Диагностика и лечение боли в спине: современные аспекты

27.03.2015

В настоящее время костно-мышечная патология находится в центре внимания всей мировой медицинской общественности. С целью оказания системной и действенной помощи людям с заболеваниями опорно-двигательной системы в 2000-2010 гг. под эгидой Организации Объединенных Наций, Всемирной организации здравоохранения, при поддержке правительств 120 стран мира и более чем 750 международных организаций проводится Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям (The Bone and Joint Deсade 2000-2010). 
Одной из наиболее распространенных проблем современной медицины являются дорсопатии, осложненные болевым синдромом. Например, в США боль в спине занимает первое место в структуре ревматических заболеваний среди взрослых (Lawrence R.C. et al., 1998). Согласно результатам эпидемиологических исследований 12-33% людей трудоспособного возраста испытывали боль в спине на момент исследования, 22-65% – в течение последнего года и 11-84% страдали от боли в спине хотя бы раз в жизни (Walker B.F., 2000).
Диагностический поиск в случаях острой боли в спине согласно современным клиническим рекомендациям (European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care, 2006) целесообразно проводить между: 1) тяжелой патологией вертеброгенного и невертеброгенного происхождения (компрессия конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов); 2) компрессионной радикулопатией пояснично-крестцовых корешков и 3) доброкачественной скелетно-мышечной (неспецифической) болью в спине.
Опрос больного с болью в спине, изучение анамнеза и данных физикального обследования при первичном осмотре должны быть направлены, прежде всего, на выявление признаков потенциально тяжелых, порой опасных для жизни состояний (т. н. «красные флаги»).
В зависимости от полученной при опросе и осмотре информации можно предположить одну из наиболее частых причин болевого синдрома (табл.).
Активный подход считается лучшим терапевтическим решением при острой скелетно-мышечной боли в спине. Пассивные методы лечения (постельный режим, массаж, ультразвук, электрофизиотерапевтические методы, лазеротерапия и тракции) не должны применяться в виде монотерапии и являться рутинными методами терапии, поскольку увеличивают риск освоения пациентом «роли больного» и хронизации (Подчуфарова Е.В., 2007). 
В дополнение к данному обзору предлагаем подборку новостей, посвященных современным исследованиям и рекомендациям по лечению боли в спине, а также о перспективных разработках в этой области.

Медикаментозная терапия острой и хронической боли в нижней части спины: обзор доказательств для клинических рекомендаций Американского общества по изучению боли/Американской коллегии терапевтов
При боли в нижней части спины (БНС), как правило, назначается медикаментозная терапия. При этом важным критерием выбора лекарственного средства является уникальный баланс польза/риск для каждого из классов препаратов. 
В данном обзоре оценивается польза/риск для ацетаминофена (парацетамола), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антидепрессантов, бензодиазепинов, противоэпилептических лекарственных средств, периферических миорелаксантов, опиоидных анальгетиков, трамадола и системных кортикостероидов при острой или хронической БНС (с или без боли в ногах). Поиск данных велся по MEDLINE и Cochrane Database of Systematic Reviews, а также спискам литературы, отобранным вручную, и дополнительным ссылкам, предложенным экспертами. Для оценки методологического качества исследований использовались критерии Oxman для систематических обзоров и Cochrane Back Review Group для отдельных исследований.
В результате было установлено, что НПВП, ацетаминофен, периферические миорелаксанты (при острой БНС) и трициклические антидепрессанты (при хронической БНС) эффективны для облегчения БНС. Польза от применения этих средств была умеренной (улучшение – на 10-20 пунктов по 100-балльной визуально-аналоговой шкале), кроме трициклических антидепрессантов (для которых польза была от небольшой до умеренной). 
БНС также облегчают опиоды, трамадол, бензодиазепины и габапентин (при радикулопатии). В то же время системные кортикостероиды не эффективны. Неблагоприятные эффекты, например седативный, выражены у различных препаратов в разной степени, хотя надежных данных о серьезных и отдаленных побочных реакциях не было получено, так как большинство исследований были краткосрочными (≤4 нед). 
Несколько исследований были посвящены эффективности комбинированного применения препаратов по сравнению с монотерапией или благоприятным воздействиям на функциональные результаты. 
Таким образом, на сегодня для быстрого облегчения БНС следует применять препараты с хорошей доказательной базой: НПВП, ацетаминофен, периферические миорелаксанты (при острой БНС) и трициклические антидепрессанты (при хронической БНС). На сегодня накоплено недостаточно доказательств для определения единственного препарата, обладающего явными преимуществами перед другими средствами, из-за сложности выбора оптимального соотношения польза/риск. При выборе препарата необходимо исходить из потенциальной пользы и риска для каждого пациента, учитывая стоимость препаратов.
Annals of Internal Medicine, 2007, Oct 2; 147 (7):505-514

Анальгетическая эффективность, переносимость и безопасность целекоксиба в сравнении с трамадола гидрохлоридом у больных с хронической болью в нижней части спины
Недавно были получены результаты исследования, целью которого было изучение анальгетической активности, переносимости и безопасности селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба в дозе 200 мг 2 раза в сутки в сравнении с трамадола гидрохлоридом в дозе 50 мг 4 раза в сутки в лечении больных с хронической болью в нижней части спины. 
В этом многоцентровом двойном слепом исследовании в параллельных группах больные от 18 лет и старше с хронической болью в нижней части спины от умеренной до значительной выраженности (на момент включения) были рандомизированы на 2 группы: первая – получавшие 200 мг целекоксиба 2 раза в сутки и вторая – получавшие трамадола гидрохлорид 50 мг два раза в сутки в течение 6 недель. Основной конечной точкой для определения эффективности было количество пациентов, успешно отвечающих на соответствующее лечение к 6-й неделе с 30% улучшением от начального уровня по числовой оценочной шкале (Numerical Rating Scale, NRS-Pain). Дополнительными конечными точками (у пациентов, включенных в исследование и получивших как минимум 1 дозу препарата) были безопасность и переносимость обоих препаратов.
Целекоксиб в дозе 200 мг 2 раза в сутки не уступал по эффективности трамадолу гидрохлориду в дозе 50 мг 4 раза в сутки как у пациентов с высоким комплайенсом (≥80% без грубых нарушений протокола), так и у пациентов, прошедших рандомизацию и получивших как минимум 1 дозу препарата. Кроме того, статистически больший процент пациентов, успешно ответивших на применение препаратов, наблюдался в группе целекоксиба. Сравнительно большее количество пациентов в группе трамадола гидрохлорида сообщили о побочных реакциях (59,3%), по сравнению с пациентами, получавшими целекоксиб (47,5%). Из-за побочных реакций больные из группы трамадола гидрохлорида прекращали лечение чаще (18,4%), чем получавшие целекоксиб (5,0%). Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы были отмечены у двух пациентов из группы целекоксиба и 1 пациента из группы трамадола гидрохлорида. Нарушения со стороны пищеварительной системы (боль в животе, диспепсия, запор, диарея, тошнота, и рвота) встречались наиболее часто у больных, получавших трамадола гидрохлорид (36,3% по сравнению с 23,4% в группе целекоксиба). Таким образом, в данном 6-недельном исследовании, для лечения хронической боли в нижней части спины применение целекоксиба в дозе 200 мг 2 раза в сутки было эффективнее, чем трамадола гидрохлорида в дозе 50 мг 4 раза в сутки. Целекоксиб переносился лучше, чем трамадола гидрохлорид, при этом количество пациентов, испытывающих побочные реакции и прекративших по этой причине исследование, было значительно меньше.
American College of Rheumatology, Nov 6-11, 2007

Каннабиоидные СВ2-рецепторы – терапевтическая цель при лечении воспалительной и нейропатической боли
Каннабиоиды подавляют поведенческие реакции на болевую стимуляцию и угнетают передачу ноцицептивных импульсов посредством активации рецепторов подтипов CB1 и СВ2. Рецепторы CB1 в большом количестве экспрессируются в центральной нервной системе (ЦНС), тогда как рецепторы СВ2 в основном, но не исключительно, находятся за пределами ЦНС. Рецепторы СВ2 также активируются в ЦНС и спинномозговых ганглиях при различных патологических состояниях, сопровождающихся болью. В недавнем обзоре рассмотрены поведенческие, нейрохимические и электрофизиологические данные, которые позволяют говорить о каннабиоидных СВ2-рецепторах как терапевтической цели при лечении патологических состояний, сопровождающихся болью, с целью создания препаратов с минимальными побочными реакциями со стороны ЦНС.
В настоящее время обсуждаются терапевтический потенциал и возможные ограничения препаратов, влияющих на рецепторы СВ2, при сопровождающихся болью патологических состояниях, обусловленных повреждениями тканей и нервов.
British Journal of Pharmacology, 2007, Nov 12

Подготовил Олег Мазуренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.05.2024 Терапія та сімейна медицина 24 травня – ​ Всесвітній день шизофренії

Шизофренія – ​складний нейропсихіатричний розлад, який не лише глибоко порушує емоційно-вольову сферу, мислення та поведінку людини, а й узагалі кидає виклик нашому розумінню того, як працюють мозок і психіка. Межі «нормального» для переважної більшості реалій розмиваються або й зовсім зникають для людей із шизофренією, частка яких у популяції є досить стабільною: в усі часи та в усіх народів світу поширеність шизофренії в популяції становить близько 1%. Втрата контролю за думками та діями, дивакувата поведінка, марення й галюцинації, манія величі або переслідування найяскравіше висвітлені в літературі і кіно як стереотипні ознаки хвороби, хоча вони є лише «верхівкою айсберга» комплексних, різноманітних, мінливих у часі проявів порушень взаємодії нейрональних мереж головного мозку при шизофренії....

27.05.2024 Онкологія та гематологія Супровідна терапія в онкології

Протягом останніх років прогрес у клінічній онкології, який супроводжувався покращенням виживаності пацієнтів та досягненням тривалих ремісій захворювань, парадоксально сприяв появі нових синдромів, що стали наслідками побічних ефектів (ПЕ) успішної протипухлинної терапії. Це питання активно обговорювалося провідними фахівцями у рамках науково-практичної конференції «Терапія супроводу в онкології», яка відбулася 4 квітня....

23.05.2024 Онкологія та гематологія Роль імуногенності пухлини у персоналізованій терапії раку грудної залози

Рак грудної залози (РГЗ) залишається одним з найпоширеніших видів раку у жінок у світі та однією з провідних причин смерті, пов’язаної з онкологічними захворюваннями. Незважаючи на досягнутий прогрес у розробленні нових терапевтичних підходів, резистентність до лікування та несприятливий прогноз у деяких підгрупах пацієнток залишаються серйозною проблемою....

23.05.2024 Алергія та імунологія Антигістамінні препарати в лікуванні свербежу при алергічних захворюваннях

Останніми роками захворюваність на алергію стрімко зростає в усьому світі (WHO, 2012). Крім того, спостерігається ускладнення перебігу та тяжкості алергічних захворювань (АЗ), особливо в дітей і молодих людей. Це спричиняє серйозну глобальну проблему, яка загрожує як здоров’ю населення, так і економіці країн (Pawankar, 2014). Часто алергію супроводжує свербіж, що погіршує якість життя і зумовлює психологічний стрес, а застосування антигістамінних препаратів (АГП) за такого стану може провокувати розвиток небажаних наслідків, як-от сонливість, пригніченість, зниження концентрації, уваги тощо, тому вибір ефективного та водночас позбавленого вищезазначених наслідків препарату для полегшення симптомів свербежу є ключовим моментом під час лікування АЗ....