27 березня, 2015
Что нового в неврологии?
Смертность от инсульта выше при госпитализации в ночное время и в выходные дни
Два новых исследования в очередной раз подтвердили, что смертность от инсульта выше у пациентов, которых госпитализируют в ночное время и в выходные дни.
В первом исследовании использовали данные о более 2,4 млн госпитализаций в период между 1988 и 2004 г., в которых упоминались коды по МКБ-9 от 430 до 438. Из 2 409 043 госпитализаций 1 397 883 составили ишемические инсульты.
Пациенты, госпитализированные в рабочие и выходные дни, не различались по полу, возрасту и социоэкономическому статусу. В выходные дни больных чаще госпитализировали ургентно (70,2% vs 53,5%), однако продолжительность нахождения в клинике от дня недели не зависела.
Исследователи установили, что смертность пациентов с любым типом инсульта, госпитализированных в рабочие дни, была значительно ниже. Эта же зависимость отмечена и отдельно для больных ишемическим инсультом.
Смертность пациентов с любым инсультом и пациентов с ишемическим инсультом в зависимости от дня госпитализации
Одно из отличий между двумя группами пациентов состояло в том, что первое вмешательство (диагностическое или терапевтическое) в группе пациентов, доставленных в стационар в выходной день, было проведено примерно на 1 день позже по сравнению с госпитализированными в будни (через 2,65 и 1,76 дня после события соответственно).
Авторы указывают, что, хотя смертность от инсульта за последние 15 лет снизилась, подобный ее характер в зависимости от дня госпитализации остается неизменным.
Во втором исследовании за период между 2001 и 2007 г. проанализировали исходы 308 545 госпитализаций по поводу инсульта в 857 американских клиник, участвующих в GWTG-Stroke (Get With the Guidelines – Stroke) – постоянно действующей программе Американcкой ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA), в которой изучают целесообразность следования стандартам оказания медицинской помощи при инсульте.
В окончательный анализ включили 187 669 случаев ишемического и 34 845 – геморрагического инсульта.
Под госпитализацией в рабочее время приняли поступление в клинику между 6.00 и 18.00 в рабочие дни, под госпитализацией в нерабочее время – в любые другие часы суток и в выходные.
Авторы установили, что 50% случаев ишемического инсульта и 57% – геморрагического приходились на нерабочее время. В этой группе больных внутрибольничная смертность была выше как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте.
Внутрибольничная смертность в зависимости от времени поступления
После учета факторов риска инсульта и демографических факторов, способа доставки пациента в клинику и характеристик клиники госпитализация в нерабочее время все еще ассоциировалась с небольшим, но статистически значимым увеличением риска внутрибольничной смерти от инсульта обоих типов.
Стандартизованный риск внутрибольничной смерти при поступлении в нерабочее время по сравнению с поступлением в рабочее время
На протяжении периода исследования отмечено некоторое улучшение показателей смертности, что авторы связывают с влиянием программы GWTG-Stroke.
ASA International Stroke Conference 2008: Абстракты P174, Р540. Представлены 20 и 21 февраля 2008 г.
Эпидемия ожирения привела к увеличению заболеваемости инсультом женщин среднего возраста
На международной конференции Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association, ASA), прошедшей в феврале в Новом Орлеане (США), представлены результаты исследования, согласно которым в Соединенных Штатах наблюдается резкий всплеск заболеваемости инсультом среди женщин среднего возраста, что авторы связывают главным образом с эпидемией ожирения.
Ученые сравнили данные по заболеваемости мужчин и женщин, включенных в национальные исследования NHANES III и NHANES IV. За 10-летний период распространенность инсульта среди женщин в возрасте между 35 и 54 годами значительно увеличилась, среди мужчин того же возраста – осталась стабильной. Из факторов, которые могли повлиять на негативную тенденцию в заболеваемости инсультом женщин, изменились только индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии – оба показателя достоверно увеличились.
Всего в NHANES III и NHANES IV приняли участие 5112 и 4594 человек соответственно. За время проведения NHANES III (1988-1994) заболеваемость инсультом среди женщин и мужчин в возрасте 35-54 лет не различалась. В исследовании NHANES IV (1999-2004) заболеваемость в этой возрастной группе составила 1,8% у женщин по сравнению с 1% у мужчин.
В исследовании NHANES IV больше участников принимали гиполипидемические и антигипертензивные препараты, что ожидаемо привело к лучшему контролю уровней холестерина липопротеидов низкой плотности и артериального давления.
Распространенность абдоминального ожирения возросла у обоих полов. В NHANESО III окружность талии больше 89 см имели 47% женщин, в NHANES IV – уже 58,6%. Абдоминальное ожирение имели 29,4 и 40,9% мужчин в первом и втором исследованиях соответственно.
По словам авторов, полученные результаты согласуются с данными других исследований, показавших большую распространенность абдоминального ожирения среди женщин. Также подтвердился тот факт, что абдоминальное ожирение увеличивает риск инсульта у женщин в большей степени, чем у мужчин.
ASA International Stroke Conference 2008. Абстракт P241. Представлен 20 февраля 2008 г.
Для контроля артериального давления необходимы интенсификация терапии и одновременно увеличение приверженности к лечению
Целью исследования, опубликованного в февральском номере журнала Archives of Internal Medicine, было определить факторы, препятствующие достижению контроля артериального давления (АД). У более 10 тыс. пациентов с ишемической болезнью сердца оценивали влияние интенсификации антигипертензивной терапии и плохой приверженности к лечению на достижение целевых цифр АД.
Среди пациентов с постоянно высоким АД у одной трети больных лечащий врач не интенсифицировал антигипертензивную терапию. Среди пациентов, не достигших целевого АД, одна треть была не привержена к лечению. Около 67% больных не выполняли предписания врача, несмотря на интенсификацию лечения либо повышением дозы, либо добавлением еще одного препарата.
Как считают авторы, для достижения контроля АД – первоочередной цели антигипертензивного лечения – только интенсификации антигипертензивной терапии часто может быть недостаточно. Во многих случаях большую роль играет установление доверительных отношений между врачом и пациентом.
Главный редактор журнала Archives of Internal Medicine доктор Эрик Питерсон в своем комментарии указал та то, что в данном исследовании плохая приверженность к лечению препятствовала достижению контроля АД независимо от класса назначенного антигипертензивного препарата. В то же время в исследовании не изучали, как на комплайенс влияет сложность (один препарат или несколько) и кратность (один раз в сутки или чаще) назначения препаратов. По мнению доктора Питерсона, приверженность к лечению можно улучшить, используя комбинированные препараты с режимом приема один раз в сутки.
Arch Intern Med. 2008; 168: 271-276, 259-260
Дневная сонливость – независимый фактор риска инсульта
На международной конференции Американской ассоциации инсульта были представлены последние данные из исследования NOMAS (Northern Manhattan Study), в котором проспективно изучали заболеваемость инсультом и факторы риска инсульта.
Ранее проведенные исследования показали, что недостаточный по продолжительности или плохой сон сопровождается повышенным риском сосудистых событий, в частности инсульта. В то же время эти исследования не были популяционными и включали, как правило, только пациентов с диагностированными нарушениями сна, такими как синдром апноэ во сне.
В 2004 г. ученые из Колумбийского университета (США) в рамках исследования NOMAS начали собирать данные о дневной сонливости участников, используя шкалу Эпворта (Epworth Sleepiness Scale, ESS), которая в дополнение к вопросам о сонливости днем содержит два вопроса о ночном сне, а именно о храпе и апноэ во сне – маркерах расстройства сна. Участников, на момент включения не имевших инсульта в анамнезе, разделили на три группы: дневная сонливость отсутствует, умеренная сонливость и выраженная дневная сонливость.
Окончательный анализ охватил 2153 человека. Из них 44% сообщили об отсутствии сонливости, 47% – об умеренной сонливости и 9% – о значительной дневной сонливости. За двулетний период наблюдения произошло 40 инсультов и 127 других сосудистых событий.
После учета таких факторов, как пол, возраст, расовая принадлежность, уровень образования, систолическое артериальное давление, диабет, ожирение и физическая активность, исследователи обнаружили неожиданно высокий риск инсульта в группах умеренной и выраженной дневной сонливости. По сравнению с участниками, которые оставались бодрыми на протяжении всего дня, в группе значительной дневной сонливости риск инсульта увеличивался в 4,5 раза, в группе умеренной сонливости – в 2,6 раза. Дальнейший анализ показал, что сонливость днем ассоциировалась также с увеличением риска любых сосудистых событий – на 60% у лиц с умеренной и в 2,6 раза – с выраженной сонливостью.
Как отмечают авторы, один из тревожных аспектов полученных результатов состоит в том, что более половины популяции исследования (56%) имели различные нарушения сна.
ASA International Stroke Conference 2008. Абстракт 94. Представлен 21 февраля 2008 г.
Факторы риска инсульта у гипертензивных пациентов с ишемической болезнью сердца
О негативном влиянии артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) на риск инсульта известно уже более 20 лет. Целью исследования американских ученых было определить факторы риска инсульта среди больных, имеющих оба этих состояния.
Используя данные из исследования INVEST, авторы оценили влияние начальных характеристик больных и АД на фоне антигипертензивного лечения на риск фатального и нефатального инсульта у 22 576 пациентов с АГ и ИБС.
За период наблюдения (в среднем 2,7 года) нефатальный инсульт развился у 377 пациентов (6 инсультов на 1000 пациентов в год), фатальный – у 104.
Статистический анализ выявил связь между повышенным риском инсульта и старшим возрастом, черной расой, постоянным проживанием в США, а также анамнезом аритмии, коронарной ангиопластики, сахарного диабета, курения и инфаркта миокарда.
Контроля АД (<140/90 мм рт. ст.) достигали 70% участников, что сопровождалось значительным снижением риска инсульта.
Полученные результаты подтверждают важность снижения АД <140/90 мм рт. ст. для профилактики инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца, заключают авторы. Благоприятный эффект от снижения АД отмечался у пациентов с любым сочетанием установленных факторов риска.
Stroke 2008; 39: 343-348
Подготовил Алексей Гладкий