Синусит у взрослых: рекомендации практикующим врачам

Инфекции верхних дыхательных путей считаются наиболее частыми заболеваниями среди населения планеты и составляют около 80-90% всех инфекций дыхательных путей. Пусковым механизмом заболеваний является, как правило, вирусная инфекция, вследствие которой развивается вирусный ринит, вызывающий воспалительный отек и блок соустий околоносовых пазух. А это ведет к ухудшению вентиляции и дренажа, загустению секрета и снижению уровня парциального давления кислорода (PO2) в околоносовых пазухах. У детей вирусный риносинусит в 5-10% случаях переходит в бактериальный риносинусит, у взрослых это происходит лишь в 0,2-2%.

Комментарии
Руководство для практикующих врачей по синуситам, которым пользуются наши западные коллеги, рассчитано на подробный, последовательный диагностический поиск и поэтапное лечение пациентов.
Особый интерес для практикующих специалистов представляет информация о сходстве и отличии схем лечения, по сути, одной и той же патологии в Украине и США. Несмотря на общие положения, существуют значительные отличия в подходах к диагностике и терапии данного заболевания.
Общим является положение о том, что при продолжительности заболевания до 10 дней, в течение которых симптомы его не усугубляются, следует говорить об остром вирусном риносинусите. Сходными также являются рекомендации по выявлению характерных симптомов бактериального синусита, на которые следует обращать внимание врачу общей практики и оториноларингологу.
Определение микрофлоры, проведенное отечественными исследователями, показало отсутствие культуральных различий отделяемого из носовой полости или носоглотки при вирусных и бактериальных синуситах. Также не было обнаружено корреляции между микрофлорой, высеваемой из полости носа, и культурами микробов, выявляемыми при бактериологическом исследовании аспирата из околоносовых пазух.
Общим следует считать утверждение о невозможности дифференцировать в течение первых 4 дней заболевания вирусный риносинусит от дебюта острого бактериального синусита на основании лишь клинической картины заболевания, но при этом указывается, что для риновирусной инфекции пик выраженности симптоматики приходится на 2-3-й день и далее уменьшается.
Общепризнанным является и то, что визуализация при риносинусите проводится с помощью рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, однако при этом следует иметь в виду, что чувствительность рентгенологического исследования при диагностике острого бактериального риносинусита по сравнению с пункционным исследованием составляет около 75%.

Диагностика
Диагноз рецидивирующего острого риносинусита ставится на основании анамнеза заболевания – наличие от 2 до 4 или более эпизодов острого бактериального синусита в течение года без сохранения признаков и симптомов риносинусита между эпизодами заболевания. Острый риносинусит диагностируется на 10-й день после дебюта заболевания верхних дыхательных путей независимо от этиологии.
Разработана схема определения хронического и рецидивирующего риносинуситов, с помощью которой легко ориентироваться в постановке диагноза.
Даны инструкции практикующему врачу по обследованию пациентов с хроническим риносинуситом, рецидивирующим острым риносинуситом для выявления модифицирующих факторов. Диагностические тесты, используемые для выявления причин, лежащих в основе рецидивирующего острого риносинусита, хронического риносинусита, включают эндоназальную эндоскопию, радиографическую визуализацию, аллергологическое и иммунологическое тестирования.
Особое место в диагностике синуситов уделяется эндоназальной эндоскопии. Зарубежные коллеги считают, что адекватный осмотр носоглотки, задних отделов полости носа, определение патологических образований в полости носа и забор назальных выделений можно провести только с помощью эндоназальной эндоскопии и ее необходимо проводить всем пациентам, страдающим риносинуситами.
Важная роль КТ-сканирования состоит в исключении агрессивных инфекций и опухолевых заболеваний. Деструкция костей, выход патологического процесса за пределы пазухи и местная инвазия предполагают злокачественность. При обнаружении подобных изменений необходимо применение магнитно-резонансного обследования для дифференциации доброкачественной секреторной обструкции от опухолевого роста и определения краниальной распространенности процесса. КТ околоносовых пазух показана перед эндоскопической синусной хирургией.
При обследовании пациентов с хроническим и рецидивирующим острым риносинуситом следует проводить аллергологическое тестирование и исследование иммунной функции, которое включает количественное определение IgG, IgA, IgM, определение уровня антител в ответ на введение столбнячного анатоксина и пневмококковой вакцины, а также определение количества Т-клеток и их функций (кожный тест отсроченной гиперчувствительности и проточный цитометрический анализ Т-клеток).
Пациентам с диагностическими признаками острого риносинусита американские коллеги рекомендуют проводить рентгенологическое исследование только в случае подозрения на осложнения или при высокой вероятности альтернативного диагноза. В Украине рентгенография является методом подтверждения диагноза и обязательно входит в диагностический алгоритм при подозрении на острый риносинусит даже при отсутствии риногенных осложнений.

Лечение
Антибиотики. Отечественные клиницисты едины во мнении с американскими коллегами по поводу нецелесообразности использования антибиотикотерапии при вирусном риносинусите. Антибиотики не показаны, так как не могут воздействовать на вирусы и симптоматически не облегчают состояние больного.
Активная выжидательная тактика при остром бактериальном риносинусите, предлагаемая нашими зарубежными коллегами, основана на рандомизированных контролируемых исследованиях, которые показали спонтанное улучшение в течение 7-14 дней у почти 70% пациентов, спонтанное выздоровление – у 30%, при этом прирост благоприятных исходов от использования антибиотиков составил лишь 13-19%. Поэтому они и рекомендуют наблюдение за динамикой развития заболевания, прежде чем назначать антибактериальную терапию.
Наиболее часто при бактериологическом исследовании содержимого верхнечелюстной пазухи выделяются Streptococcus pneumoniae (20-43%), Haemophilus influenzae (22-35%), Moraxella catarrhalis (2-10%). Среди прочих возбудителей встречаются Staphylococcus aureus и анаэробы.
Учитывая культуральные исследования содержимого околоносовых пазух пациентов с острым бактериальным риносинуситом, препаратом первой линии для лечения данной патологии предлагается амоксициллин. Когда воспалительный процесс вызван резистентным штаммом возбудителя, препаратами выбора являются фторхинолоны или высокие дозы амоксициллина/клавуланата.
Смену антибактериального препарата американские коллеги предлагают проводить после 7-дневного лечения при отсутствии заметных симптомов улучшения. Рекомендуется включать в терапию высокие дозы амоксициллина/клавуланата (4 г/сут) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), и не желательно использовать цефалоспорины, макролиды. Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом в отношении пенициллина также следует назначать фторхинолоны.
Деконгестанты. Топические или системные α-адреномиметики (деконгестанты) могут обеспечить уменьшение симптомов и улучшить состояние пациента, но они не снижают вероятность развития бактериального синусита.
Рациональнее назначать топические деконгестанты, которые обеспечивают более адекватный контроль над симптомами обструкции носа, чем системные деконгестанты. Более того, пероральные деконгестанты не могут назначаться пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы, некоторыми заболеваниями почек и желудочно-кишечного тракта. Они чаще вызывают побочные действия. Для того чтобы избежать развития «рикошетной» назальной обструкции при приеме топических деконгестантов, необходимо назначать короткодействующие сосудосуживающие средства и использовать их в течение не более 4-5 дней. При необходимости дальнейшего использования топических деконгестантов рекомендуется переходить на сосудосуживающие препараты в нос другого химического состава.
Противоаллергическая терапия. Использование антигистаминных препаратов при лечении вирусного риносинусита также нецелесообразно, хотя они могут давать подсушивающий эффект, но, с другой стороны, могут вызывать ухудшение пассажа слизи в носовой полости и из околоносовых пазух. Антигистаминные препараты следует применять при лечении острого бактериального риносинусита с выраженным аллергическим компонентом.
Анальгетики. Анальгетики могут быть рекомендованы при выраженности болевого синдрома. Купирование боли при остром бактериальном синусите следует проводить с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Комбинировать их с опиатами нецелесообразно. Наиболее оптимальным является назначение анальгетика 2 раза в сутки в течение 3-4 дней.
Различия в подходах к лечению. Перечислив общие подходы к лечению риносинусита, необходимо отметить и существенные отличия в тактике ведения таких больных.
Результаты исследований микрофлоры содержимого околоносовых пазух, проведенные украинскими лабораториями у пациентов с бактериальным риносинуситом, существенно отличаются от аналогичных результатов в других странах, в частности в США. Чаще всего при бактериологическом исследовании содержимого верхнечелюстной пазухи выделяются S. pneumoniae (20-43%), S. aureus (18-20%), M. catarrhalis (2-10%), H. influenzae (2-5%), встречаются анаэробы, кишечная и синегнойная палочки. Антибиотикограммы исследований подчеркивают необходимость использования препаратов цефалоспоринового ряда ІІ-ІІІ поколений, во вторую очередь – амоксициллина и фторхинолонов.
Прогрессивным в американском подходе к терапии риносинусита является статистически обоснованный подход, построенный на принципах доказательной медицины. Проведенный анализ лечения больных острым бактериальным риносинуситом (в течение 7-14 дней) с использованием антибактериальных препаратов и без него (только симптоматическая терапия) показал, что пациентам с умеренно выраженными симптомами в течение первых 7 дней с момента постановки диагноза рекомендованы наблюдение и симптоматическая терапия.
Пункция носовых пазух. В данном руководстве по лечению синуситов не было упомянуто о таком надежном методе диагностики и лечения, как пункция околоносовых пазух, который еще достаточно широко применяется в нашей стране. Учитывая инвазивность метода и активное внедрение в практику клиницистов прогрессивных технологий, пункции околоносовых пазух постепенно уходят в прошлое. Но информация, полученная при пункции околоносовых пазух, и сейчас остается наиболее объективной. Более того, промывание пазухи лекарственными веществами во время пункции позволяет значительно сократить сроки приема антибактериальной терапии или ограничиться только местными, симптоматическими препаратами, а в отдельных случаях, возможно, избежать радикальных хирургических вмешательств. Вред организму, нанесенный с помощью длительного приема антибактериальных препаратов, значительно больший, чем от проведения пункции, поэтому в алгоритм лечения синуситов можно включать такое лечебно-диагностическое мероприятие, однако показания для проведения манипуляции необходимо пересмотреть.
Причины рецидива заболевания. Существуют факторы, предрасполагающие к персистенции и рецидивированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Это могут быть нарушение иммунного статуса, цилиарная дискинезия, анатомические аномалии строения полости носа, аллергический ринит, кистозный фиброз.

Профилактика
Зарубежные клиницисты значительное внимание уделяют мерам профилактики обострений хронического и рецидивированию острого риносинуситов. Эффективная профилактика заболеваний, считают они, должна включать разнообразные подходы информирования и обучения пациентов методикам назальных орошений.
В заключение следует сказать, что риносинусит представляет не только экономическую, но и значительную клиническую важность, поскольку его проявления зачастую сильно выражены и создают пациентам существенный дискомфорт, а также из-за риска серьезных осложнений и перехода болезни в хроническую стадию при отсутствии надлежащего лечения.