27 березня, 2015
Сучасні підходи до лікування алергічних захворювань
Алергічна патологія – одна з актуальних проблем сучасної медицини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, алергічні захворювання (АЗ) займають одне з перших місць в структурі захворюваності (Р. Паттерсон та ін., 2000; Р.М. Хаитов, 2001). У 20% населення Європи проявляються різноманітні алергічні реакції, а в деяких екологічно несприятливих регіонах їх кількість сягає 40-50% (Europеan Allergy White Paper, 2001). За прогнозами Європейської комісії з алергології, в ХХІ сторіччі на алергію може хворіти близько половини населення земної кулі (Р.М. Хаитов, 2002).
Незважаючи на значні успіхи фундаментальних розділів біології та медицини, розуміння природи алергії, створення нових засобів її лікування та профілактики, перебіг АЗ за останній час став суттєво важчим, що призводить до збільшення тимчасової непрацездатності, інвалідизації населення, зниження якості життя (Б.М. Пухлик, 2005; І.І. Гущин, 2002). Тому своєчасна діагностика, розуміння механізмів, що лежать в основі розвитку АЗ, дозволять більш адекватно оцінювати необхідний в кожному конкретному випадку обсяг терапевтичної допомоги та уникнути клінічних помилок.
Лікування АЗ повинно бути комплексним та мати дві головні мети: контроль алергічного запалення (системна і місцева фармакотерапія) та корекція імунної відповіді (елімінація алергенів, які спричинили розвиток АЗ, і специфічна імунотерапія).
Важливим моментом в лікуванні алергічних захворювань є боротьба з несприятливими чинниками зовнішнього середовища та освітні програми.
Повне виключення або максимальне обмеження контакту пацієнта з екзоалергенами є важливою ланкою в терапії АЗ. Елімінація епідермальних, харчових та лікарських алергенів, як правило, не викликає труднощів. Повністю усунути контактування з побутовими, пилковими алергенами неможливо, тому розроблені засоби для зменшення дії цих алергенів на хворого, ефективно застосовується специфічна імунотерапія (СІТ) та фармакотерапія. Поєднання СІТ та фармакотерапії дозволило суттєво розширити показання до СІТ та підвищити ефективність її застосування.
Метою нашої роботи було вивчення ефективності комбінованого лікування (поєднання СІТ та фармакотерапії) у хворих на алергічну бронхіальну астму (БА).
Матеріали та методи
Дослідження проводилось в алергологічному кабінеті Вінницької дитячої поліклініки № 3. В дослідженні брали участь 50 хворих на БА легкого персистуючого перебігу. Відбір хворих за ступенем важкості БА проводився відповідно до критеріям наказу № 499 МОЗ України від 28.10.2003 р. «Про затвердження інструкції щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим».
В дослідження включались особи (чоловіки та жінки) віком від 15 до 35 років, у яких частота, важкість симптомів, наявність позитивних шкірних проб (прик-тест) на побутові алергени та функціональні показники дозволяли проведення СІТ. Перебіг захворювання у цієї групи хворих характеризувався легкими періодичними симптомами, які виникали не частіше п’яти разів на тиждень протягом дня та не більше одного разу на тиждень в нічні години. Напади ядухи, як правило, зникали після прийому β2-агоністів короткої дії, функція зовнішнього дихання суттєво не порушувалась: відхилення об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) та пікової швидкості видиху (ПШВ) від нормативних показників у всіх пацієнтів не перевищували 20%. Обов’язковою умовою для включення в дослідження була також письмова згода пацієнта (табл. 1).
Причини для виключення з досліджень: вагітність жінки, різноманітні супутні захворювання в стадії субкомпенсації та декомпенсації, гострі інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів, проблеми при контакті під час дослідження, бажання хворого.
До початку проведення СІТ всі пацієнти знаходились під наглядом протягом одного місяця (ввідний період) і отримували стандартну базисну терапію (кромоглікат натрію в добовій дозі 80 мг або інгаляційні кортикостероїди: беклометазону дипропіонат, флутиказону пропінат). Крім того, у разі необхідності пацієнти отримували короткодіючі β2-агоністи.
Пацієнти, відібрані для СІТ, були поділені на дві групи за відповідними статево-віковими ознаками та клініко-алергологічними параметрами.
В першу (основну) групу увійшло 25 осіб, у другу (контрольну) – також 25 осіб. Їх клініко-алергологічна характеристика подана в таблиці 2.
Хворі першої групи отримували СІТ у поєднанні зі стандартною базисною терапією; дозування ліків з часом змінювалось. В контрольній групі хворим проводили стандартну фармакотерапію.
При проведенні СІТ використовували класичний метод введення алергенів, які спричинили АЗ. Початкова доза алергену визначалась індивідуально з урахуванням алергометричного титрування на шкірі (як правило, це було розведення 1:10), закінчували введенням нерозведеного алергену. Підтримуючою дозою була максимально переносима кількість алергену (від 0,4 до 0,6 мл), яка вводилась пацієнтам 1 раз на місяць протягом 36 місяців. У всіх пацієнтів після ввідного періоду була продовжена стандартна медикаментозна терапія. Оптимальні дози інгаляційних кортикостероїдів визначали з урахуванням клінічних симптомів та індексу варіабельності пікової швидкості видиху. Щомісяця добові дози протизапальних засобів переглядались і при позитивному перебігу БА знижувались («сходинка вниз»). Якщо протягом двох тижнів після зниження дози збільшувалась потреба у сальбутамолі або індекс варіабельності ПШВ перевищував 20%, терапію базисними препаратами повертали до початкового рівня («сходинка вгору»).
Критерії ефективності. Ефективність СІТ у поєднанні з фармакотерапією хворих на БА в порівняльних групах оцінювали через 1, 2 та 3 роки лікування, враховуючи динаміку симптомів захворювання, потребу в короткодіючих β2-агоністах, темп зниження дози протизапальних препаратів, можливості їх повної відміни, показники ОФВ1, варіабельності ПШВ. Динаміку клінічних симптомів оцінювали за щоденником самоспостереження, який хворі вели протягом усього дослідження. Оцінювали кількість днів на місяць з симптомами БА, частоту та важкість денних і нічних симптомів БА за 4-бальною шкалою, потребу в короткодіючих β2-агоністах на тиждень. Результати лікарського спостереження оцінювали за відомою в алергології 4-бальною шкалою (Г.Б. Федосєєв, 2001). Відмінні результати (4) – відсутність симптомів захворювання, потреби в медикаментах; добрі (3) – значне зменшення симптомів та зниження доз лікарських препаратів більше ніж на 50%; задовільні (2) – зменшення симптомів та зменшення потреби в лікарських препаратах менше ніж на 50%; незадовільні (1) – відсутність ефекту.
Шкала бальних симптомів:
0 – відсутність симптомів;
1 – напади ядухи чи задишка лише при фізичному навантаженні;
2 – напади ядухи, задишка спостерігається більшу частину дня, утруднене виконання повсякденної роботи;
3 – через задишку хворий неспроможний виконувати повсякденну роботу.
Шкала нічних симптомів:
0 – відсутність симптомів;
1 – симптоми спричинюють одноразове чи раннє пробудження;
2 – пробудження 2-3 рази через напади ядухи (кашлю).
3 – більшу частину ночі турбують напади ядухи (кашлю).
На основі результатів щоденного моніторингу ПШВ за допомогою пікфлоуметра вранці (7.00-8.00) та ввечері (19.00-20.00) розраховувався індекс добової варіабельності ПШВ. Крім того, оцінювали цей показник за тиждень.
Крім ефективності лікування нами також оцінювалась частота та вираженість побічних ефектів при проведенні СІТ. Усі побічні ефекти поділялись на місцеві та загальні згідно з рекомендаціями ВООЗ щодо СІТ (2000). Оцінку проводили як під час нарощування дози, так і в період підтримуючої терапії.
В роботі використовувались загальноприйняті у медико-біологічних дослідженнях методи варіаційної статистики та кореляційного аналізу (С.Н. Лапач та ін., 2000). Статистичний матеріал оброблявся на персональному комп’ютері з використанням прикладних програм.
Аналізуючи отримані дані, можна зробити висновок, що через 2 місяці після початку комбінованої терапії спостерігалась чітка позитивна динаміка зниження частоти симптомів БА та потреби в застосуванні короткодіючих
β2-агоністів. При комбінованій терапії позитивна динаміка перебігу БА була значно швидшою і ставала статистично значущою вже через 12 місяців. Причому в процесі СІТ стан хворих на БА прогресивно покращувався: через 36 місяців лікування симптоми БА спостерігались в основній групі в 2,7 раза рідше, а необхідність у застосуванні сальбутамолу зменшувалась у 3,5 раза порівняно з групою, яка не отримувала СІТ (р<0,05).
Динаміка клініко-функціональних показників у хворих на БА в процесі лікування подана в таблиці 3.
Як видно з таблиці 3, ефективність лікування хворих на БА, що отримували СІТ, збільшувалась через 12, 24, 36 місяців, у той час як у групі, де не отримували СІТ, статистично достовірна динаміка через аналогічний проміжок часу відсутня. Така ж закономірність спостерігається і у динаміці частоти симптомів БА та потребі в β2-агоністах короткої дії. Клінічне покращання стану хворих також супроводжується збільшенням прохідності бронхіального дерева, починаючи з 12-го місяця і до кінця дослідження.
Тенденція позитивної динаміки ОФВ1 спостерігається і в групі, яка не отримувала СІТ, але різниця порівняно з початковим рівнем статистично незначуща (р>0,05).
Клінічна ефективність СІТ у хворих на БА підтверджується темпами зниження потреби в базисній протизапальній терапії. В групі хворих, які отримували СІТ, протизапальні препарати відмінялись вже на початку лікування (через 4 місяці), в контрольній групі – лише через 8 місяців. Через 12 місяців проведення СІТ у 45,3% хворих не виникало потреби у фармакопрепаратах, тоді як у групі, де не отримували СІТ, потреба в препаратах зберігалась у 91,7% хворих (р<0,05). Через 24 місяці проведення СІТ 76,2% пацієнтів основної групи обходились без фармакопрепаратів, у контрольній групі у 37,7% пацієнтів підвищувалась доза протизапальних препаратів через погіршення контролю над перебігом БА (збільшення потреби в β2-агоністах, зростання індексу варіабельності ПШВ) (р<0,05). Через 36 місяців спостереження 80,5% хворих, що отримували підтримуючі дози алергенів, не потребували додаткових фармакопрепаратів, у контрольній групі – лише 11,7% (р<0,05).
Крім того, в процесі проведення СІТ знижувалась специфічна гіперчутливість до алергенів, які спричинили АЗ. В основній групі діаметр інфільтрату зменшився з 11,7±0,36 мм до 2,56±0,37 мм (р<0,01), у контрольній групі такої тенденції не спостерігалось (р>0,05).
Показники ефективності проведення СІТ у хворих на БА легкого персистуючого перебігу через 36 місяців спостереження відображені на рисунку.
Місцеві реакції (гіперемія, інфільтрат у місці введення алергену менший 15 мм у діаметрі, свербіж) були зареєстровані у 4,5% хворих. При появі місцевих реакцій не виникало потреби у відміні СІТ: просто при наступних введеннях коригувалась доза антигену. Системні реакції (у вигляді легкого загострення БА з позитивною відповіддю на бронхолітик) були зареєстровані у 1,7% хворих. При виникненні системних реакцій доза алергену зменшувалась на один порядок та вводилась за більш «пологою» схемою.
Висновки та перспективи подальших розробок
1. Комбінована терапія хворих на бронхіальну астму легкого песистуючого перебігу з включенням специфічної імунотерапії є високоефективним методом лікування. Така терапія набагато ефективніша, ніж лікування хворих з подібним перебігом БА виключно засобами фармакотерапії.
2. Позитивна динаміка в перебігу бронхіальної астми розвивалась швидше в групі, що отримувала СІТ, і ставала статистично значущою через 12 місяців спостереження.
3. У групі, що отримувала СІТ, клінічне покращання стану хворих супроводжувалось збільшенням прохідності бронхіального дерева.
4. Спостерігалась виражена тенденція до зменшення потреби в бронхолітиках для зняття гострих симптомів у групі, що отримувала СІТ. У контрольній групі достовірної тенденції в зменшенні потреби короткодіючих β2-агоністах не відмічено.
5. Подібний підхід у лікуванні БА легкого персистуючого перебігу дає можливість досягти стійкого клінічного ефекту, знизити або повністю відмінити базисну медикаментозну терапію у 80,5% хворих через 36 місяців спостереження (в контрольній групі – лише у 11,7% хворих).
6. Зниження шкірної чутливості до алергенів у процесі проведення СІТ може розглядатись як об’єктивний критерій ефективності імунотерапії.
7. Специфічна імунотерапія є безпечним методом лікування алергічних захворювань (місцеві реакції були зареєстровані у 4-5% хворих, легкі системні реакції – у 1,7 %).