27 березня, 2015
Реконструкция молочной железы: современное состояние проблемы
На сегодняшний день в большинстве развитых стран мира рак молочной железы вышел или выходит на первое место в общей структуре онкологических заболеваний у женщин. Только в 2001 году в США было выявлено 192 200 новых случаев заболевания, причем специалисты прогнозируют на ближайшие 20 лет ежегодное увеличение случаев заболевания до 400 тыс. Рак груди, как ни одно другое онкологическое заболевание, затрагивает профессиональную, социальную и интимную сторону жизни женщины. Именно поэтому возможность восстановления груди после мастэктомии с психологической и эстетической точки зрения является крайне важной.
Выбор метода реконструкции
В настоящее время онкологи и пластические хирурги сходятся во мнении, что одномоментная реконструкция груди, выполненная по показаниям, является гарантированным и безопасным методом хирургической реабилитации пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы, поэтому число одномоментных реконструкций груди во всем мире неуклонно растет. Отсроченные реконструкции выполняются в тех случаях, когда пациентка находится в состоянии депрессии после подтверждения диагноза и не может адекватно принять ответственное решение, а также у больных со злокачественным интенсивным ростом опухоли, вовлечением лимфатических узлов и при необходимости проведения интенсивных курсов химио- и лучевой терапии. В дальнейшем при отсутствии противопоказаний и наличии стойкой мотивации к реконструкции наиболее подходящее время операции определяется как общим состоянием пациентки, так и состоянием местных тканей в зоне выполненной ранее мастэктомии [3, 15-17].
В настоящее время для реконструкции груди используются различные методы операций: установка эндопротезов молочной железы, системы экспандер-имплант, собственные ткани пациентки или различное сочетание этих методов [5, 18-21]. Несмотря на то что в каждом конкретном случае выбор метода реконструкции подробно обговаривается с пациенткой в ходе предоперационного планирования, достаточно часто пациентка в силу различных причин перекладывает ответственность за выбор такого метода на плечи хирурга. Среди большого числа специалистов, которые на сегодняшний день занимаются реконструкцией груди, нет единого мнения о наиболее перспективном методе ее восстановления.
Вопрос о преимуществе того или иного метода реконструкции по-прежнему вызывает жаркие споры. Однобокий, догматичный подход к выбору метода реконструкции по принципу «золотой стандарт», «отработанный метод», «стабильно хороший результат», «надежный, хотя и не без недостатков, метод» и т. д. не может отвечать современным подходам [22-25]. По меткому замечанию А.А. Гуляева и А.М. Боровикова (2004), «неприятности начинаются там, где хирург забывает о принципах пластической хирургии и начинает уповать на «универсальную» методику или «наилучший» имплант» [26]. Как при выборе метода лечения любой патологии, подход к реконструкции груди также должен быть дифференцированным.
Ведущие специалисты в области реконструкции груди рекомендуют при выборе метода операции учитывать ряд определяющих факторов. Если речь идет об одномоментной реконструкции, то большое значение имеют особенности протокола неоадъювантной и адъювантной терапии; количество оставляемых после мастэктомии тканей и возможность оставить САК; конституционные особенности пациентки; размер контрлатеральной груди; анамнез курильщика и т. д. Если планируется отсроченная реконструкция, то необходимо учитывать особенности тканевого дефекта в зоне мастэктомии и состояние окружающих тканей; наличие или отсутствие рецидива заболевания; размер контрлатеральной груди; состояние большой грудной мышцы и инфрамаммарной складки и др.
Одномоментная реконструкция – это всегда компромисс между радикальностью и эстетическим результатом операции. Реконструкция груди с помощью протезов является наиболее простым методом операции, и большое количество начинающих хирургов отдает предпочтение эндопротезированию. Однако при одномоментной реконструкции груди нельзя забывать о доминирующем принципе абластики и пренебрегать им в стремлении добиться лучшего эстетического результата. Поскольку большинство хирургов неукоснительно следует этому принципу, то после радикально выполненной мастэктомии редко остается достаточное количество мягких тканей для первичного эндопротезирования. Наиболее часто это удается при подкожной мастэктомии, которая к тому же не требует лучевой терапии.
При отсроченной реконструкции выполнить первичное протезирование не представляется возможным в силу рубцовых изменений в зоне операции, последствий сеансов лучевой терапии и пр. В этих условиях также крайне редко представляется возможным установить тканевой экспандер для растяжения тканей и последующего эндопротезирования. В таких случаях наиболее часто отдают предпочтение иссечению рубцово-измененных тканей в зоне мастэктомии с последующим закрытием дефекта тканей с помощью перемещенного на питающей сосудистой или мышечной ножке лоскута широчайшей мышцы спины (ЛШМС), а под перемещенный комплекс тканей устанавливают тканевой экспандер заданных параметров с внутренним или выносным портом и заполненный физиологическим раствором до 10% своего объема. Как правило, мышечная часть лоскута более широкая и располагается под краями мобилизированной кожи реципиентной зоны, обеспечивая хорошую васкуляризацию, а меньший по площади кожный лоскут соответствует дефекту кожи реципиентной зоны.
Особенность выкройки кожного островка ЛШМС в том, что кожная часть располагается перпендикулярно длинной оси мышечного лоскута, что позволяет сформировать горизонтально ориентированный послеоперационный рубец, легко скрываемый бюстгальтером. Спустя в среднем две недели после имплантации тканевой экспандер постепенно и постоянно наполняется до достижения необходимого объема. Частота введения раствора и объем варьируют в зависимости от особенностей протокола ведения пациентки, реакции тканей на растяжение и т. д. Когда экспандер достигает заданного объема, сопоставимого с контрлатеральной железой, перманентный «экспандер-протез» остается в тканях либо происходит замена экспандера на эндопротез, причем наилучшая форма груди получается при использовании анатомических или каплевидных протезов. Реконструкция соска и ареолы производится в среднем через 3 месяца после установки экспандера.
Реконструкция с помощью экспандеров и эндопротезов
О хороших отдаленных результатах реконструкций груди с помощью экспандеров и эндопротезов сообщают многие авторы. По их мнению, силиконовые импланты последнего поколения позволяют получить пластичную, мягкую грудь с анатомической формой, приемлемой для большинства пациенток. Так, P. Cederna et al. (1995) отмечают, что при правильно выбранных показаниях к операции нет различия в отдаленных результатах реконструкции груди с помощью системы «экспандер-протез» или лоскутом прямой мышцы живота (TRAM-пластикой). С такой оценкой согласуется мнение и других авторов, которые подчеркивают, что реконструкция с помощью протезов представляется более прогнозируемой в достижении хороших результатов даже в сложных случаях, причем после эндопротезирования до 95% пациенток возвращаются к полноценной повседневной активности через 2 месяца после операции, в то время как после TRAM-пластики – только 47% оперированных больных. T. Wilkinson (2004) отмечает, что эндопротезирование после тканевой экстензии сокращает время операции до 2 часов с минимальными осложнениями, в отличие от реконструкции собственными тканями, в частности TRAM-пластики, которая обычно является многочасовой операцией.
Ряд авторов, напротив, считают, что результаты эндопротезирования груди не отвечают современным требованиям и сопровождаются значительным числом осложнений, в частности капсульных контрактур. Неудачи в значительном проценте случаев как при дермотензии в чистом виде, так и при транспозиции ЛШМС с последующей экстензией и эндопротезированием отмечают многие хирурги, причем неудачи в ряде случаев достигают 21%.
E. Coleman et al. (1995) провели опрос пациенток после восстановления груди с применением имплантов. Большинство женщин жаловались на ухудшение самочувствия, ощущение тревоги и считали, что не получили всей полноты информации при выборе метода операции. Некоторые хирурги полагают, что реконструированная с помощью эндопротеза грудь в эстетическом плане несовершенна, поскольку имеет тенденцию к сферической форме с недостатком проекции и, кроме того, при таком методе реконструкции невозможно компенсировать дефицит тканей в соседних зонах.
Если же говорить о практической стороне вопроса, то необходимо отметить, что реконструкция груди с помощью имплантов имеет ограничения. Большинство специалистов считают, что наряду с достаточно высоким риском развития капсульной контрактуры могут возникать проблемы с заживлением раны, связанные с сильным растяжением и истончением кожных покровов, особенно если объем импланта превышает 600 мл. Целостность оболочки эндопротеза может нарушиться и по целому ряду других внешних причин или от срока давности. Одним из неблагоприятных моментов для эндопротезирования считается необходимость проведения сеансов лучевой терапии. После облучения груди на фоне эритемы развивается отек. Эритема постепенно трансформируется в фиброз с потерей эластичности кожи и ее сокращением, что, в свою очередь, не может не отражаться на состоянии имплантов. Ряд авторов отмечают, что при одномоментной реконструкции груди имплантами с последующей лучевой терапией общий уровень осложнений достигает 30%. Во многих случаях точно предугадать необходимость в лучевой терапии сложно, так как она может возникнуть не сразу в ходе выполнения мастэктомии или в раннем послеоперационном периоде, а спустя время после окончательных результатов патоморфологических исследований. Изменения, которые могут произойти с облучаемыми тканями, cпособны глубоко разочаровать как врача, так и пациентку. Поэтому если с точки зрения пластического хирурга реконструкция с помощью протеза или системы «экспандер-протез» предпочтительнее, то обязательна предварительная консультация онколога.
В попытке сохранить преимущества одномоментной реконструкции перед отсроченной (сохранение части здоровых тканей, инфрамаммарной складки, предотвращения послеоперационного рубцового процесса в зоне мастэктомии) и в то же время снизить негативные последствия облучения S. Kronowitz et al. (2004) предлагают компромиссный двухэтапный способ реконструкции груди. При этом на первом этапе органосохраняющую мастэктомию с перемещением ЛШМС или без него завершают установкой полностью наполненного по объему экспандера. Спустя время, при сформированной полости экспандера, после окончательного результата патоморфологических исследований, пациенткам, не нуждающимся в лучевой терапии после удаления экспандера, выполняются различного вида реконструктивные операции с применением как эндопротезов, так и собственных тканей, а нуждающимся в лучевой терапии выполняется отсроченная реконструкция. Авторы считают такой подход более целесообразным и выгодным в эстетическом плане.
Реконструкция собственными тканями
Большинство же исследователей отмечают, что эстетические результаты реконструкции груди из собственных тканей на фоне лучевой терапии более высокие, чем при использовании эндопротезов. Комплексы собственных тканей имеют автономную систему кровоснабжения, а следовательно, противостоят облучению как здоровая ткань с полноценными кожными покровами. J. Williams et al. (1997) в своих исследованиях показали, что при облучении груди, реконструированной из собственных тканей, частота осложнений не меняется в сравнении с таковой при обычных реконструктивных операциях, а меняется природа этих осложнений, выражающаяся в некрозе жировой ткани и ее фиброзе. Интересно отметить, что при свободной микрохирургической пересадке сложных комплексов тканей, в частности TRAM-лоскута, с целью реконструкции груди на фоне облучения снижалась частота некроза жира и последующего фиброза тканей. По мнению авторов, это происходит вследствие более высокого уровня кровоснабжения тканей свободного лоскута в отличие от традиционного TRAM-лоскута.
S. Spear et al. (2005), оценивая результаты реконструкций у двух групп пациенток с TRAM-пластикой – с облучением и без него, – указывают, что при облучении снижается эстетический результат операции, проявляющийся в асимметрии, уплотнении тканей и гиперпигментации кожных покровов груди. Поэтому авторы считают, что независимо от предполагаемого метода реконструкции груди его следует отложить до завершения сеансов лучевой терапии.
В целом на сегодняшний день следует признать, что основным направлением в реконструкции груди является использование собственных тканей пациентки, главным образом TRAM-лоскута, ЛШМС, ягодичного лоскута, значительно реже – других, в частности лоскута на поверхностных эпигастральных сосудах, лоскута m. gracilis и др. Выбор вида трансплантата осуществляется, главным образом, на основании пожеланий пациентки и ее конституционных особенностей. Наилучшего косметического результата удается достичь при сохранении значительной части кожного чехла, САК и инфрамаммарной складки. В таких случаях в виде наполнителя используется деэпидермизированный лоскут. Этот вариант реконструкции можно рассматривать с эстетической точки зрения как идеальный. Однако гораздо чаще иссекается часть кожного «чехла» железы, иногда совместно с САК. В таких случаях кожных покровов в зоне мастэктомии хватает только на первичное закрытие раневого дефекта, поэтому для реконструкции требуется транспозиция или свободная пересадка полноценного васкуляризированного комплекса тканей.
О хороших результатах реконструкции груди с помощью комплексов собственных тканей сообщают многие хирурги. Так, J. Lee и T. Chang (1999) отмечают хорошие результаты реконструкции груди с помощью ЛШМС и подчеркивают, что это лучший метод восстановления, с помощью которого можно решить многие эстетические проблемы. Нельзя, однако, забывать, что операции выполнялись автором у женщин-азиаток со сравнительно небольшой по объему железой. ЛШМС с кожным лоскутом эллипсовидной формы может быть также перемещен на сосудистой ножке с включением в состав лоскута и передней зубчатой мышцы, что при контрлатеральной железе сравнительно небольшого объема позволяет создать необходимую по объему грудь. Однако в большинстве случаев при груди достаточного объема возникает необходимость перемещения лоскута с установкой тканевого экспандера для достаточного растяжения тканей и эндопротезирования либо первичное использование комплексов собственных тканей из других зон.
Некоторые хирурги, имеющие значительный опыт в реконструкции груди, считают, что незаслуженно мало внимания уделяется использованию комплекса тканей, кровоснабжение которых осуществляется за счет поверхностных эпигастральных сосудов. Когда диаметр питающих сосудов лоскута достаточен для микрохирургической пересадки, такой лоскут может быть с успехом применен, что отмечается приблизительно в 30% наблюдений. Естественно, свободная микрохирургическая пересадка такого трансплантата вызывает минимальные нарушения в донорской зоне. Обнадеживающие результаты, полученные авторами, позволили им рекомендовать такой алгоритм выбора комплекса тканей для свободной пересадки при реконструкции груди: лоскут на поверхностных эпигастральных сосудах; TRAM-лоскут на питающих перфорантных артериях; мышечносохраняющий вариант TRAM-лоскута (muscle-sparing) на ветвях нижней глубокой эпигастральной артерии.
В последние годы определенной популярностью стал пользоваться ягодичный лоскут, кровоснабжаемый за счет ветвей верхней ягодичной артерии или ее перфорантных ветвей. P. Gill et al. (2004) считают такой трансплантат перспективным и часто используют его в ситуациях, когда по каким-либо причинам передняя брюшная стенка пациентки не подходит в качестве донорской зоны.
На сегодняшний день подавляющее большинство хирургов отдает предпочтение TRAM-пластике в различных ее модификациях: ипси- или контрлатеральная транспозиция, транспозиция с различными вариантами дополнительных микрососудистых анастомозов (с «подкачкой»), свободная пересадка лоскута или пересадка на перфорантных сосудах и др.
С практической точки зрения TRAM-лоскут обладает рядом бесспорных преимуществ: позволяет обеспечить адекватный объем тканей для реконструкции груди практически любого объема у большинства пациенток без использования имплантов; лоскут может быть использован при транспозиции на питающей мышечной ножке, как свободный трансплантат на питающей сосудистой ножке, а также в виде лоскута на перфорантных артериях с минимальными нарушениями в донорской зоне; у женщин среднего возраста лоскут позволяет существенно улучшить форму живота и талии. Кроме того, использование TRAM-лоскута обеспечивает значительный кожный покров при радикальном иссечении груди. Если же кожные покровы железы удается сохранить, то ткань лоскута при его предварительной деэпидермизации может использоваться как «наполнитель» кожного «чехла» груди. С помощью TRAM-лоскута можно легче добиться симметрии с контрлатеральной железой, придать реконструированной груди необходимую форму, птоз и т. д.
Ряд авторов действительно считают TRAM-лоскут, его транспозицию на питающей мышечной ножке идеальным методом реконструкции груди. Другие, указывая на травматичность такой операции и риск осложнений в донорской зоне, предпочитают свободную пересадку TRAM-лоскута. Так, L. Roy et al. (2004) также считают микрохирургическую пересадку TRAM-лоскута наиболее перспективным методом реконструкции, подчеркивая, что в сравнении со стандартной транспозицией при свободной пересадке существенное значение имеет увеличивающаяся перфузия тканей лоскута. Кроме того, авторы отмечают и снижение уровня осложнений как в донорской, так и в реципиентной зоне, даже при двухсторонних пересадках. J. Serletti et al. (2004) говорят о TRAM-пластике как о наиболее часто используемом методе реконструкции груди собственными тканями пациентки. Исследователь подчеркивает, что главным принципом пластической хирургии является выбор донорских тканей, которые отвечают требованиям реципиентной зоны и вызывают минимальные нарушения в донорской зоне. Такой подход заставил автора отказаться от использования TRAM-лоскута на мышечной ножке, а напротив, более широко использовать мышечносохраняющую свободную пересадку этого трансплантата.
J. Petit et al. (2003) поднимают вопрос о целесообразности использования TRAM-лоскута на питающей мышечной ножке и подчеркивают бесспорное преимущество свободной пересадки лоскута перед его транспозицией.
P. Gill et al. (2004) считают методом выбора микрохирургическую пересадку перфорантного TRAM-лоскута, обеспечивающего минимальные нарушения в донорской зоне после подъема трансплантата. Авторы отмечают, что при достижении определенного опыта этот лоскут предоставляет хирургам наиболее широкие возможности для реконструкции груди. Имея опыт свободных пересадок 758 таких лоскутов, авторы акцентируют внимание на незначительном проценте осложнений, связанных с функциональными нарушениями передней брюшной стенки – число послеоперационных грыж составило 0,7% (5 наблюдений).
Исследования, проведенные G. Hallock и D. Rice (2004) на крысах с использованием доплеровской флоуметрии, показали, что кровоток в TRAM-трансплантате зависит от количества сохраненных мышечных перфорантных артерий, но даже одна перфорантная артерия обычно способна обеспечить кровоснабжение лоскута.
Необходимо, однако, отметить, что свободная пересадка комплексов тканей не только требует специальной подготовки по микрохирургии, но и сопряжена с целым рядом осложнений, прежде всего сосудистого характера, связанных с несостоятельностью микроанастомозов, что может привести к частичной или полной гибели трансплантата. На сегодняшний день даже в ведущих клиниках мира такие осложнения составляют не менее 5%. Очевидно, должен присутствовать определенный компромисс между стремлением максимально снизить риск возникновения функциональных осложнений со стороны мышц брюшного пресса (путем свободной пересадки лоскута, в том числе на глубоких перфорантных артериях) и риском возникновения осложнений со стороны микроанастомозов с угрозой полной потери лоскута.
Нельзя также не признать, что определение TRAM-пластики во всех случаях как золотого стандарта вносит тенденциозность в принятие решения при выборе метода реконструкции, особенно среди начинающих хирургов, а между тем для использования TRAM-лоскута необходимы определенные условия. Так, например, C. Futter et al. считают, что на сегодняшний день «…лоскут на перфорантных артериях от нижней эпигастральной артерии является золотым стандартом для реконструкции груди».
В дискуссионной статье, посвященной обсуждению этого вопроса, один из признанных специалистов в области реконструкции груди M. Nahabedian (2004) справедливо поднимает вопрос о том, что ряд хирургов интерпретируют определение «стандарт» как метод, который все должны выполнять, в то время как другие воспринимают «стандарт» как уровень, к которому все должны стремиться, и оба эти определения вполне справедливы. Автор подчеркивает, что хирургическая процедура, определяемая как «стандарт», должна быть принята большинством пластических хирургов, выполняющих реконструкцию груди, а перфорантный лоскут таким не является, по крайней мере на территории США. Нельзя не согласиться с мнением автора, что все пластические хирурги предпочитают операции, которые реальны, прогнозируемы, и пластический хирург, который ни разу в жизни не выполнял пересадку перфорантного лоскута, даже не будет обсуждать на консультации этот вариант реконструкции с пациенткой, ибо он в этом вопросе не силен. В настоящее время перфорантные лоскуты должны просто рассматриваться как вариант реконструкции.
Выводы
Таким образом, на сегодняшний день существуют различные подходы к проблеме реконструкции груди в целом и к выбору метода реконструкции в частности. Отдаленные результаты, демонстрируемые представителями различных школ, позволяют сделать вывод о том, что нет одного лучшего способа восстановления груди. Сходные результаты можно получить, используя по показаниям как эндопротезы, так и комплексы собственных тканей пациентки.
Необходимо помнить, что любому восстановлению груди предшествует мастэктомия, и от того, как она выполнена, во многом зависит результат реконструкции. Кроме того, сама реконструкция, начинаясь как реконструктивная операция, заканчивается как эстетическая. Поэтому для достижения максимальных отдаленных результатов восстановления груди необходимо тесное сотрудничество онкологов и пластических хирургов, а реконструкции должны выполняться на базе специализированных центров, имеющих опыт таких операций.
Список литературы находится в редакции.