27 березня, 2015
Цитологический скрининг рака шейки матки
Рак шейки матки (РШМ) в нашей стране остается актуальной и нерешенной проблемой онкогинекологии. С 1997 года в Украине наблюдается незначительный, но постоянный рост заболеваемости РШМ, тогда как в развитых странах в последние годы тенденция обратная. В 2007 году уровень заболеваемости составил 18,9 случаев на 100 тысяч населения. Следует отметить, что за последние 25 лет (до нынешнего всплеска) уровень заболеваемости РШМ постоянно снижался; в 1991 году он составлял 16,7 случаев на 100 тысяч населения. Настораживает не только высокий показатель заболеваемости в нашей стране, но и рост количества случаев поздно диагностированного РШМ, а также случаев заболевания молодых и даже юных пациенток. Около 20% больных с впервые выявленным РШМ погибают в течение года, так как опухоль выявляется поздно и рассчитывать на излечение не приходится.
Сегодня известно, что «необходимым этиологическим фактором» возникновения РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ). В данном случае наблюдается даже более сильная причинно-следственная связь, чем между курением и раком легких.
Существует около 200 различных типов ВПЧ, причем не все из них онкогенны. Более 70% всех случаев рака шейки матки в мире и 83% в Европе вызывается вирусами типов 16 и 18.
ВПЧ-инфекция является основным фактором возникновения рака шейки матки. Немаловажную роль играют такие кофакторы, как раннее начало половой жизни и большое количество беременностей, особенно в молодом возрасте. Считается, что курение повышает относительный риск возникновения рака шейки матки, поскольку токсины, содержащиеся в сигаретном дыме, накапливаются в слизистой оболочке шейки матки и снижают местный иммунитет; кроме того, они обладают прямым канцерогенным действием.
ВПЧ вызывает рак шейки матки не у всех инфицированных женщин, в большинстве случаев инфекция носит транзиторный характер. При нормальном иммунном ответе организма большинство ВПЧ-инфекций (от 50 до 70%) разрешаются самостоятельно через определенный промежуток времени, который может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако в случае снижения защитных сил организма инфекция, вызванная онкогенными типами ВПЧ, становится персистирующей, и при высокой генетической предрасположенности к новообразованиям возможно развитие под действием вируса воспаления, а затем дисплазии эпителия цервикального канала с раковым перерождением. Ранее перенесенная ВПЧ-инфекция у женщин может не вызывать образования иммунитета, защищающего от повторного инфицирования, то есть риск возникновения персистирующей ВПЧ-инфекции не снижается.
Рак шейки матки не является неизбежным последствием ВПЧ-инфекции. Считается, что на каждый миллион инфицированных женщин только у 10% (или 100 тыс.) возникают предраковые изменения шейки матки, а из них примерно у 8% (8 тыс.) происходит начальное злокачественное перерождение поверхностных слоев эпителия (карцинома in situ). Лишь у 1600 из этих женщин возникает инвазивный рак шейки матки.
Развитие рака шейки матки рассматривается как единый длительный патологический процесс, который с момента возникновения персистирующей инфекции, вызванной одним или более типом онкогенных ВПЧ, постоянно прогрессирует. Инфекция является первым этапом потенциально прогрессирующего процесса, который начинается с формирования патологических клеток. Сначала возникает неоплазия (интраэпитальная дисплазия), которая в дальнейшем приводит к возникновению РШМ. Регресс возможен лишь на ранних стадиях заболевания – CIN1 и CIN2 (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), но он становится менее вероятным, когда начинают появляться неопластические клетки (CIN3).
Папилломавирусная инфекция передается половым путем в процессе непосредственного контакта участков кожи гениталий. Для передачи вируса вовсе не обязателен пенетрирующий половой акт. Это особенно важно в случае подростков, познающих первые проявления сексуальности. Поскольку презервативы не защищают все участки кожи, контактирующие при соприкосновении гениталий, они не могут обеспечить полную защиту от ВПЧ-инфицирования. В мужском организме вирус персистирует годами и может инфицировать здоровых женщин. Именно поэтому частая смена половых партнеров увеличивает риск заражения. По всей видимости, в этом, а также в крайне низкой озабоченности населения своим здоровьем кроется основная причина роста заболеваемости РШМ среди молодых незамужних женщин в Украине. Поэтому РШМ – не только медицинская, но и социальная проблема. Кроме того, во всем мире и у нас в стране растет распространенность других инфекций, передающихся половым путем: урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной, ВИЧ-инфекции. Все они потенцируют онкогенное действие ВПЧ и ускоряют переход от предракового состояния эпителия шейки матки к раку.
Каждая женщина, живущая половой жизнью, подвергается риску заражения онкогенной ВПЧ-инфекцией, которая может привести к раку шейки матки. Считают, что до 50-80% женщин в течение своей жизни будут инфицированы ВПЧ и до 50% из этих инфекций будут вызваны онкогенными типами вируса. С учетом того, что РШМ поражает женщин в самом расцвете сил, когда они познают радость заботы о детях, это заболевание имеет не только социальные и психологические, но и экономические последствия. В Украине не сердечно-сосудистая патология, не СПИД, а рак шейки матки является основной причиной смертности женщин репродуктивного возраста.
С чего следует начинать решение проблемы РШМ в Украине?
Половой опыт современной молодежи начинается настолько рано, что эпителий цервикального канала и иммунная система просто не готовы противостоять натиску инфекционных и вирусных агентов. Роды в молодом возрасте в большинстве случаев осложняются разрывами шейки матки, что создает дополнительные условия для инфицирования ВПЧ, при этом следует отметить, что сама природа папилломавирусной инфекции (а в особенности онкогенных штаммов) такова, что в организме человека очень часто развивается недостаточный иммунный ответ на инфекцию.
Необходимы широкие образовательные программы на государственном уровне для молодого поколения – школьниц, студенток вузов, а также их родителей, учителей и преподавателей. В развитых странах на это тратятся миллионы долларов ежегодно, и усилия приносят реальные плоды. На самом деле обыватели знают о раке очень мало, считая его смертным приговором и не представляя, что РШМ можно предупредить. Часто даже у медицинских работников отсутствуют элементарные знания о диагностике и лечении этой патологии. Запущенные стадии рака, впервые выявленные у врачей, в нашей стране не редкость. Однако следует знать, что адекватное лечение предраковых изменений шейки матки дает женщине реальный шанс не только на жизнь, но и возможность иметь детей.
В Институте онкологии АМН Украины работает кабинет патологии шейки матки, на базе которого около 100 больных с начальными формами РШМ были излечены без госпитализации с использованием противовирусной терапии и современных малоинвазивных хирургических методов, доступных украинским специалистам.
Вторичная профилактика РШМ предполагает проведение тотального обследования (скрининга) женского населения при помощи простого унифицированного метода (диспансеризация или профилактические осмотры). Поскольку прогрессия субклинических форм ВПЧ-инфекции до стадии рака шейки матки – процесс длительный (10-15 лет), целью скрининга является диагностика болезни на ранней стадии и лечение еще в период предрака. Программы скрининга РШМ должны отвечать двум основным требованиям: быть эффективными и недорогими.
Эффективность программ скрининга рака шейки матки подтверждена во многих странах. Дискуссии продолжаются лишь в отношении некоторых деталей, касающихся необходимости широкого внедрения ВПЧ-теста, возможностей использования других биомаркеров, эффективности визуального метода, путей повышения чувствительности и специфичности цитологического исследования, оптимальной тактики врача при ведении пациенток с неясными результатами цитологического исследования и т.д.
Частота выявления патологии шейки матки во время профилактических осмотров не превышает 25%, причем в течение последних 10 лет эффективность их существенно не повысилась.
Небольшой процент выявления РШМ можно объяснить неполным охватом женщин профилактическими осмотрами, неточной оценкой состояния шейки матки при стандартном цитологическом исследовании, недостаточным использованием современных технологий, а также плохой подготовкой цитологов и кольпоскопистов.
Ранее уже было сказано, что в течение последних 25 лет (до 1997 года) заболеваемость РШМ на территории Украины медленно, но снижалась. Этому способствовала система онкогинекологического скрининга, проводимого в рамках профилактических осмотров. Тогда на прием к стоматологу женщина не могла попасть без осмотра гинеколога. Сегодня мы эту систему практически потеряли, регулярно проходят осмотры лишь 20-30% украинок, а без скрининга, охватывающего хотя бы 70-80% населения, эффективная борьба с РШМ и его этиологической причиной невозможна.
Стало ясно, что систему скрининга в Украине нужно возрождать. С этой целью была разработана программа «Скрининг патологии шейки матки на 2005-2010 годы», утвержденная приказом МЗ Украины № 667 от 31.12.2004 года. В то же время совершенно ясно, что никакой приказ не заставит женщину обратиться к гинекологу. Она должна осознать важность сохранения своего здоровья и приложить к этому усилия.
В развитых странах плановый визит к гинекологу и сдача мазка для цитологического анализа стали для большинства женщин практически рефлекторными действиями.
Вряд ли существует прямая связь между уровнем жизни населения страны и риском развития РШМ. Зато существует абсолютно четкая разница в показателях частоты возникновения РШМ в странах, где регулярно проводится массовый скрининг населения, и в тех странах, где он не организован. Благодаря тщательно разработанным программам скрининга в некоторых странах удалось снизить частоту возникновения рака шейки матки на 80%. Основу скрининга РШМ во всем мире составляет ПАП-мазок. Во время гинекологического осмотра из поверхностных слоев эпителия шейки матки берется клеточный материал, наносится на предметное стекло, фиксируется и направляется в лабораторию. Там образцы обрабатывают специальным составом и окрашивают, после чего цитологи проводят микроскопию полученных клеток. У клеток, которые подверглись малигнизации, наблюдается ряд патологических морфологических признаков, по которым их можно распознать.
В идеале скрининг следует начинать сразу после начала половой жизни, ПАП-мазок следует брать у женщин через каждые несколько лет. Если по результатам ПАП-мазка выявляется цитопатология, женщина должна быть направлена на последующие анализы или обследования, включая кольпоскопию и полимеразную цепную реакцию (ПЦР), позволяющую с высокой степенью точности определить наличие ВПЧ-инфекции. Несмотря на то что ПЦР – достаточно дорогой метод, в Украине он доступен. В случае обнаружения при кольпоскопии патологических изменений шейки матки проводится прицельная биопсия с забором ткани пораженного участка эпителия. При отсутствии патологии женщина подлежит дальнейшему регулярному медицинскому наблюдению.
Если по результатам биопсии выявляются поражения высокой степени риска, показано проведение комплексного лечения. Обязательным условием является лечение сопутствующих инфекций. Только после избавления от вирусных патогенов можно начинать лечение с помощью малоинвазивных хирургических методов, таких как диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, криодеструкция. В случаях тяжелой дисплазии или наличия рака in situ применяется диатермоконизация, то есть иссечение всего эпителия шейки матки для удаления патологических клеток, обнаруженных при обследовании.
Программы скрининга в тех странах, где они существуют, позволяют выявить патологически измененные и предраковые клетки эпителия шейки матки, но они не предотвращают основной причины патологии шейки матки, то есть персистирующей ВПЧ-инфекции, вызванной онкогенными типами вируса. В этой связи отличным примером первичной профилактики РШМ может служить вакцинация здоровых женщин репродуктивного возраста вакцинами против онкогенных ВПЧ. Вакцинация от РШМ позволит значительно уменьшить количество патологий шейки матки и избежать последующего лечения. Данные, полученные в результате математического моделирования, показывают, что профилактика ВПЧ-инфекции посредством вакцинации, проводимой совместно со скринингом, станет в будущем и в Украине наиболее эффективным способом защиты женщин от РШМ.