27 березня, 2015
Рак пищевода: современное состояние проблемы
По данным IARC – Международного агентства по изучению рака (Лион, Франция) – ежегодно на планете раком пищевода заболевает 0,4 млн человек, умирает – 0,3 млн. В Украине в 2006 г. эти цифры составили 1752 и 1454 человека соответственно. Эти сведения ярко иллюстрируют современный уровень ранней диагностики и эффективности лечения больных этим тяжелым заболеваниями. В чем причины столь неутешительной картины? Их несколько. Одна из них – высокая запущенность болезни у большинства впервые выявленных больных, несмотря на то что первый симптом болезни – дисфагия – проявляется достаточно рано. Другая причина – сложность хирургии пищевода, в связи с чем она доступна далеко не во всех лечебных заведениях. И все же ведущей причиной следует признать особую агрессивность рака пищевода и его высокую рефрактерность к существующим методам лечения.
Радикальное лечение больных раком пищевода сегодня немыслимо без комплексного лечения, которое, помимо хирургического удаления опухоли, включает неоадъювантные и адъювантные воздействия.
Современный спектр операций при раке пищевода необычайно широк, но в целом их можно разделить на два типа: резекция пищевода и субтотальная эзофагэктомия. При резекции линия пересечения пищевода находится на определенном удалении от верхнего края опухоли (обычно 4-6 см). Субтотальная эзофагэктомия предусматривает почти полное (за исключением небольшого участка шейного отдела) удаление пищевода независимо от локализации опухоли. При резекции пищевода пищеводный анастомоз, как правило, располагается внутриплеврально, а при субтотальной эзофагэктомии – внеплеврально (на шее).
В зависимости от выбора оперативных доступов выделяют такие виды вмешательств: чресплевральные (право- или левосторонняя торакотомия) в сочетании с диафрагмо- или лапаротомией, комбинированные торакоабдоминальные, трехдоступные (торакотомия, лапаротомия и цервикотомия) и трансхиатальные (так называемые операции без торакотомии).
Правосторонняя торакотомия получила широкое распространение с 1946 г., когда Льюис впервые выполнил резекцию пищевода с опухолью и внутриплевральную пластику пищевода желудком. За последние 20-30 лет операция Льюиса стала доминирующей во многих клиниках. Послеоперационная летальность после этих видов вмешательств по данным различных авторов разная: от 1,8 до 26,2%, хотя в последние годы в большинстве клиник она все же не превышает 5-6%.
Левосторонняя торакотомия была первым трансплевральным доступом, через который удалось выполнить радикальную экстирпацию внутригрудного пищевода с опухолью (Торек, 1913). Левосторонняя торакотомия в сочетании с диафрагмотомией имеет много приверженцев. Однако длительность таких операций значительно превышает длительность операций по Льюису.
Комбинированный левосторонний торакоабдоминальный доступ в сочетании с полной или частичной диафрагмотомией уже давно признан методом выбора при опухолях кардиоэзофагеальной зоны.
В последние годы ряд клиник прибегает к использованию трех доступов: правосторонней торакотомии, верхнесрединной лапаротомии и цервикотомии. Это можно объяснить рядом причин. Во-первых, многие считают, что для рака пищевода характерен мультицентричный рост, а с этих позиций предпочтение отдается субтотальной эзофагэктомии, требующей формирования шейного эзофагоанастомоза. Во-вторых, сегодня пристальное внимание уделяется расширенной лимфодиссекции. При раке средней и верхней частей пищевода наиболее часты метастазы в лимфатических узлах по ходу возвратного нерва. Ко второму важному коллектору относятся лимфатические узлы вдоль главных бронхов и в парааортальной клетчатке. При раке дистальных отделов пищевода и кардии метастазирование происходит в лимфатические узлы нижнего средостения, поддиафрагмальные и вдоль малой кривизны желудка. Именно указанные три доступа позволяют удалять весь регионарный лимфатический аппарат пищевода (радикальность уровня R3). В-третьих, некоторые хирурги не без основания утверждают о значительно большей безопасности подобных операций, поскольку несостоятельность швов анастомоза, расположенного на шее, не столь фатальна.
Следует отметить, что целесообразность широкой лимфодиссекции признается далеко не всеми, тем более что ее выполнение сопряжено с увеличением частоты послеоперационных осложнений: лимфореи, экссудации, гнойных осложнений, несостоятельности швов анастомоза и нарушений функций гортани и глотки.
Доступ к пищеводу без торакотомии всегда привлекал хирургов меньшей травматичностью. Еще в 1913 г. Дэнк разработал трансхиатальную эзофагэктомию, предусматривающую выполнение лапаротомии, трансхиатальной диафрагмотомии и цервикотомии. Сегодня трансхиатальную эзофагэктомию по Дэнку наиболее часто выполняют по поводу рака кардии и нижней части пищевода. Большинство авторов утверждает, что по сравнению с торакальным или торакоабдоминальным доступом эзофагэктомия по Дэнку существенно снижает травматичность операций. Наибольшие преимущества такого подхода наблюдаются у ослабленных и пожилых пациентов, а также при наличии у больных тяжелой легочной патологии.
Многие обоснованно сомневаются в адекватности подобных операций при соблюдении онкологических принципов. Кроме того, тупое выделение пищевода всегда сопряжено с риском интраоперационных осложнений, к которым относятся вскрытие плевральных полостей, повреждение бронхов, тяжелые, подчас летальные, кровотечения (из-за разрывов непарной вены, отрывов аортальных ветвей).
В последние годы возрос интерес к выполнению видеоэндоскопических оперативных вмешательств. При раке пищевода активно разрабатываются два направления: внутрипросветные эндоскопические и тораколапароскопические операции.
Внутрипросветные операции нашли применение при так называемом раннем раке пищевода, они получили название «эндоскопическая резекция слизистой оболочки». Их используют при небольших опухолях, ограниченных слизистой оболочкой и подслизистым слоем, при отсутствии метастазов в региональных лимфоузлах, у ослабленных и пожилых больных.
Другим направлением эндоскопических операций стало использование видеоторако-, видеолапаро- и видеомедиастиноскопии. Сторонники этого подхода стремятся один из хирургических доступов – торакотомию, лапаротомию или диафрагмотомию – заменить видеоэндоскопией. Наиболее часто видеоэндоскопические вмешательства используются вместо правосторонней торакотомии. Утверждается, что это позволяет не только производить мобилизацию и резекцию пищевода, но и накладывать пищеводно-желудочный анастомоз (используя сшивающие аппараты). Иной подход заключается в сочетании обычной торакотомии с видеолапароскопией, при помощи которой выполняется мобилизация желудка.
Другим направлением стало использование видеоэндоскопиии как дополнения к трансхиатальному подходу. Видеомедиастиноскопия позволяет снизить риск осложнений, свойственных тупому выделению пищевода, поскольку становится возможной визуализация трахеи, главных бронхов, аорты, блуждающих нервов, плевральных листков. Некоторые авторы вовсе отказались от лапаротомии: мобилизацию желудка и трансхиатальное выделение пищевода они производят в ходе чрескожной видеолапаромедиастиноскопии, а единственный разрез делают только на шее – для создания пищеводно-желудочного анастомоза.
Несмотря на кажущиеся преимущества, видеоэндоскопический подход имеет много недостатков. Заменить торакотомию торакоскопией не удается у пациентов с заращенной плевральной полостью. Такие операции в среднем длятся 7-8 ч. Велико число интраоперационных осложнений (пневмоторакс, кровотечения), из-за которых часто приходится прибегать к торакотомии.
В хирургии пищевода главной всегда была проблема надежности пищеводных анастомозов. В настоящее время частота их несостоятельности заметно снизилась. Сегодня большинство хирургов формируют пищеводные анастомозы вручную двухрядным или однорядным швом в бесчисленных модификациях. Во многих странах Европы, Америки и Азии очень много сторонников имеет механический способ анастомозирования. На базе советских циркулярных сшивающих аппаратов, созданных еще в конце 1950-х годов (ПКС, СПТУ), в США были разработаны более совершенные аппараты EEA, DEEA и CEEA, главным отличием которых является двурядность накладываемых швов. Немаловажно и то, что в этих аппаратах используются более тонкие скобки из титана, а зарядка скобок в кассеты осуществляется в заводских условиях, что существенно повышает качество и надежность сшивания тканей.
В течение долгого времени в центре внимания были вопросы пластического замещения удаленного пищевода. Особенно высока была их актуальность в эпоху широкого применения экстирпации по Тореку.
В ходе выполнения общепризнанных в настоящее время одномоментных операций практически все авторы отдают предпочтение гастропластике, а в случаях невозможности ее осуществления – коло- или илеоколопластике. Почти ни у кого нет сомнений и относительно места проведения трансплантата: заднее средостение (ложе пищевода) признано оптимальным и наиболее физиологичным. Частные вопросы разные авторы решают по-своему. Так, при гастропластике предпочтение преимущественно отдается целому желудку, однако применяется и методика выкраивания лоскута из большой кривизны.
Новой тенденцией стали пластические пересадки свободных трансплантатов с использованием микрососудистых анастомозов. При резекции шейного пищевода, сопровождающейся удалением гипоглотки и ларингэктомией, прибегают к свободной трансплантации двух кишечных сегментов: толстокишечного и толстокишечно-подвздошного – для восстановления глоточно-пищеводного дефекта и возобновления голосовой функции.
Следует отметить, что в последние годы безопасность операций при раке пищевода заметно возросла. В структуре послеоперационных осложнений ранее доминировавшие несостоятельность анастомоза и гнойно-септические процессы отступили на второй план, уступив место легочно-сердечным осложнениям. Уровень летальности в ведущих клиниках мира сегодня не превышает 6-8%.
Отдаленные результаты хирургического лечения зависят от стадии заболевания: при І стадии 5-летняя выживаемость составляет около 90%, суммарно при стадиях ІІ, ІІІ и IV – не более 20-30%.
В связи со столь неудовлетворительными результатами хирургического лечения на протяжении нескольких десятилетий исследуются различные варианты комбинированного лечения, включающего предоперационные воздействия на опухоль. Анализ обширного материала показал, что максимальный прирост эффективности от использования предоперационной лучевой терапии не превышает 3-4%.
Низкая эффективность предоперационной лучевой терапии побудила многих исследователей к поискам способов ее повышения. В связи с тем, что цитостатические препараты обладают радиосенсибилизирующими свойствами, вот уже в течение 15 лет активно используется так называемая неоадъювантная радиохимиотерапия, которая обеспечивает выраженный местный эффект. По разным данным, полная регрессия опухолей наблюдается у 30-40% пациентов, частичная – у 15-60%. Благодаря этому больных с заведомо нерезектабельными опухолями (Т4) удается переводить в категорию операбельных. Следует отметить, что в отношении улучшения отдаленных результатов значение радиохимиотерапии остается спорным.
Проведение радиохимиотерапии сопряжено с высоким уровнем осложнений. У 60-85% больных наблюдаются осложнения III-IV степеней гематологической и негематологической токсичности, летальность от этих осложнений может составлять 5-10% и даже выше. Один из путей снижения частоты этих осложнений – применение селективной внутриартериальной химиотерапии. Такой подход, основанный на принципе введения цитостатиков непосредственно в сосудистый бассейн опухоли, позволяет существенно снижать их дозировку. В Институте онкологии АМН Украины впервые в мире были разработаны такие методики для лечения больных раком пищевода (рис. 1), высокая эффективность и безопасность их подтверждена большим клиническим материалом.
В паллиативном лечении рака пищевода сегодня первое место принадлежит уже упомянутой радиохимиотерапии, в том числе с внутриартериальным путем введения химиопрепаратов.
В развитых странах самостоятельная лучевая терапия отступила на второй план, но окончательно своего значения не потеряла. Сегодня наиболее эффективным признано внешнее облучение на линейных ускорителях с энергией излучения 10 МэВ. Постоянно ведутся разработки в области брахитерапии. Еще 10 лет назад Научный комитет по исследованию рака (США) отметил, что за прошедшие 20 лет результаты применения брахитерапии при раке пищевода стали сопоставимыми с результатами хирургического лечения.
Есть результаты эффективности химиотерапевтического лечения при применении производных таксола (доцетаксел, паклитаксел и др.).
Вследствие высокой запущенности заболевания не менее 50% больных раком пищевода уже изначально нуждаются в симптоматическом лечении, преимущественно направленном на устранение дисфагии. Такие распространенные методы, как бужирование, электрокоагуляция, лазерная реканализация, фотодинамическая реканализация, интубация жесткими протезами, интратуморальное введение цитостатиков, как правило, малоэффективны, опасны (риск перфорации) и обеспечивают улучшение на очень непродолжительное время.
В настоящее время наиболее перспективным направлением представляется стентирование пищевода саморасширяющимися проволочными стентами (рис. 2). Эта технология имеет существенные преимущества. Во-первых, саморасширяющиеся стенты можно устанавливать даже при весьма выраженных стриктурах. Во-вторых, в силу своих механических свойств стенты оказывают постоянное дилатирующее действие на суженный участок пищевода. В-третьих, из-за небольшой толщины (порядка миллиметра) и эластичности стенок стентов возможность их закупорки пищей низкая. В-четвертых, стенты, покрытые биологически инертными пленками, способны герметизировать просвет пищевода. Все эти качества делают саморасширяющиеся стенты незаменимыми как для устранения дисфагии, так и лечения пищеводных свищей. К недостаткам стентов относятся возможность их смещения в момент установки, обтурация опухолевыми разрастаниями по краям, способность скольжения в дистальном направлении по мере обрастания коллагеном, трудность удаления или передислокации, а также высокая стоимость.
Пищеводные стенты не решают проблемы при локализации опухоли в абдоминальном сегменте пищевода и в области пищеводно-желудочного перехода. Это связано с наличием анатомического перегиба пищевода в этом отделе и высокой частотой дислокаций стентов в полость желудка. В связи с этим при нерезектабельных опухолях, локализующихся в диафрагмальном и абдоминальном сегментах пищевода, а также в области пищеводно-желудочного перехода, предпочтение следует отдавать таким симптоматическим операциям, как формирование обходного эзофагофундо- или эзофагоеюноанастомоза.