale, SSN).
Внедрение и дальнейшее функционирование этой службы базируется на принципе: здоровье – фундаментальное право каждого гражданина. Более того, здоровье человека рассматривается как государственный интерес, на страже которого стоит SSN. Практически это выглядит так: все граждане, зарегистрированные в SSN, имеют право на получение оптимальной медицинской помощи независимо от своего социального положения и доходов.
Таким образом, вторая задача SSN состояла в создании эффективной унифицированной системы медицинской помощи, которая охватывала бы все население независимо от размера отчислений конкретного гражданина в казну. Официально эта цель звучала как «обеспечение универсального доступа к унифицированной помощи по всей стране». Здравоохранение должно было финансироваться из общего налогообложения.
В настоящее время SSN предусматривает недорогое или бесплатное медобслуживание для всех резидентов страны и членов их семей, а также студентов университетов и приезжих (включая иностранцев из стран Евросоюза), а также скорую помощь для всех приезжих независимо от гражданства.
В основе реформы итальянского здравоохранения 1978 г. лежала амбициозная попытка рационализировать и вывести на новый уровень оказание медицинской помощи населению. Увы, из-за некорректного внедрения новой службы и финансовых неурядиц эти цели были достигнуты лишь частично. За годы функционирования SSN накопились новые проблемы. Несмотря на большие успехи и прогресс медицины в Италии, государственное здравоохранение столкнулось с большими трудностями, многие из которых связаны с бюрократией, несовершенным управлением, общей неорганизованностью и растущими издержками. Положение осложняют нестабильная политическая ситуация и частая смена власти. К тому же в Италии очень заметно разделение на богатый Север и бедный Юг, что не может не оказывать влияния на здравоохранение. Собственно, в свое время SSN и была создана для решения этих проблем, в частности, устранения разницы между оказанием медицинской помощи в северных и южных регионах страны. Однако этот план не сработал.
В 1997-2000 гг. Италия пережила ряд радикальных изменений, в том числе в сфере административной и финансовой ответственности регионов. Через 20 лет после введения в действие SSN, в 1998 г., в системе здравоохранения были проведены новые серьезные реформы. Отныне она стала федеральной: регионы взяли на себя управление и организацию медицинской помощи, а муниципалитеты значительно усилили свое влияние. Однако при этом нерешенными остались проблемы, связанные с основным гарантированным пакетом выплат по болезни, а также организацией унифицированной медицинской помощи во всех регионах. В соответствии с реформой конституции 2001 г. государство и регионы разделили ответственность за здравоохранение. Государство приобрело эксклюзивное право определять основной пакет пособий, единый для всей страны, а на 20 итальянских регионов была возложена ответственность за организацию и управление системой здравоохранения. Таким образом, региональные власти не могут изменять размеры выплат по болезни и объем медицинских услуг, полагающихся пациенту.
Однако, несмотря на все изменения, в настоящее время реформа здравоохранения остается основной темой политических дебатов в Италии.

Финансы и управление
В 1990-х гг. взносы социального медицинского страхования, собираемые с граждан Италии, составляли более 50% государственных отчислений на здравоохранение. В 1998 г. вместе с разделением ответственности по управлению с регионами государство взяло на себя финансирование SSN. Источником средств для обеспечения SSN стал подоходный налог (тот самый, который снимается и с работников, и с работодателей), заменивший взносы социального страхования. Теперь бедные регионы дополнительно дотируются из общегосударственных налоговых поступлений, следовательно, каждый регион получает адекватное финансирование, что позволяет достичь принципа унификации медицинских услуг по всей стране.
Что получает итальянец, отчисляя процент со своих доходов на отечественное здравоохранение? Граждане, зарегистрированные в SSN, могут рассчитывать на размещение в больницах и лечение (включая обследование, хирургическое лечение, лекарства во время госпитализации), посещения врачей общей практики, педиатрическую и акушерскую помощь, услуги других специалистов, лабораторные исследования, функциональную диагностику, амбулаторное обслуживание. Все больничное лечение бесплатно. Кроме того, выплачиваются больничные. К тому же все зарегистрированные в SSN граждане имеют право на бесплатные лекарства, 75% скидку на внебольничное лечение, скидку на стоматологические услуги. Многие расходы на здоровье, в том числе затраты на очки, слуховые аппараты или посещения узких специалистов, могут перекрываться за счет снижения налогов, поэтому пациентам рекомендуется сохранять счета.
Итальянская система здравоохранения не лишена недостатков. Так, в Италии недостаточно развита превентивная медицина, например профилактические осмотры. Государственное здравоохранение ограничено в средствах, поэтому приходится экономить на постоперационной реабилитации, помощи пожилым людям, тяжелобольным и страдающим психическими заболеваниями.
Согласно реформе 1998 г. SSN управляют местные отделения здравоохранения, региональные власти контролируют, отвечают за планирование, финансирование и контроль, а парламент принимает решения относительно структуры SSN. Таким образом, организация здравоохранения децентрализована и разделена на три уровня – национальный, региональный, локальный.
Национальный уровень – это Министерство здравоохранения (МЗ), которое несет ответственность за план организации охраны здоровья и выполнение глобальных целей SSN – соблюдения права граждан на здоровье, унификацию и универсальный доступ к медицинской помощи. Сначала МЗ распределяло финансы Национального фонда здоровья, который в 2004 г. был ликвидирован с целью постепенного перехода регионов до 2013 г. к полной финансовой автономии, предусматривающей обеспечение медицины из местных бюджетов. Вместо Фонда здоровья был создан фонд для выплаты компенсаций бедным регионам, не способным финансировать медицину в надлежащем объеме.
Кроме планов и финансов, МЗ контролирует фармацевтический рынок, исследования в области медицины, а также национальные профилактические программы (информирование, вакцинация и т. д.). В сферу действия МЗ входит и курирование ветеринарной медицины.
На региональном уровне власти распределяют собственные финансовые ресурсы по местным подразделениям здравоохранения или больницам, выполняют контролирующую функцию, самостоятельно оценивая эффективность и качество предоставления услуг государственными и частными учреждениями здравоохранения. Планирование деятельности регионов и, соответственно, распределение финансов происходит каждые три года. В некоторых вопросах здравоохранения региональные власти имеют законодательную компетенцию.
На локальном уровне функционирует более 200 объединений (Unita Sanitarie Lokale, USL), в каждом из которых состоит от 50 до 200 тыс. человек. Объединения действуют по принципу самоуправления. Муниципалитеты избирают президента USL, и он руководит своим объединением на демократической основе.

Пациент
Для получения медицинской помощи каждый гражданин Италии обязан зарегистрироваться в медицинском объединении USL по месту жительства. При этом ему выдают карточку, по которой он сможет получать обследование и лечение. Будущий пациент сразу же выбирает себе врача общей практики. В SSN можно выбирать себе терапевта или педиатра из списка, предоставленного местным объединением. Отношения между пациентом и врачом в Италии основываются на доверии и понимании. Если отношения не складываются, пациент может выбрать другого врача. Точно так же и врач может отказаться от пациента. В этом случае поликлиника информирует гражданина об этом факте и предлагает выбрать себе другого врача.
Врачи общей практики и педиатры оказывают помощь на первом этапе обращения и предоставляют следующие услуги:
• консультации и визиты на дом;
• переадресация к другим специалистам, направление на анализы и лечение;
• назначение медикаментов;
• плановая госпитализация, в том числе в частные клиники;
• удовлетворение запросов на помощь медсестры или сиделки, санаторное лечение.
Врачи общей практики и педиатры составляют карточку на каждого пациента, обеспечивая непрерывность и последовательность предоставления помощи пациенту. Чтобы посетить врача, пациент приходит в клинику в приемные часы или назначает встречу в другое время по согласованию с врачом. Если врач отсутствует, он должен самостоятельно позаботиться о замене на своем рабочем месте.
Если пациент по состоянию здоровья не может добраться до клиники, врач приходит на дом. Для этого с понедельника по субботу до 10.00 нужно сделать запрос, и в тот же день врач придет. Если же вызов сделан после 10.00, врач придет к вечеру или на следующий день.
Приемные закрыты по субботам, но врач обязан сделать визиты на дом, заказанные в пятницу или в субботу до 10.00. Если же врач получает вызов категории «срочно», он обязан отреагировать как можно быстрее.
В случае опасности и для вызова «скорой помощи» на территории всей страны действует единый номер – 118.
Если итальянец или итальянка болеют, им полагаются государственные выплаты. С 1-го по 20-й день пациент получает 50% зарплаты, с 21-го дня – 66,66%. Конечно, больничные получают работающие граждане – те, кто платит налоги. Нетрудоспособность должна быть обязательно подтверждена врачом. Максимальный период выплат больничных – 6 месяцев.

Врач
Врачи общей практики и педиатры – независимые подрядчики SSN. Они ведут прием во внебольничных подразделениях USL или самостоятельно, в собственных офисах, в обязательном порядке заключая контракт с медицинским объединением.
Оплата труда врачей осуществляется по количеству пациентов, поэтому врач заинтересован быть выбранным из списка конкурентов. «Поголовная» оплата составляет большую часть врачебного заработка. Врачи общей практики максимально могут иметь 1500 зарегистрированных пациентов, педиатры – 800. Последние реформы были направлены на внедрение дополнительных поощрений для повышения производительности труда врачей. Так, теперь доход врача может быть увеличен за счет оплаты специального лечения (например, ведение больного с хроническим заболеванием) и премий за эффективное расходование средств.
Врачи общей практики, или семейные врачи, отвечают за первичную помощь и перенаправление пациента к узким специалистам по показаниям. Направления не нужно только при визите к гинекологу и офтальмологу, при необходимости пациент может прийти к ним на прием без посещения семейного врача.
При посещении узкого специалиста пациенту необходимо заплатить денежный взнос – от 13 до 36 евро в зависимости от региона. Специалисты, как и врачи общей практики, работают в государственных больницах или ведут прием самостоятельно. Оплата узких специалистов, как правило, почасовая, иногда начисляются выплаты за разовые услуги.
Каждый врач обязан быть членом своего регионального отделения Общего медицинского совета и включен в специальный каталог. Общий медицинский совет следит за соблюдением профессиональной этики и может применять дисциплинарные взыскания. Совет оказывает влияние на размер гонораров за услуги специалистов в конкретном регионе. Также функционируют различные врачебные профсоюзы, представляющие интересы медиков.
Отдельно следует упомянуть о медицинском образовании. Обучение в итальянских медицинских учебных заведениях длится шесть лет и заканчивается государственными экзаменами. Если экзамен сдан успешно, молодой врач получает профессиональную авторизацию. В порядке допуска к экзаменам студент должен успешно пройти полугодовую интернатуру в университетской клинике. При желании интернатуру можно продлить на все шесть лет обучения. Чтобы стать узким специалистом и работать в SSN, необходимо продолжить обучение еще в течение двух лет.

Больница
Большинство больниц управляются USL, в том числе и частные, связанные контрактом с SSN. Эти учреждения финансируют местные медицинские объединения, кроме больших больничных комплексов, которые, хотя и заключают контракты с USL, сохраняют финансовую автономию. Такая система была введена в 1994 г. с целью создания здоровой конкуренции в больничном секторе.
Больница по итальянским стандартам – это учреждение, предоставляющее комплексное интенсивное лечение в острой стадии заболевания. Больничные услуги включают:
• срочную госпитализацию (по распоряжению врача, курирующего срочные случаи);
• плановую госпитализацию (предложенную врачом общей практики и одобренную врачом больницы);
• дневной стационар (назначается врачом больницы);
• услуги специалистов (по запросу врачей общей практики или педиатров).
В настоящее время внедряется новый проект, частично финансируемый Европейской комиссией, – виртуальная больница. Цель проекта – предоставление медицинских услуг на высшем уровне. Сегодня в Италии посредством Интернет-связи можно:
• получить консультацию клинициста в различных областях (так называемые медицинские советы);
• получить совет или диагноз он-лайн;
• посетить врачебный чат;
• получить информацию о наличии коек (в Италии относительно небольшое количество коек на душу населения);
• получить информацию для врачей и пациентов.
С 1990 до 2001 год в итальянских больницах количество коек на тысячу человек сократилось с 7,2 до 4. Это объясняется тем, что Италия делает ставку на внебольничное лечение: в 2001 г. на тысячу человек приходилось чуть больше 6 терапевтов – это один из самых высоких показателей в Западной Европе.

Лекарства
Лекарственное снабжение находится в компетенции региональных властей. Именно они принимают решение о необходимости и размерах доплат пациентами за медикаменты и определяют способы взимания этих средств.
В Италии определены четыре группы лекарственных средств:
• группа А – сильнодействующие лекарственные средства для лечения хронических заболеваний;
• группа В – медикаменты терапевтического действия;
• группа С – средства, не принадлежащие к группам А и В;
• группа Н – лекарственные средства, применяемые в больницах.
Размер дополнительной оплаты медикаментов гражданами зависит именно от этой классификации. Люди старше 65 лет, дети до 6 лет, инвалиды и безработные освобождены от оплаты лекарственных средств. В Италии (наряду с Францией) лекарственные препараты самые дорогие в Европе.

Подготовила Алена Семенова