Актуальное интервью: реалии и перспективы внедрения статинов в украинскую кардиологию (плюс несколько советов практикующим врачам)

Несмотря на многолетнюю историю успешного применения статинов в зарубежной кардиологической и терапевтической практике, приходится вновь констатировать тот факт, что потенциал этого класса препаратов в Украине недоиспользован врачами. Что их останавливает на пути к мировым стандартам профилактики ИБС
и ее осложнений? Как повысить приверженность пациентов к гиполипидемической терапии? Ответить на эти и другие вопросы любезно согласилась член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой госпитальной терапии №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова.

– Действительно ли картина назначаемости статинов в Украине сегодня настолько неприглядна, как отмечают в своих выступлениях и публикациях ведущие отечественные кардиологи?
– Все еще очень небольшой процент наших пациентов, которым показаны ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, принимают их регулярно и в эффективных дозах. Закономерно лучше дело обстоит в г. Киеве и мегаполисах, где показатель назначаемости статинов, возможно, и превышает полученную в специальном исследовании Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины цифру 1%. В то же время можно быть уверенным, что украинская периферия (где заболеваемость сердечно-сосудистой патологией не ниже, чем в городах) с большим отрывом отстает по этому показателю от среднеевропейской статистики. Справедливости ради следует отметить, что и в промышленно развитых странах Западной Европы охват больных ИБС гиполипидемической терапией не достигает 100%. Однако там это вызывает неподдельную обеспокоенность врачей, организаторов здравоохранения и исследователей, которые в своих выступлениях и публикациях уделяют много внимания проблеме увеличения приверженности врачей к назначению статинов, а больных – к их приему. 

– Насколько важна эта проблема для отечественного здравоохранения?
– Кардиоваскулярная патология занимает 62% в структуре причин смерти населения Украины. Это примерно столько же, сколько и в других странах, однако по абсолютным показателям мы выделяемся не в лучшую сторону. По данным академика Г.В. Дзяка (Днепропетровская государственная медицинская академия) каждую минуту в Украине от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 1 человек (в г. Киеве каждые 20 мин.). Поэтому их первичная и вторичная профилактика должны стать приоритетными. 

– Каков вклад дислипидемии в формирование столь высоких показателей сердечно-сосудистой смертности в Украине и как на нее может повлиять адекватная терапия статинами?
– Необходимо понимать, что назначение статинов проводится не только с целью лечения дислипидемии. Если у пациента диагностирована ИБС или сахарный диабет (СД) без клинических проявлений ИБС, ему показана терапия статинами независимо от уровней общего и атерогенного холестерина. При оценке эффективности гиполипидемической терапии более важным, чем абсолютное значение холестерина, является показатель его относительного снижения. Многочисленные клинические исследования, выполненные за последние 15 лет, подтвердили: для того чтобы повлиять на смертность, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) необходимо снизить не менее чем на 30% от исходного. Субанализ исторического скандинавского исследования 4S, которое впервые показало возможность снижения смертности от ИБС и предупреждения инфаркта миокарда путем применения липидоснижающей терапии симвастатином, убедительно показал, что снижение общей и сердечно-сосудистой смертности не зависело от исходного уровня холестерина (в пределах диапазона значений для включения в исследование), а достигалось только при снижении холестерина более чем на 30%. 
Переходя к вопросу о том, какие показатели липидного обмена следует считать опасными в плане развития сосудистых катастроф, следует напомнить, что норма – это понятие философское и очень относительное. Термин «целевой уровень» является в данном контексте более корректным. Мы являемся свидетелями неоднократного пересмотра целевых значений артериального давления (АД) и холестерина крови в сторону их уменьшения. Так, целевой уровень самой атерогенной фракции холестерина – холестерина ЛПНП согласно рекомендациям европейских экспертов составляет сегодня 2,5 ммоль/л, а в США – уже 2 и даже 1,8 ммоль/л (для пациентов высокого риска). 

– Можно ли сказать, что по ужесточению целевых показателей Европа следует за США, а мы – за Европой?
– Обозначить цель – еще не значит к ней приблизиться. Вероятность достижения целевых уровней АД и холестерина напрямую связана с количеством назначаемых препаратов и их дозами, то есть со стоимостью лечения. Европейские рекомендации по ведению больных с сердечно-сосудистой патологией всегда были менее радикальными, но и менее затратными, чем соответствующие американские. Украинская кардиология не отстает от европейской по значениям целевых показателей, но задекларированные в национальных консенсусах цели пока не подкреплены источниками финансирования, как в Европе и США. У нас нет ни компенсации стоимости кардиологических препаратов со стороны государства, ни действующей системы медицинского страхования. 

– Кому в первую очередь необходимо назначать статины?
– Всем больным с ИБС и другими сосудистыми заболеваниями, связанными с атеросклерозом, артериальной гипертензией (АГ), требующей антигипертензивной терапии, а также пациентам с СД без клинических проявлений АГ и ИБС показано профилактическое назначение статинов, и это очень широкое поле деятельности для кардиологов и врачей общей практики. Более сложным в организационном плане остается вопрос назначения статинов с целью первичной профилактики связанных с атеросклерозом сосудистых катастроф у клинически здоровых лиц, имеющих отдельные факторы риска развития ИБС. Нужно стремиться к тому, чтобы каждый человек старше 18 лет знал свой уровень холестерина, и если его повышение сопровождается несколькими факторами риска, следует решать вопрос о назначении статинов, однако он сегодня не решен и в промышленно развитых странах. В Украине система сердечно-сосудистой диспансеризации населения, которая досталась нам в наследство от СССР, практически разрушена, и это крайне затрудняет возможности скрининга и первичной профилактики ИБС. Возрождение диспансеризации пока можно наблюдать только на примере некоторых крупных предприятий, имеющих медико-санитарные части.

– Чем бы вы мотивировали врачей к назначению статинов, а больных – к их приему?
– У больных и врачей эффект статинов в первую очередь ассоциируется со снижением холестерина, но это не самоцель лечения. Есть старое выражение: «человек живет с атеросклерозом, а умирает от тромбоза». Первоочередная роль статинов – предупреждение сосудистых катастроф и увеличение продолжительности жизни, а реализуется она посредством уникальной способности ингибиторов ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы стабилизировать атеросклеротическую бляшку. Подавляющее большинство инфарктов миокарда развивается вследствие тромбозов по причине дестабилизации бляшек, которые до катастрофы не вызывали клинически значимого стеноза коронарных артерий. Этот факт полностью согласуется с результатами клинических исследований по оценке эффективности аортокоронарного шунтирования и чрескожных вмешательств на коронарных артериях, в которых не получено данных о том, что хирургическая реваскуляризация миокарда способна предупреждать развитие инфаркта. В то же время статины предоставляют нам реальную возможность изменить к лучшему ситуацию с сердечно-сосудистой смертностью в масштабах страны. Об этом должен знать каждый терапевт, и об этом нам нужно говорить больным.

– Сформулируйте рекомендации врачам по выбору препарата для назначения конкретному больному.
– Доказательной базы по этому вопросу не существует. Есть несколько действующих молекул статинов, в мире их зарегистрровано больше, в Украине – меньше. Есть по нескольку вариантов каждого статина в виде препаратов конкретных производителей. Проспективных рандомизированных сравнительных исследований статинов с клиническими конечными точками не проводилось. Выбор препарата остается за врачом. Важным фактором при выборе является гиполипидемическая активность статина – на сколько этот препарат в данной дозе снижает уровень холестерина ЛПНП. Для разных статинов известны средние дозы, обеспечивающие снижение этого показателя на 30%. Например, для симвастатина стартовая доза колеблется в пределах 20-40 мг/сут, аторвастатина – 10-20 мг/сут, а розувастатина – 5-10 мг/сут. Немаловажное значение для врача, назначающего статины, имеет собственый опыт работы с тем или иным препаратом, а также информированность о его эффективности и безопасности по результатам крупномасштабных клинических исследований. Наиболее изученным в плане клинической эффективности и переносимости при длительном приеме является симвастатин, для него накоплено наибольшее число пациенто-лет в масштабных клинических исследованиях. 
Кроме факторов гиполипидемической активности и безопасности статинов, при выборе препарата в нашей стране на одну из первых позиций выходит требование его ценовой доступности для пациентов. И здесь мы обращаем свой взор к отечественным производителям, так как их продукция доступнее импортированных лекарств. Самая изученная на сегодня молекула симвастатина нашла воплощение в препарате Симвакор производства известной украинской фармацевтической компании «Дарница». Клиническая апробация Симвакора проводилась в отделе дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины под руководством профессора Е.И. Митченко. Симвакор в дозе 20 мг/сут у больных ИБС и АГ через 8 нед приема вызывал снижение уровня холестерина ЛПНП на 25%, а через 12 нед – на 40%, общего холестерина – соответственно на 16 и 29%. Кроме того, на 10% повышался уровень антиатерогенного холестерина липопротеидов высокой плотности. Эти цифры соответствуют многочисленным данным литературы о гиполипидемической активности симвастатина в эквивалентной дозе. 
Отдельно стоит упомянуть о качестве отечественного препарата. Важно, что таблетки Симвакора производятся в соответствии с международными критериями качества GMP, правда, существуют они только в дозировке 10 мг. Очень хотелось бы видеть таблетки по 20 и 40 мг, что не только сделает прием Симвакора удобнее для больных, но и повысит их приверженность к терапии. Высокодозовые таблетки статинов необходимы в первую очередь пациентам категории высокого риска (с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда), у которых доказано клиническое преимущество агрессивной гиполипидемической терапии. Кроме того, производство таблеток 20 и 40 мг существенно уменьшит стоимость лечения. Страховая медицина, зарождающаяся сегодня в Украине, будет базироваться в первую очередь на использовании доступной и качественной продукции отечественных производителей, и здесь открываются широкие перспективы для компаний, подобных «Фармацевтической фирме «Дарница». 

– Практикующие врачи часто задают вопросы о критериях коррекции доз статинов в ходе лечения. В каких случаях следует повысить стартовую дозу, может ли возникать необходимость в ее снижении?
– Клинический и лабораторный контроль эффективности и безопасности терапии статинами целесообразно проводить не раньше чем через 4 нед после начала приема статинов, поскольку липидный обмен достаточно инертен и не реагирует мгновенно даже на такое мощное медикаментозное вмешательство, каким являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Повторное исследование липидного спектра крови покажет, достигается ли необходимое 30% снижение атерогенного холестерина. Статины крайне редко становятся причиной гипохолестеринемии. В большинстве случаев потенциально опасное снижение уровня холестерина связано с тяжелой сопутствующей патологией – печеночной недостаточностью или онкологическим заболеванием. С 1994 г., когда были опубликованы результаты Скандинавского исследования, высказано немало опасений относительно длительного приема статинов, но они не подтвердились клинической практикой: при отсутствии тяжелой патологии внутренних органов агрессивное снижение холестерина у больных ИБС безопасно. Повышение уровня печеночных трансаминаз также очень редко связано непосредственно с повреждением печени, хотя и встречается на фоне статинотерапии. Здесь следует упомянуть, что в зарубежных публикациях высказано предложение снять требование обязательного лабораторного контроля безопасности для симвастатина в дозе 20-40 мг, в то время как для аторвастатина и розувастатина это требование остается в силе. 
У каждого больного по прошествии 4-6 нед обязательно следует поинтересоваться, не испытывает ли он неприятных ощущений в скелетных мышцах. Мышечная слабость может быть предиктором миопатии и рабдомиолиза – единственного опасного, однако крайне редкого осложнения статинотерапии. Установлено, что это осложнение в большинстве случаев возникало на фоне сопутствующей терапии фибратами.
Стартовая доза статинов редко бывает избыточной, гораздо чаще возникает необходимость в ее повышении. Это и есть наша основная проблема. Украинскими врачами статины часто назначаются в недостаточных дозах, а в этом случае ожидать клинического эффекта, полученного в рандомизированных исследованиях, не приходится. 

Подготовил Дмитрий Молчанов