27 березня, 2015
Снижение риска смертности и регоспитализаций с ХСН: достаточно ли средств для достижения цели?
Сердечная недостаточность (СН) и связанные с ней осложнения традиционно удерживают лидерство среди причин госпитализации и смертности, что, в свою очередь, обусловливает высокий уровень государственных затрат, связанных с медицинским обслуживанием пациентов и потерей трудоспособности как временной, так и стойкой.
В 2006 г. прямые и непрямые государственные затраты в США, связанные с заболеваемостью СН, составили 29,6 биллиона долларов (www.universityofcalifornia.edu).
Усилия исследователей в области кардиологии в последние годы направлены не только на повышение эффективности терапии при СН, помогающей сохранить жизнь больного, но и на поиск новых методов, способных повысить качество жизни пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), предотвратить новые случаи госпитализации и снизить риск смертности. Крайне актуальна дальнейшая разработка алгоритма стратификации риска у больных с СН и использование полученных данных в повседневной клинической практике.
Статья американских авторов (W.H. Wilson Tang et al., I Am Coll Cardiol, 2007) стала своеобразным кратким обобщением итогов 2007 г. в области диагностики и лечения СН.
Ушедший год свидетельствовал о расширении исследований в области молекулярной генетики, биомаркеров риска, аппаратных и медикаментозных методов терапии. Крупные клинические исследования подтверждают, что доказательства экономической эффективности методов, имеющихся сегодня в распоряжении клиницистов, становятся все более затруднительными.
Несмотря на то что за последнее десятилетие совершен прорыв в области лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, в скором времени мы можем оказаться в ситуации, когда существующие методы перестанут удовлетворять растущие потребности. Эффективная терапия острой и диастолической сердечной недостаточности уже сегодня определяется как ограниченная. Аппаратная терапия находится в стадии совершенствования. Возможности и способности врачей в стратификации риска расширяются, но совершенно очевидно, какую огромную работу предстоит проделать, чтобы достичь в этом направлении если не совершенства, то максимальной точности.
В разделе статьи, посвященном изучению биомаркеров риска, приводятся данные исследований и связанные с ними выводы.
В центре внимания многих исследований остаются натрийуретические пептиды. В канадском исследовании IMPROVE-CHF доказана связь регулярного измерения уровня N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) в крови с повышением точности диагностики, снижением риска 60-дневной регоспитализации и уменьшением стоимости медицинской помощи пациентам с СН.
Согласно данным исследования ADHERE, повышение в крови уровней мозгового натрийуретического пептида (BNP) и сердечных тропонинов ассоциировалось с увеличением риска смертности среди пациентов с СН. Результаты подобных исследований позволяют предположить, что уровни BNP и сердечных тропонинов могут стать важной прогностической информацией при амбулаторном ведении пациентов. Однако вопрос о том, как следует клиницистам использовать такую информацию в повседневной практической деятельности, остается открытым. Как должна измениться терапия больного с СН после констатации «высокого риска»? Могут ли клиницисты использовать сведения об уровнях биомаркеров в крови больного при решении вопроса о сроках госпитализации и выписки пациента? Пока все эти вопросы остаются открытыми.
Безусловно, требуется разработка единой линии прогнозирования течения СН, включающей определение уровней BNP и сердечных тропонинов в комбинации с другими биомаркерами.
Исследование OPTIMIZE-HF изучало влияние мероприятий по лечению ХСН, рекомендованных Американской коллегией кардиологии (АСС)/Американской ассоциацией сердца (АНА), на клинические результаты, включая смертность в первые 60-90 дней после выписки пациента и комбинацию смертность/регоспитализация (Gregg, Fonarrow, 2007). В исследование были включены 5791 пациент из 91 клиники США.
Как известно, рекомендации АСС/АНА по ведению больных с ХСН включают следующие пункты.
• Инструкция для пациента, содержащая рекомендации относительно диеты, мониторинга веса, лечения сахарного диабета, физических нагрузок и т. д.
• Оценка систолической функции левого желудочка.
• Применение ингибиторов АПФ (иАПФ), антагонистов рецепторов ангиотензина (AРА)
β-адреноблокаторов.
• Отказ от курения.
• Антикоагулянтная терапия для пациентов с фибрилляцией предсердий.
Исследование OPTIMIZE-HF показало, что из всех мероприятий, рекомендованных АСС/АНА, только медикаментозная терапия ассоциирована со снижением риска ранней смертности и смертности/регоспитализации. При этом влияние иАПФ и АРА на указанные клинические результаты охарактеризовано как умеренное. Применение препаратов группы
β-адреноблокаторов было достоверно связано со снижением риска смертности и смертности/регоспитализации.
Комментируя результаты OPTIMIZE-HF, авторы заметили, что выводы, сделанные в ходе исследования, не уменьшают важности уже существующих мер в отношении пациентов с ХСН. Но полученные данные говорят о том, что факторы, влияющие на смертность и регоспитализацию после выписки, могут изменяться в процессе амбулаторного ведения больных. Поиск и внедрение новых методов лечения в стандартные схемы – одно из главных направлений в кардиологии сегодня.
На протяжении 2006 г. в 3-й фазе двойного плацебо контролируемого рандомизированного исследования ACCLAIM изучалось влияние Celicade-technology (Ct) на снижение риска смертности и госпитализации у больных с ХСН. Результаты исследования были представлены на Всемирном конгрессе кардиологов-2006 в Барселоне и на 10-й научной сессии Американского общества сердечной недостаточности в Вашингтоне.
Celicade-technology – терапевтическая методика, применяемая в амбулаторных условиях и использующая воздействие оксидативного стресса на клетки крови пациента. Использование стресс-фактора активирует целый ряд иммунных и биохимических взаимодействий в организме и приводит к снижению в тканях уровня провоспалительных цитокинов.
В исследование были включены пациенты со ІІ, III и ІV функциональными классами (ФК) СН согласно классификации NYHA.
Результаты ACCLAIM показали снижение на 39% риска смерти и первичной госпитализации в группе Ct пациентов с ФК II. Также было доказано достоверное снижение риска на 26% в подгруппе пациентов c ФК II-IV, не имевших в анамнезе кардиальных эпизодов.
В исследовании продемонстрировано достоверное улучшение качества жизни пациентов, в лечении которых применялась методика Celіcade.
Авторы сделали вывод о роли неспецифической иммунотерапии как потенциальной терапии для большого количества пациентов с СН II ФК и пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе.
2007 год не стал революционным в смысле громких открытий и сенсаций, оставаясь лишь звеном в цепочке лет, посвященных кропотливым исследованиям, результаты которых пополнят «копилку», предназначенную для дальнейшего усовершенствования диагностики, лечения, стратификации риска, снижения уровня смертности у пациентов с ХСН.
Комментарий специалиста
После внедрения стандартных медикаментозных схем лечения ХСН западные ученые обращаются к изучению перспектив применения дорогостоящих технологий.
Какими средствами располагают отечественные специалисты для снижения риска ранней смертности и повторной госпитализации при ХСН? Внедрение каких методов лечения наиболее актуально и, что немаловажно, реально для украинской системы здравоохранения? На эти вопросы корреспонденту газеты ответил
руководитель отдела сердечной недостаточности ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Леонид Георгиевич Воронков.
– Актуальность исследований, направленных на снижение ранней смертности и повторной госпитализации больных с ХСН, определяется высоким уровнем смертности при данной патологии. Смертность этих пациентов составляет приблизительно 50% в течение 3 лет от начала врачебного наблюдения. При тяжелом течении ХСН смертность достигает того же уровня в течение одного года.
Как и в случае многих других заболеваний, для снижения риска смертности и регоспитализации при ХСН важны два аспекта:
• своевременная диагностика заболевания, в первую очередь у бессимптомных и малосимптомных больных с нарушением функции левого желудочка;
• правильная тактика лечения пациентов после постановки диагноза.
Для своевременной диагностики СН большое значение имеет широкое внедрение эхокардиографического исследования, что и произошло в последние годы в Украине.
Один из современных методов, интенсивно внедряющийся сегодня в передовых странах, – экспресс-определение (в течение 15-18 минут) в крови BNP или NT-proBNP – играет большую роль в исключении наличия СН, а также в мониторировании эффективности проводимого лечения и оценке прогноза на ближайшие 1-2 месяца после выписки. Но этот сравнительно недорогой диагностический метод в силу ряда причин объективного и субъективного характера пока не нашел распространения в нашей стране.
Если говорить о лечебных подходах, то на снижение риска смертности и регоспитализации при ХСН возможно рассчитывать лишь при соблюдении достаточно жестких стандартов ее медикаментозной терапии. Тем не менее фармакологическое лечение имеет предел своих возможностей. Даже у пациентов, принимающих правильное лечение ХСН, смертность остается более высокой по сравнению с другими категориями хронических кардиологических больных. Данный факт является стимулом для дальнейшего изучения и внедрения немедикаментозных методов, влияющих на показатели выживаемости пациентов. К последним, в частности, относится ресинхронизирующая стимуляция сердца и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, находящие все большее распространение в развитых странах Запада.
К сожалению, внедрение дорогостоящих высокотехнологичных методов является в условиях фактического отсутствия страховой медицины «неподъемным» для отечественного здравоохранения с экономической точки зрения.
В плане темы нашей беседы актуальным для Украины можно считать два основных направления. Во-первых, это профилактика развития клинически явных случаев ХСН, что может быть достигнуто за счет реальной диспансеризации населения, улучшения выявления и медикаментозного контроля АГ, широкого внедрения современной технологии лечения острого инфаркта миокарда, в частности своевременной тромболитической терапии. Во-вторых, это повсеместное внедрение и должное соблюдение стандартов медикаментозного лечения ХСН. Результаты опроса врачей, проводившегося в различных регионах, свидетельствуют о недостаточном соблюдении стандартов, чаще в учреждениях поликлинического профиля.
Одним из путей, приводящих к повсеместному внедрению фармакологических стандартов лечения и современной диагностики, является переход к системе страховой медицины, обладающей объективными механизмами, которые способствуют соблюдению вышеуказанных стандартов и повышению степени ответственности врачей. Улучшение финансирования здравоохранения, в том числе через переход к страховой медицине, будет способствовать и внедрению передовых технологий немедикаментозного лечения ХСН, доказавших свою эффективность в масштабных клинических исследованиях.
Подготовила Наталья Очеретяная