27 березня, 2015
Система здравоохранения Великобритании – «полвека на страже»
По окончании Второй мировой войны правительство Великобритании начало глобальное реформирование социального обеспечения населения согласно разработанной программе с впечатляющим названием «Сradle to grave» – «С пеленок до могилы».
Одним из результатов данного проекта стало создание общественной системы оказания медицинской помощи, получившей название National Health Service (Национальная служба здравоохранения), или NHS. С тех пор эта аббревиатура приобрела всемирную известность и в большинстве англоязычных стран считается синонимом высочайшего качества в предоставлении медицинских услуг. Полувековая история существования NHS лучше, чем любые другие аргументы, подтверждает стабильную эффективность работы этой государственной структуры, и все же многие специалисты в сфере общественного здравоохранения прогнозируют возникновение серьезных финансовых и организационных проблем в британской системе здравоохранения уже до 2010 года.
История возникновения
Идея социализации здравоохранения заключалась в том, что Великобритания, способная в военные годы реализовать практически полную занятость населения и расходовать колоссальные денежные средства на армию, в мирное время вполне смогла бы направить подобную социальную солидарность и финансовые ресурсы на обеспечение благополучия граждан. Все же после разработки юридических оснований для реформирования системы оказания медицинской помощи министерство здравоохранения Объединенного Королевства столкнулось с неожиданной проблемой – врачи не только не поддерживали нововведения, но и оказывали организованное сопротивление. Aneurin Bevan, пребывавший в то время на должности министра здравоохранения, должен был выполнить нелегкую задачу – переманить медицинский персонал на свою сторону, ведь без поддержки со стороны медицинских учреждений план был бы обречен.
Как утверждают историки, господин Bevan был хитрым политическим деятелем и умудрился расколоть политическую оппозицию и получить поддержку ведущих медицинских светил, пообещав всем научным консультантам впечатляющее материальное вознаграждение. Деньги и власть сделали свое, и вот уже 5 июля 1948 года основатель современной британской медицины официально провозгласил внедрение National Health Service такими словами: «Сейчас мы стали идейным примером для всего мира».
До того времени миллионы граждан Объединенного Королевства не могли позволить себе услуги преимущественно частных лечебных учреждений и фактически не имели никакого медицинского обеспечения. На сегодняшний день каждый британец имеет доступ к высококачественным услугам здравоохранения, которое финансируется посредством прогрессивного налогообложения, то есть каждый платит в соответствии со своими возможностями и как пациент получает услуги соответственно необходимости. Интересно, что даже сейчас лейбористская партия Великобритании все еще считает создание NHS своим самым выдающимся достижением.
Таким образом, британская NHS стала первой в мире государственной организацией, предоставляющей универсальные бесплатные услуги здравоохранения. В современных условиях работа проверенной временем системы все еще остается успешной, но ее стабильность у многих аналитиков вызывает опасения. Глобализация и увеличение стоимости медицины привело к возникновению серьезных структурных проблем, прежде всего к необходимости ожидания даже некоторых неотложных вмешательств. В европейской научной периодике все чаще появляются отчеты о снижении стандартов лечения в некоторых больницах Объединенного Королевства. К тому же многие британцы с высоким уровнем доходов предпочитают государственному обеспечению частную страховку, и все возрастающее количество работодателей обеспечивает сотрудников коммерческими страховыми полисами.
Структура медицинской службы
Все же существующие недостатки с лихвой компенсируются всемирно признанным высоким качеством оказания помощи и абсолютной доступностью для всего населения, что обеспечивается динамичным реагированием британского законодательства на изменения в обществе. Немаловажную роль в этом процессе играет продуманная структура системы здравоохранения Объединенного Королевства, сердцем которой является Департамент здравоохранения. Именно этот правительственный орган создает и централизованно контролирует внедрение законов и нормативных актов в медицинской отрасли, а основные решения на локальном уровне принимают местные подразделения NHS. Существует еще и третий тип государственных органов, который служит связующим звеном между вышеупомянутыми двумя уровнями организации здравоохранения, – Стратегические управления здравоохранения (Strategic Health Authorities). Сегодня, например, насчитывается 28 подобных структур, отвечающих за определенные регионы и обеспечивающих интеграцию общенациональных приоритетных разработок, таких как программы по раннему выявлению онкологических заболеваний, в планы деятельности местных лечебно-профилактических учреждений.
Для распределения разнообразнейших медицинских услуг в Объединенном Королевстве принято их разделение на первичные и вторичные. Обе группы услуг оказывают соответствующие локальные подразделения NHS, так называемые трасты (NHS trusts), непосредственно подчиняющиеся региональным стратегическим управлениям здравоохранения.
Первичное здравоохранение предусматривает рутинную медицинскую помощь, оказываемую в офисах врачей общей практики, амбулаторных хирургических отделениях, стоматологических и офтальмологических кабинетах. Вторичными считаются специализированные медицинские услуги в госпиталях, амбулаториях, а также работа психологов и психиатров.
В зависимости от сферы деятельности все трасты системы здравоохранения подразделяются на несколько групп, основной из которых являются трасты первичного звена, занимающиеся оказанием первичной медицинской помощи и организацией общественного здравоохранения. В конце 2006 года количество этих организаций было уменьшено с 303 до 152, что по замыслу правительства должно повысить эффективность управления и снизить затраты. Трасты первичного звена отвечают за работу 29 тыс. врачей общей практики и 18 тыс. государственных стоматологов; финансируют клиники, находящиеся в юрисдикции других трастов; оказывают неотложную помощь пациентам, направленным с других государственных структур и частного сектора; непосредственно организовывают мероприятия первичной и вторичной профилактики, а также контролируют локальную эпидемиологическую ситуацию и вакцинацию населения. Именно эти организации местного значения в совокупности составляют основу NHS и расходуют 80% общего бюджета здравоохранения. Заслуживает внимания также то, что Департамент здравоохранения предоставляет трастам первичного звена право применять тактику аутсорсинга, то есть использовать услуги частных медицинских учреждений с целью более рационального распределения ресурсов. Данный подход весьма результативен в случаях, когда необходимое вмешательство относится к разряду неотложных, а во всех доступных государственных клиниках возможности его выполнения по тем или иным причинам ограничены. Некоторые из медицинских центров, проводящих плановые амбулаторные операции и диагностические процедуры в тех отраслях, где списки ожидания очень большие, например в офтальмологии, также являются частной собственностью.
Большинство других организаций, не относящихся к трастам первичного звена, обычно называют трастами NHS без уточнения конкретных функций, хотя в рамках данной публикации это необходимо для дальнейшего изложения принципов работы здравоохранения Великобритании.
Трасты NHS управляют работой большинства госпиталей и отвечают за специализированную медицинскую помощь, в частности в сфере психического здоровья. Роль этих организаций заключается в обеспечении высокого качества предоставляемых услуг и рационального расходования бюджетных средств. При необходимости уменьшить списки ожидания также предусмотрено обращение к частным структурам. Трасты NHS являются работодателями большей части персонала системы здравоохранения, начиная с врачей и заканчивая службой охраны.
• Трасты неотложной помощи (аcute trusts) обеспечивают функционирование учреждений, оказывающих непродолжительную медицинскую помощь; к этой группе относятся больницы скорой помощи, родильные дома, рентген-диагностические лаборатории.
• Трасты обеспечения (сare trusts) работают одновременно в здравоохранении и в социальной сфере, что бывает необходимо при внедрении программ, предусматривающих тесное сотрудничество NHS и муниципальной власти.
• Трасты психического здоровья (mental health trusts) организовывают и контролируют проведение психологического лечения, медицинской поддержки и обучения для пациентов с серьезными проблемами в сфере психического здоровья.
• Трасты скорой медицинской помощи (ambulance trusts). В Англии, например, существует более 30 станций скорой медицинской помощи, и каждой из них управляет отдельный траст, отвечающий за доставку пациентов в надлежащее медицинское учреждение.
Примечательно, что трасты, лидирующие по общенациональному рейтингу эффективности, имеют возможность выйти из-под контроля NHS и получить статус самостоятельной организации. Это, в свою очередь, означает автономность для всех входящих в данный траст госпиталей. Хотя медицинские учреждения, получившие подобное право, официально остаются частью NHS, а пациенты по-прежнему проходят лечение бесплатно, самостоятельные трасты обладают большей свободой в управлении ресурсами при минимальном контроле со стороны государства. Юридически клиники принадлежат местной общине, то есть всем жителям – персоналу и пациентам одновременно. Такой тип собственности позволяет формировать локальные варианты здравоохранения в соответствии с потребностями и приоритетами, которые не всегда соответствуют общенациональным стратегиям. Очевидно, что муниципальной власти значительно проще решать такие проблемы, как, скажем, очереди за консультацией специалиста по поводу эндемического заболевания.
Самостоятельные трасты также имеют больший доступ к инвестиционным фондам как общественного, так и частного сектора. С другой стороны, поскольку NHS уже не столь тщательно контролирует эффективность системы, возникает необходимость в создании комитета по мониторингу, который обычно состоит из представителей местной власти, чью работу контролирует уже независимое учреждение.
Частная медицина
Как показывает мировая практика, какой бы совершенной не была государственная сеть лечебно-профилактических учреждений, все равно будет существовать спрос на медицинские услуги, предоставляемые коммерческими структурами. Причинами этому могут быть более высокий уровень сервиса, возможность обращения к врачу без необходимости ждать в очереди.
Частный сектор здравоохранения в Великобритании значительно меньше NHS и не располагает таким разнообразием учреждений. С другой стороны, все доступные частные медицинские службы – это зеркальное отображение государственных амбулаторий, клиник, кабинетов специалистов, но без обязательного соответствия национальным клиническим рекомендациям и стратегическим планам Департамента здравоохранения. Следовательно, коммерческие структуры не несут ответственность за здоровье местного населения. Помимо всех вышеперечисленных негосударственных форм оказания медицинской помощи населению достаточно широко распространены частные практики врачей широкого профиля, параллельно работающих в NHS. Все большую популярность в Объединенном Королевстве приобретает негосударственное медицинское страхование, разработано множество видов полисов для всех групп населения. Немало работодателей вводят коммерческие страховки в социальный пакет или предлагают как составляющую зарплаты.
Вторичное здравоохранение в частном секторе, которое подразумевает пребывание в специализированных отделениях, оказание психиатрической помощи и уход за больными преклонного возраста, пользуется большой популярностью среди пациентов. Даже имея своего врача общей практики в NHS, британцы часто обращаются в коммерческие службы за следующими услугами:
– проведение определенных диагностических манипуляций;
– дополнительная консультация у еще одного специалиста;
– отдельные виды хирургических вмешательств;
– медицинские манипуляции, напрямую не относящиеся к лечению, косметическая хирургия;
– лечение зависимости или реабилитация.
В Объединенном Королевстве существует больше 300 частных госпиталей. Большинство из них организовано бизнес-структурами, но и NHS предоставляет пациентам возможность лечения в частных отделениях общественных больниц. Все негосударственные клиники должны получить лицензию у местного подразделения национальной системы здравоохранения и проходить проверки минимум два раза в год. Таким образом, коммерческие госпитали сертифицируются и проверяются локальными властями в отличие от больниц NHS, где мониторинг осуществляют национальные инспекторы.
Нормирование и контроль в здравоохранении
Обеспечением высокого качества оказываемых населению медицинских услуг занимаются несколько организаций. Тем не менее все эти специальные структуры здравоохранения главным образом сосредотачивают свою работу на важнейших аспектах отрасли – клинических рекомендациях, составленных отдельно для всех типов патологических состояний, и безопасности пациентов.
Многие украинские врачи уже знают о том, что во многих развитых странах диагностика и лечение практически всех заболеваний осуществляется по так называемым протоколам. В данном случае более адекватным термином, обозначающим подобные документы, будет словосочетание «клинические рекомендации».
В Англии и Уэльсе разработкой и публикацией клинических рекомендаций занимается Национальный институт клинического мастерства (The National Institute for Clinical Excellence–NICE). Эти документы касаются отдельных заболеваний, лекарственных средств, медицинских устройств, а также технологий ведения и лечения определенных патологических состояний. Все госпитали NHS должны учитывать рекомендации и основывать на них свои внутренние алгоритмы. Как уже упоминалось, частные клиники не обязаны следовать подобным указаниям, но, тем не менее, многие коммерческие учреждения утверждают их как внутренние стандарты «лучшей практики». Пожалуй, вряд ли можно найти аргумент, который бы точнее охарактеризовал профессионализм сотрудников NICE. Помимо создания клинических рекомендаций, NICE также проводит просветительную работу с общественностью и консультирует сотрудников здравоохранения.
Наблюдение за соответствующим выполнением всех необходимых рекомендаций на практике проводит Комиссия по здравоохранению. Именно она занимается оценкой и публикацией показателей работы NHS. Согласно создаваемым рейтингам проводится анализ способности трастов к автономному функционированию, то есть к приобретению независимого статуса. Несмотря на очевидную сложность проведения подобной оценки, исходный результат поражает своей доступностью. В Англии все организации NHS в официальном рейтинговом списке оцениваются по шкале от нуля до трех звездочек в зависимости от следующих показателей:
– время ожидания и списки ожидания;
– количество отмененных вмешательств;
– чистота больниц;
– летальность;
– финансовая ситуация;
– количество повторных обращений в службу скорой медицинской помощи.
Сбор и рациональное использование информации о нежелательных последствиях лечения позволяет улучшить стандарты безопасности в учреждениях NHS. Эти функции выполняет Национальное агенство по вопросам безопасности пациентов, которое распространяет среди персонала информацию о необходимости подавать отчеты о нежелательных эффектах лечения и других опасных для больных событиях. Жалобы пациентов также рассматриваются отдельной службой, которая оценивает действия персонала не только в государственных, но и в частных учреждениях. Следует отметить, что подобная работа выполняется независимо от NHS и правительства. В случае, когда доказано серьезное профессиональное нарушение со стороны врача, его дело передается в Общий медицинский совет, обладающий полномочиями применять к персоналу частных и государственных больниц необходимые санкции.
Медицинские кадры
Особенностью NHS, отличающей эту организацию от других общественных систем здравоохранения, является то, что NHS не только непосредственно покрывает расходы на медицинские услуги, но и нанимает огромное количество врачей и медицинских сестер, которые эти услуги оказывают. Практически весь старший и средний медицинский персонал, работающий в клинике, – это сотрудники NHS. С другой стороны, врачи общей практики, стоматологи и офтальмологи имеют свои офисы или кабинеты и выполняют заказы государства. Все эти специалисты имеют право работать отдельно или совместно, быть владельцами хирургических либо терапевтических клиник, а также нанимать персонал, включая других врачей. Тем не менее NHS иногда все же приходится централизованно обеспечивать определенные регионы медицинскими сотрудниками в случае, если отдельно практикующих специалистов недостаточно.
Согласно данным многих авторитетных источников общее количество сотрудников NHS составляет больше одного миллиона человек, что обеспечивает этой организации место в пятерке самых больших работодателей мира вместе с Департаментом обороны США, армией Китая, а также Индийской железной дорогой. Правда, такое количество сотрудников достигается и благодаря тому, что к NHS относятся многие социальные службы Великобритании.
Что же касается оплаты труда, то, по данным ВВС, в 2005-2006 годах среднестатистическая зарплата врача общей практики составила около 100 тыс. фунтов в год – сумма, которая при пересчете в гривни вплотную подходит к шести нолям. Такие доходы не оставляют равнодушными докторов из многих европейских стран и практически исключают дефицит кадров даже в наиболее отдаленных или малонаселенных географических регионах.
Финансирование и система оплаты
Основную роль в непосредственном распределении финансовых ресурсов NHS играют уже описанные трасты первичного звена, отвечающие за оплату услуг врачей общей практики и соответствующих отделений больниц. Денежные средства на локальном уровне распределяются согласно контракту, установленным тарифам или национальным рекомендациям. В свою очередь трасты первичного звена распоряжаются бюджетом, предоставленным департаментом здравоохранения в соответствии с количеством населения и местными особенностями. Очень важно, чтобы в конце отчетного года трасты продемонстрировали сбалансированное управление бюджетом. Иными словами, денежных средств должно хватить, и дефицит ресурсов неприемлем, хотя за последние годы увеличение спроса на возрастающие в цене медицинские услуги сделало невозможным достижение идеального финансового баланса. Несмотря на усложняющиеся условия работы, невыполнение государственных планов для совета директоров траста в большинстве случаев означает увольнение.
По поводу стоимости лечебно-профилактических услуг для населения следует сказать, что, за исключением фиксированных ставок на выписанные рецепты, стоматологические и офтальмологические манипуляции, NHS работает бесплатно для всех постоянно проживающих в Объединенном Королевстве пациентов. При этом не важно, платил ли пациент взносы в национальную систему страхования. Все те, кто не относятся к постоянным жителям Великобритании, должны оплачивать медицинские услуги, кроме тех, которые предоставляются скорой медицинской помощью и в приемных отделениях.
С апреля 2007 года стоимость выписанного рецепта независимо от типа лекарственного средства составляет 6,85 фунта стерлингов; от оплаты освобождаются пациенты старше 60 и моложе 16 лет, пациенты с определенными заболеваниями и низким уровнем доходов. Если есть необходимость в повторном выписывании рецептов на один и тот же фармацевтический препарат, больные могут приобрести так называемый сертификат о предоплате, позволяющий врачам бесплатно выписывать несколько рецептов. Стоимость выписываемых лекарственных средств, как уже упоминалось, остается фиксированной при любой их рыночной стоимости, но рецепты на медицинское оборудование и принадлежности обходятся британцам дороже.
С другой стороны, подорожание некоторых медикаментов, особенно тех, что применяются для лечения онкологических заболеваний, приводит к тому, что рецепты на них становятся слишком тяжелой ношей для трастов первичного звена, чьи ограниченные бюджеты должны покрывать разницу между рыночной ценой и стоимостью рецепта. Подобная ситуация неоднократно приводила к дискуссиям по поводу необходимости включения таких препаратов в список выписываемых.
В последнее время по различным причинам уменьшается количество стоматологических кабинетов NHS, что и привело к расширению частного сектора, заполняющего недостаток. С апреля 2007 года стоимость услуг британских дантистов, работающих на государство, является унифицированной и составляет 15,90 фунта стерлингов за обследование; 43,60 за пломбирование кариозной полости и 194 фунта стерлингов за более сложные манипуляции, такие как установка коронок, мостов или протезов. Многие стоматологи одновременно работают в коммерческих учреждениях и в NHS, но согласно данным правительства их доходы из обоих источников приблизительно равны.
Вышеприведенные факты не раскрывают многих деталей системы здравоохранения Великобритании. В частности, почти не рассматривались различия между подходами, доминирующими в Англии, Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии. Подобный анализ выходит далеко за рамки данной публикации и обязывает автора к получению глубочайших знаний о стране, с которой его связывает лишь понимание языка. С другой стороны, глобализация информационных потоков и не прекращающий удивлять нас своими возможностями Интернет позволяют читателю без особого труда самостоятельно отыскать необходимую информацию. Этот обзор является лишь попыткой обобщить основные принципы функционирования NHS – сложнейшего механизма, который много лет проработал на благо миллионов людей, но, по-видимому, начинает устаревать. Свидетельством тому служат критические замечания со стороны прессы и научных изданий о дороговизне, политизации и консервативности британской системы здравоохранения. Кто прав – защитники NHS или критики, покажет время, а пока медицина Объединенного Королевства продолжает спасать жизни людям, порождать научные открытия и манить к себе врачей со всего Европейского Союза.
Подготовил Александр Нагребецкий