27 березня, 2015

Пять жизненных удовольствий, или Сколько стоят наши слабости

Сегодня все человечество стоит перед проблемой сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Благодаря эффективным государственным программам и общественной озабоченности на Западе показатели заболеваемости и смертности от ССЗ снижаются.
Еще 35 лет назад уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособных мужчин в Финляндии был самым высоким в Европе. В 1970 г. в Финляндии стартовала национальная программа по профилактике ССЗ. Стратегия оказалась верной, и в настоящее время уровень смертности от сердечно-сосудистых причин в Финляндии примерно на 80% меньше, чем 30 лет назад.
В странах СНГ ситуация довольно плачевная. ССЗ приняли масштаб общенационального бедствия. Очевидно, чтобы исправить такое положение, необходимо изменить образ мыслей врача и пациента. Какие рекомендации дать пациенту, как уменьшить влияние факторов риска и скорректировать их негативное влияние, рассказали ведущие российские ученые на симпозиуме, организованном компанией KRKA в рамках проходивших осенью Российского национального конгресса кардиологов и Конгресса кардиологов стран СНГ.

Слабость I
Манящий запах табака

Г.П. Арутюнов О слабости первой – манящем запахе табака – рассказал заведующий кафедрой терапии Российского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития, доктор медицинских наук, профессор Григорий Павлович Арутюнов.
– Первыми европейцами, познакомившимися с табаком, были испанские моряки, прибывшие в 1492 году с экспедицией Христофора Колумба к берегам континента, названного позже Америкой. Первым наказанным за курение табака оказался один из спутников Колумба, Родриго Херес. За время плавания он сильно пристрастился к табаку и, вернувшись в Испанию, приводил в ужас своих соседей, выпуская удушливый дым изо рта и носа. Суд Святой инквизиции решил, что душой Хереса овладел дьявол, и приговорил моряка к семи годам на галерах. Мера успеха не имела. К моменту освобождения Хереса из тюрьмы курение широко распространилось в Испании.
В 1604 году король Англии Яков I опубликовал памфлет «О вреде табака», в котором написал, что курение – это «…обычай, отвратительный для глаза, ненавистный носу, вредный мозгу, опасный легким…». Король Яков I запретил курить женщинам.
Быстрому распространению табака способствовали заблуждения о наличии у этого растения целебных свойств. Табак начали выдавать по рецептам.
Отсутствие научных доказательств влияния табака на здоровье долго было причиной, способствовавшей распространению табакокурения. Активизация мировой антитабачной деятельности началась вскоре после публикации в начале 60-х годов XX века результатов исследований, обнаруживших связь между курением и раком легкого.
В России курит 58% населения; по данным ВОЗ, это один из самых высоких показателей. Украину также относят к странам с высокой распространенностью курения (И.П. Смирнова и соавт., 2001). В наше время курят 51% мужчин трудоспособного возраста в городах и 60% – в сельской местности. За 20-летний период распространенность курения среди городских женщин трудоспособного возраста возросла с 5 до 20%.
По данным Tobacco Control (2003), РФ входит в первую тройку стран с высоким уровнем курения. По данным ВОЗ, Украина в абсолютных цифрах находится на 17-ом месте среди всех стран по потреблению сигарет, что составляет 1,5% всех сигарет в мире. В то же время население Украины составляет не больше 0,85% населения 3емли. Если во всем мире на каждого человека приходится в среднем 870 выкуриваемых за год сигарет, то в Украине – 1500-1800 или около 4,5 сигареты в день, то есть приблизительно в 2 раза больше, чем в среднем по Земному шару.
Насколько это опасно? Если человек выкуривает 5 сигарет в день, то риск смерти повышается на 40%, если 1 пачку – на 400%, 2 пачки – на 900% (то есть шансов умереть в 10 раз больше). А среднестатистический курильщик в нашей стране выкуривает пачку в день, следовательно, повышение риска – 400%!
Больше всего курильщиков среди мужчин в возрасте 20-29 лет (60% в городах и 70% в сельской местности). Расчеты показывают, что из этой когорты молодых мужчин 25% умрут преждевременно вследствие болезней, связанных с курением, то есть из 3,5 миллионов молодых людей этого возраста 587 тыс. не доживут до 70 лет.
Курение – настолько мощный фактор риска инфаркта миокарда (ИМ), что выкуривая даже 1-5 сигарет в день, человек может нивелировать до 75% пользы, которую получает от лечения статинами.
К сожалению, высокий уровень курения наблюдается и среди врачей. Среди врачей курят 50,3% мужчин и 26,5% женщин. Известно, что снижение распространенности курения среди врачей приводит к снижению распространенности курения среди населения. Так, в США количество курящих врачей за 40 лет сократилось в 12 раз. За этот же период в 5 раз снизилось число курящих в обществе.
Одна сигарета приводит к повышению артериального давления (АД) длительностью до 15 минут. При постоянном курении АД повышено практически постоянно, а эффективность гипотензивной терапии снижается.
С 1976 по 1982 год американские исследователи изучали распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) среди 119 404 медсестер, которым во время первого анкетного опроса было от 30 до 55 лет и у которых отсутствовал диагноз ИБС. В 1976 году 30% участниц исследования были курильщицами. В течение последующих шести лет у курильщиц наблюдалась более высокая частота как фатального, так и нефатального инфаркта миокарда, чем у некурящих. Вероятность развития инфаркта миокарда была тем выше, чем больше оказывалось количество выкуриваемых сигарет. Среди женщин, выкуривавших более 25 сигарет в день, 81% смертей от ИБС был обусловлен курением. В целом приблизительно 50% случаев заболевания ИБС были связаны с курением. Кроме того, абсолютный эффект курения был выше у тех женщин, которые уже имели более высокий риск вследствие таких факторов, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет или повышенное содержание холестерина в крови. Это исследование подтвердило сильную связь между курением и ИБС.
Риск сердечных приступов у молодых курильщиков повышается в большей степени, чем у курильщиков старшего возраста. Исследовательский проект ВОЗ под названием MONICA 4 показал, что у курильщиков моложе 40 лет риск нефатального инфаркта миокарда в пять раз больше, чем у некурящих людей того же возраста.
В исследовании были учтены все случаи нефатальных ИМ с 1985 по 1994 год в исследовательских центрах Европы, Китая, Австралии, Новой Зеландии и Северной Америки. Из 23 тысяч случаев сердечных приступов у людей 35-39 лет четыре пятых пациентов оказались курильщиками. Для мужчин этого возраста риск был почти в пять раз выше, чем для некурящих, а для женщин уровень относительного риска оказался даже больше.
Анализ показал, что 65% случаев нефатальных инфарктов миокарда у мужчин и 55% у женщин 35-39 лет могут быть отнесены на счет курения.
Для курильщиков старшего возраста повышенный риск, создаваемый курением, ниже, так как имеют значение другие многочисленные факторы риска. Но для женщин старшей возрастной группы он остается более высоким, поскольку женский организм более чувствителен к воздействию курения.
Исследование, проведенное среди молодых женщин (16-44 лет), показало, что риск инфаркта миокарда, обусловленный курением, существенно зависел от интенсивности курения. Для женщин, которые выкуривали более 40 сигарет в день, относительный риск составил 74,6.
Женский половой гормон эстроген защищает женщин от сердечных заболеваний и приступов и снижает риск инфаркта миокарда примерно вдвое. У женщин моложе 50 лет риск сердечно-сосудистой смерти значительно ниже, чем у мужчин. Возрастание же риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин (в том числе некурящих) происходит в начале менопаузы, когда уменьшается гормональный фон эстрогенов. Известно, что курение табака оказывает разрушительное действие на эстроген.
Метаанализ 72 исследований, касающихся смертности среди пациентов с различными хроническими заболеваниями сердца, отказавшихся от курения, показывает, что смертность от всех причин снижается на 36%, а риск нефатального инфаркта миокарда – на 32%.
Зависимость между интенсивностью курения и риском инфаркта миокарда носит нелинейный характер. Данные эпидемиологических исследований указывают, что уже при очень малом воздействии, соответствующем пассивному курению или употреблению 1-2 сигарет в день, риск ИБС резко возрастает, а относительный риск достигает значения 1,3. При выкуривании 5 сигарет среднее значение относительного риска у активных курильщиков составляет 1,5, а при выкуривании 20 сигарет в день – 1,8. То есть при малой интенсивности курения риск растет быстро и нелинейно, а при большей интенсивности – медленно и линейно. Таким образом, даже небольшое снижение уровня курения будет способствовать снижению общего уровня смертности благодаря уменьшению числа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.
Табачные компании предложили «облегченные» сигареты, которые якобы менее опасны для здоровья. Увы. Хотя табачная индустрия и пытается поддерживать такое мнение, исследования доказали, что это не так. По данным исследований 364 тыс. мужчин и 577 тыс. женщин, курение даже самых легких сигарет не снижает риска заболевания раком легких. По данным 16-летнего наблюдения, риск смерти от рака легких одинаков при курении «облегченных» сигарет, сигарет средней крепости и крепких. Переходя на «облегченные» сигареты, курильщики увеличивают глубину затяжек, затягиваются чаще и сильнее (такое форсированное дыхание быстро приводит к формированию эмфиземы), а также блокируют отверстия в фильтре сигареты, что приводит к увеличению полученной дозы никотина, и, следовательно, смолы.
Для разработки индивидуальной программы отказа от курения и оказания медикаментозной помощи курильщику важное значение имеет определение степени никотиновой зависимости. Чаще всего используют тест Фагерстрема.
1. Сколько времени спустя после пробуждения вы выкуриваете сигарету?
через 5 мин – 3 балла
от 6 до 30 мин – 2 балла
от 31 до 60 мин – 1 балл
более чем через 60 мин – 0 баллов
2. Тяжело ли вам воздержаться от курения в запрещенных местах?
да – 1 балл
нет – 0 баллов
3. От какой сигареты тяжелее воздержаться?
от утренней – 1 балл
от следующей – 0 баллов
4. Сколько сигарет каждый день вы выкуриваете?
свыше 30 – 3 балла
от 21 до 30 – 2 балла
от 11 до 20 – 1 балл
10 или меньше – 0 баллов
5. Когда больше всего курите?
утром – 1 балл
в течение дня – 0 баллов
6. Курите ли вы во время болезни, когда должны придерживаться постельного режима?
да – 1 балл
нет – 0 баллов
Cтепень никотиновой зависимости оценивается по сумме баллов:
0-2 – очень слабая зависимость
3-4 – слабая зависимость
5 – средняя зависимость
6-7 – высокая зависимость
8-10 – очень высокая зависимость.
При результате выше 4 баллов необходимо использовать медикаментозную терапию.
Итак, самым мощным фактором в борьбе с негативными последствиями курения может считаться только отказ от курения. Однако число пациентов, готовых отказаться от курения, в реальной жизни невысоко и колеблется от нескольких процентов до 20-25%.
Таким образом, в реальной практике врачи имеют дело с пациентом со стойко сформировавшейся привычкой курения и не готовым безоговорочно отказаться от нее.
В такой ситуации важно осознать, что тактика должна быть направлена не только на продолжение попыток отказа от курения, но и на оптимизацию кардиопротекции, в первую очередь – на восстановление адекватных ответных реакций коронарных артерий на нагрузку. Как известно, у курящих происходит извращение реакции коронарной артерии на ацетилхолин. Вместо вазодилатации может наступить парадоксальная реакция – вазоспазм.
Протективные эффекты гипотензивных препаратов нивелируются неблагоприятным влиянием курения. Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, длительное курение, повреждая эндотелиальный покров стенки артерий, нарушая вазомоторную и антитромботическую функции эндотелия, способствует развитию атеротромбоза. Во-вторых, во время курения происходит выброс катехоламинов, главным образом из надпочечников. Катехоламины стимулируют α₁- и α₂-адренорецепторы артерий и артериол, причем не только системных, но и мозговых, коронарных и почечных. Вазоконстрикция, вызванная катехоламинами, может играть важную роль в патогенезе инсульта и инфаркта миокарда у курильщиков. У них вазоконстрикция особенно опасна, поскольку возникает на фоне нарушенной в результате длительного курения сосудорасширяющей функции эндотелия. Кроме того, высвобождаемые во время курения катехоламины способствуют тромбообразованию, вызывая агрегацию тромбоцитов, которая опосредуется α₂-адренорецепторами.
Учитывая все это, отказаться от курения рекомендуется всем больным АГ. Если же больной АГ не может отказаться от курения, то для длительной терапии АГ у курильщиков следует использовать не тиазидные диуретики и β-адреноблокаторы, а антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Так, препарат Тенокс способен предотвратить (или ослабить) вазоконстрикторную реакцию, возникающую при курении. По той же причине курильщикам с АГ может быть полезен Кориол (карведилол), который, помимо прочего, может блокировать α₁-адренорецепторы сосудов.
Эффективность Тенокса и целесообразность его комбинации с Кориолом показана в исследовании ЭТНА. Основная идея исследования заключалась в оптимизации лечения больных АГ с применением современных высокоэффективных гипотензивных препаратов длительного действия как в виде монотерапии, так и при комбинированном лечении. На фоне монотерапии Теноксом и комбинированного лечения с Кориолом наблюдался отчетливый гипотензивный эффект у всех больных, с нормализацией АД у 97% пациентов.
К настоящему времени проведено контролируемое исследование TREND, в котором изучалось влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) квинаприла на тонус коронарных артерий и их способность адекватно ответить на воздействие ацетилхолина. Однако курящих больных, включенных в это исследование, было всего 23. На этой малой выборке показано, что месячный курс терапии ингибитором АПФ приводил к нормализации функции эндотелия коронарных артерий у курящих пациентов.
Таким образом, в настоящее время наиболее целесообразно назначение именно антагониста кальция Тенокса у курящих пациентов. При необходимости более жесткого контроля АД его можно комбинировать с Кориолом и/или ингибитором АПФ – Энапом (эналаприлом). В то же время необходимо помнить, что для улучшения функции эндотелия больному необходимо назначить статин. Это может быть Вазилип (симвастатин) или, если надо достичь более низкого уровня холестерина, Аторис (аторвастатин).

Слабость II
Пальчики оближешь

М.Г. Бубнова «Слабость вторая: пальчики оближешь» – название доклада доктора медицинских наук, профессора Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Марины Геннадиевны Бубновой.
– В медицине существует прекрасное изречение: «Человек роет себе могилу зубами». Смысл его в том, что неправильное питание подавляющей части населения ведет к развитию большинства болезней и к преждевременному старению.
Модификация образа жизни должна предприниматься как можно раньше, что связано с ранним возникновением атеросклеротических изменений в сосудах (как правило, уже в подростковом возрасте). После того как липидное ядро бляшки сформировано, стратегия по снижению уровня холестерина также оказывается очень эффективной, в ряде работ показан даже ангиографический регресс атером. Это стало возможным благодаря применению таких высокоэффективных препаратов, как статины. Наибольшей популярностью среди врачей пользуются симвастатин (Вазилип) и аторвастатин (Аторис). Последний назначают при необходимости более агрессивного снижения холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов. При снижении уровня общего холестерина на 10% риск сердечно-сосудистых катастроф уменьшается на 18%, а риск смерти от сердечно-сосудистых причин – на 10%.
Однако в связи с тем, что около 500 мг холестерина организм человека получает с пищей, назначение ингибиторов синтеза эндогенного холестерина – статинов – даже в высоких дозах без изменения стереотипов питания не всегда эффективно.
С одной стороны, широкая доказательная база подведена под резкое снижение потребления жиров для предотвращения развития и прогрессирования ИБС. Но многие, несомненно, интерпретируют эту рекомендацию как необходимость придерживаться высокоуглеводной диеты, что угрожает возникновением сахарного диабета и ожирения, в свою очередь повышающих и сердечно-сосудистый риск. С другой стороны, лица с избыточным весом и ожирением, для того чтобы похудеть, зачастую прибегают к низкоуглеводным диетам. Такой подход неминуемо ведет к пропорциональному росту калорий, получаемых из белков (и жиров), что вновь может увеличить сердечно-сосудистый риск. В последнее время многие ученые предостерегают от использования снижающих массу тела белковых диет ввиду их потенциального гепатогенного, нефропатогенного и, возможно, атерогенного действия. Четкие подтверждения этого в клинических исследованиях еще предстоит получить.
Итак, пациенты и врачи стоят перед непростой дилеммой. Жиры оказываются «плохими», потому что ведут к сердечно-сосудистым катастрофам. Потребление углеводов опасно с точки зрения развития сахарного диабета и ожирения. Белок тоже «не идеален», так как существует риск поражения печени и почек. Хорошим подспорьем здесь могут оказаться данные доказательной медицины.
В немногих клинических исследованиях изучалось влияние диеты в целом и отдельных продуктов на развитие и течение ССЗ. В ранних работах (Wadsworth Veterans Affairs Hospital, Oslo Diet Heart, Finnish Mental Hospital Study) изучались холестеринснижающие диеты, содержащие много полиненасыщенных жирных кислот, причем 30-40% калорийности покрывалось за счет липидов. Было показано, что 25-50-процентное снижение риска сердечно-сосудистых катастроф через 5-12 лет диетотерапии сопровождается снижением уровня холестерина на 13-15%.
В Лионском исследовании диеты и болезней сердца у 423 пациентов с ИБС изучалось влияние средиземноморской диеты на течение болезни. В сравнении с контрольной экспериментальная диета содержала больше фруктов, овощей, бобовых, клетчатки и меньше мяса, масла и сливок (но не сыра). Диета дополнительно содержала маргарин, обогащенный α-линоленовой кислотой, предшественником длинноцепочечных омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК). Общее содержание липидов в обеих диетах составляло примерно 31%. Несмотря на низкое содержание насыщенных жирных кислот, различий в липидах плазмы, уровнях липопротеинов и других биохимических факторах риска не отмечалось. Однако в группе средиземноморской диеты статистически достоверно общая смертность была ниже на 56%, смертность от ССЗ – на 65%, а частота нефатального ИМ – на 70%. Авторы заключили, что эти результаты во многом обусловены именно высоким содержанием омега-3 ПНЖК.
Эффективность диеты с низким содержанием липидов (менее 10% от общей калорийности) изучалась в Life-Style Heart Trial и позднее была продолжена уже в рамках многоцентрового исследования. Кроме жесткого ограничения липидов (вегетарианская диета), пациенты получали адекватную аэробную физическую нагрузку, психосоциальную поддержку и прекращали курить. Спустя год в экспериментальной группе отмечалось незначительное, но достоверное уменьшение степени стенозирования коронарных артерий и снижение частоты приступов стенокардии. Подобная тенденция прослеживалась и спустя пять лет. К этому сроку относительное увеличение диаметра стенозированных участков составило 7,9%, в то время как в контрольной группе, напротив, отмечалось их сужение на 27,7%. За период наблюдения частота сердечно-сосудистых событий у пациентов в группе контроля была значительно выше (относительный риск (ОР) 2,47). В экспериментальной группе отмечалось также достоверное снижение холестерина ЛПНП (40% vs. 1%) и массы тела (17% vs. 4%). Тем не менее значимых различий в уровне смертности между группами не было установлено. До сих пор не ясно, насколько в данном случае был велик вклад диеты per se и насколько – изменения образа жизни.
Ангиографическое подтверждение регрессии атеросклероза при использовании диеты с ограничением жиров и холестерина, богатой омега-3 и омега-6 ПНЖК и клетчаткой, было получено и в исследовании регрессии атеросклероза в клинике Св. Томаса после трехлетнего периода наблюдения. Однако уровень смертности в контрольной и экспериментальной группах опять же был сходным.
Но насколько широко можно рекомендовать жесткие липидоснижающие диеты? По данным метаанализа воздействия липидоснижающих диет на профилактику ССЗ у здоровых добровольцев, подготовленного авторитетным Кокрановским сотрудничеством, соблюдение здоровыми добровольцами диеты с ограничением липидов не влияет на уровень общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых причин. Различия в уровне сердечно-сосудистых катастроф также нивелируются после проведения анализа чувствительности. Согласно данным метаанализа, определенную пользу от таких диет могут получить пациенты групп высокого риска, однако при анализе исследований, длящихся более двух лет, статистические различия сходят на нет. Здесь необходимо отметить, что включенные в метаанализ исследования основывались на различных и порой противоречивых рекомендациях, их эффективность сравнивалась с обычным режимом питания в качестве контроля, а не со специально продуманной диетой. Дизайн этих работ в большинстве случаев не соответствовал жестким критериям, которым, например, должны отвечать исследования фармпрепаратов, чтобы расцениваться как высокодостоверные. Таким образом, необходимость диеты для лиц, не страдающих ССЗ, с различным уровнем сердечно-сосудистого риска требует дальнейшего изучения.
Опыт показывает, что среднестатистический российский пациент ввиду низкого комплайенса и сложности подсчета калоража потребляемых продуктов редко придерживается ограничений в диете. Более приемлемым при консультировании пациентов с ССЗ является практический подход к выбору продуктов питания. Он основывается на следующих принципах.
• Отсутствие прямых запретов на продукты (все продукты разделяются на три категории: те, которые следует выбирать чаще, реже и ограничивать). Продукты, которые рекомендуется выбирать чаще, содержат мало холестерина, жиров и много клетчатки, они должны использоваться регулярно и составлять основу рациона. К этой группе относят продукты с повышенным содержанием растительных станолов. Их следует включать в ежедневный рацион как можно раньше – не только на этапе борьбы с уже повышенным уровнем холестерина, но и на этапе профилактики, чтобы сохранить здоровье и привлекательную внешность.
Продукты, рекомендуемые в умеренном количестве, содержат ненасыщенные жирные кислоты и небольшое количество насыщенных жирных кислот. Их рекомендуется потреблять не чаще одного-двух раз в неделю.
Продукты, потребление которых следует ограничить, содержат много холестерина и насыщенных жирных кислот, по возможности их следует исключить из рациона.
• Снижение потребления липидов при достаточном содержании в рационе эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот (важность этого доказана в клинических исследованиях).
• Нормализация массы тела (в случае ее избыточности следует добиваться превышения энергозатрат над потреблением энергии).
С помощью только диетических мер (данные Фремингемского исследования) можно достичь снижения АД на 5-6 мм рт. ст., что уменьшает риск инсульта на 42% и риск смерти от сердечно-сосудистых причин на 16%. При снижении массы тела на 10 кг общая смертность уменьшается на 20%, смертность, ассоциированная с диабетом, – на 30%, с раком – на 40%. Правильное питание в сочетании с достаточной физической активностью и поддержанием идеальной массы тела снижает риск развития инфаркта миокарда примерно на 50%.
К счастью, желающих вести здоровый образ жизни становится все больше. Безусловно, первым шагом в направлении сохранения здоровья и привлекательной внешности служит правильное питание. Ведь недаром столь популярна в последнее время фраза: «Мы есть то, что мы едим».

Слабость III
Ленивая
О слабости третьей – ленивой, – которая идет рука об руку с перееданием, рассказала руководитель лаборатории функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний ММА им. И.М. Сеченова, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова Мария Генриховна Глезер.
– Недостаточность физической активности неспроста называют болезнью века. Насколько же распространен сегодня фактор гипокинезии среди наших людей?
Недавно мы проанализировали распространенность различных факторов риска ИБС, в том числе и гиподинамии, среди работников крупного научно-технического комплекса. Оказалось, что около 90% обследованных ведут малоподвижный образ жизни. Примечательно, что среди обследованных около 30% проводили регулярно утреннюю гимнастику, однако у подавляющего большинства из них она была совершенно недостаточной (в течение 5-7 мин) и, как признавали сами обследованные, проводилась как бы для самооправдания и самоуспокоения, а не как серьезное профилактическое мероприятие, способное сгладить или компенсировать гипокинезию.
Гиподинамия в сочетании с избыточным питанием (а для такого пациента даже, казалось бы, нормальная калорийность рациона избыточна) приводит к ожирению. При проведении одномерного анализа (то есть при рассмотрении ожирения изолированно, вне связи с другими сердечно-сосудистыми факторами риска) постоянно обнаруживается тесная корреляция между ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Так, во Фремингемском исследовании было установлено, что сердечно-сосудистая заболеваемость постоянно растет в зависимости от избытка массы тела как у мужчин, так и у женщин. Такая же тенденция была выявлена относительно частоты ИБС и инфаркта миокарда, а также внезапной смерти и инсульта.
Однако одномерный анализ не отражает реальной ситуации, так как ожирение само по себе является фактором риска для АГ и гиперлипидемии. Поэтому чтобы оценить, является ли ожирение независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, был проведен многомерный анализ. Его целью, упрощенно говоря, был поиск ответа на следующий вопрос: имеет ли пациент с большей массой тела без других сердечно-сосудистых факторов более высокий риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний? Ответ на этот вопрос был получен утвердительный. Многомерный анализ в том же самом Фремингемском исследовании показал, что ожирение является достоверным независимым прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин.
Ожирение настолько сильно влияет на другие главные факторы риска (кроме курения), что его обоснованно можно считать одним из самых главных «направлений удара» в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний начинает увеличиваться уже при такой массе тела, которая находится у верхней границы диапазона нормы, а затем неуклонно растет.
В исследовании здоровья медицинских сестер (Nurses Health Study) даже женщины с индексом массы тела (ИМТ) в пределах нормы имели несколько повышенный риск ИБС по сравнению с теми, чья ИМТ была меньше 21. При ИМТ 23-24,9 относительный риск увеличивался наполовину. При ИМТ 25-28,9 (это чаще расценивается не как ожирение, а как избыточный вес) риск ИБС удваивался. У женщин с ожирением (ИМТ 29 и выше) риск ИБС более чем в 3 раза превышал таковой у женщин с ИМТ менее 21.
Исследования показали также, что большое значение имеет и то, каким образом жировая ткань распределена по телу, то есть важен не только вес (масса) тела, но и его форма! В частности, избыток жира на животе («мужской» тип ожирения – тело имеет форму яблока) в большей степени связан с повышенным риском ишемической болезни сердца, чем его избыток на бедрах и вообще в нижней половине тела («женский» тип ожирения – форма груши). Оказалось, что у людей с преимущественным отложением жира на животе больше жировой ткани содержится и во внутренних органах брюшной полости, например в печени. Этот тип отложения жира еще называют абдоминальным или центральным.
Для выявления преимущественного накопления жира в брюшной полости достаточно измерения окружности талии. Границей, за которой начинается что-то опасное, связанное с увеличением риска развития осложнений атеросклероза, для мужчин является окружность талии 102 см, для женщин – 88 см (и это независимо от наличия или отсутствия избыточного веса по результатам определения индекса массы тела). «Некруглые» цифры объясняются тем, что они взяты из рекомендаций, выпущенных в США, – там они выражаются в дюймах и удобны для восприятия – соответственно 40 и 35.
Если вес нормальный, но окружность талии больше приведенных выше величин, необходимо перераспределить жир, убрать его из живота. Нужно отметить, что наиболее эффективный (если не единственный) путь к удалению жира из живота (то есть к уменьшению, к мобилизации абдоминального жира) – это увеличение физической активности.
Физическая активность приводит к уменьшению содержания холестерина в крови, увеличению содержания в ней «хорошего» холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), способствует снижению артериального давления и нормализации веса тела.
Каждый человек, осознавший необходимость снижения риска возникновения ИБС (или прогрессирования уже имеющейся), должен увеличить свою физическую активность или, по крайней мере, обеспечить ее минимальный уровень. Каким же считается в настоящее время этот минимальный уровень, и как его можно достичь?
Физическая работа сопровождается увеличением числа сердечных сокращений. Чем выше интенсивность работы, чем значительнее усилие, чем больше энергии тратится на это усилие, тем чаще бьется сердце. И наоборот, по частоте сердечных сокращений (по частоте пульса) во время физической активности можно судить об ее интенсивности (табл.).
Такой уровень активности рекомендуется поддерживать не менее 30 минут в течение дня. Эксперты Национального института сердца, легких и крови США считают, что получить желаемые общие 30 минут в течение дня можно и суммируя более короткие периоды повышенной физической активности; их рекомендация формулируется следующим образом: «каждый взрослый человек должен поставить перед собой цель накапливать (накапливать, потому что можно это делать не за один раз в течение дня) не менее 30 минут физической активности умеренной интенсивности в большую часть дней (желательно во все дни) недели».

Слабость IV
Головокружительная
Слабости четвертой – головокружительной – был посвящен доклад ведущего научного сотрудника ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, доктора медицинских наук, профессора Надира Мигдатовича Ахмеджанова.
– Некоторые пьют спиртное, чтобы успокоиться, другие – чтобы взбодриться. Одни становятся болтливыми и раскованными, другие – угрюмыми и агрессивными. Почему? Дело в том, что действие алкоголя на организм человека довольно сложно и многообразно. Оно зависит и от количества выпитого, и от особенностей организма.
О вреде злоупотребления алкоголя написано много. И о разрушительном действии на печень, и о расстройствах памяти, и о вегетососудистой дистонии, и о сбоях в работе поджелудочной железы. По сути, хронический алкоголизм превращает человека в психически больного. Недаром еще Пифагор назвал пьянство упражнением в безумии.
Накопленные знания о связи потребления алкоголя с уровнем АД, распространенности АГ и ее осложнений свидетельствуют о неоднозначном освещении различных аспектов этой проблемы. Характер этих связей давно занимает медицинскую науку и практику в связи с распространенностью и социально-экономическим ущербом, наносимым злоупотреблением алкоголя.
Эпидемиологическая связь АГ с употреблением алкоголя была отмечена у мужчин Копенгагена, а позже подтверждена у рабочих Чикаго. Обследование 83 947 мужчин и женщин различных рас установило, что лица, потреблявшие 3 и более дозы алкоголя в день (1 доза ≈ 10-12 г 100% алкоголя), имели более высокие уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, среди них шире распространена АГ.
Следует учитывать также, что сухое вино является одной из обязательных составляющих повседневного питания (диеты) населения стран, в которых частота ИБС низка (Франция, особенно Южная, Греция). Сухое вино – важнейший компонент средиземноморской диеты. Алкоголь может повышать АД, но в то же время считается, что содержащиеся в красном вине полифенолы нивелируют этот неблагоприятный эффект, оказывая вазодилатирующее действие.
Связь употребления алкоголя с уровнем АД была детально изучена в 11 перекрестных североамериканских исследованиях, в 6 европейских, в 8 австралийских и новозеландских исследованиях и, по крайней мере, в 3 исследованиях в Японии. Число обследованных колебалось от 85 до 20 920 человек. Во всех, за исключением одного, исследованиях выявили значимую положительную связь употребления алкоголя с уровнем АД. АД у непьющих либо было ниже, либо не отличалось от такового у лиц, потребляющих 1-2 дозы алкоголя в день. На фоне большего употребления алкоголя АД резко увеличивалось. Очевидно, следует говорить о пороговом действии трех доз алкоголя для подъема АД у мужчин и женщин всех расовых групп. Многофакторные анализы показали, что эта связь не зависит от других факторов, влияющих на основные исходы (возраст, масса тела, курение табака и др.).
В то же время алкоголь может повышать содержание «хорошего» ПЛВП. Есть также основания предполагать, что красное сухое вино препятствует окислительным изменениям «плохого» холестерина липопротеидов низкой плотности в организме. Окисление же «плохого» холестерина – одно из важных звеньев в цепи событий, заканчивающихся возникновением атеросклеротических бляшек. Одним из механизмов протективного действия алкоголя считается его возможное влияние на процессы атерогенеза.
Необходимо привести результаты другого крупнейшего международного эпидемиологического исследования – INTERHEART, в которое были включены и российские пациенты. Оно проводилось в 52 странах мира, представлявших каждый из континентов. В него включено 15 152 случая инфаркта миокарда и 14 820 людей без явных признаков ИБС. Согласно результатам исследования умеренное и регулярное потребление алкоголя в некоторой степени защищает от инфаркта.
Где же граница между избыточным, нежелательным и умеренным, безопасным количеством алкоголя? Как известно, кривая зависимости между потреблением алкоголя и коронарными заболеваемостью и смертностью имеет U- или J-образный характер. В перекрестном исследовании в Университетской клинике Groningen изучали связь между потреблением спиртного и выраженностью кальцификации коронарных артерий (ККА). Информация о потреблении алкоголя была получена у 1795 пожилых участников (средний возраст 71 год), не страдающих ИБС. Выраженность ККА определялась при электронно-лучевой компьютерной томографии по методу Agatston.
Из всех участников 15,8% вообще не употребляли спиртного, 46,5% ограничивались 1 дозой в день, 16,9% употребляли 1-2 дозы в день и у 20,9% ежедневное потребление спиртного превышало 2 дозы. Кривая зависимости между потреблением алкоголя и выраженностью ККА имела U-образный характер. Минимальной выраженность коронарного атеросклероза была при употреблении 1-2 доз в день. По сравнению с вообще не пьющими относительный риск для выраженной ККА (более 400 баллов) достигал 0,60 у принимавших до 1 дозы алкоголя в день, 0,51 – у употреблявших 1-2 дозы и 0,90 – у тех, кто выпивал более 2 доз ежедневно.
Таким образом, обычно в качестве порога называют чуть меньше 30 мл (в США – 1унцию) этанола в день (то есть не более 70-75 мл 40-градусной водки). Согласно рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину (США) ежедневное употребление алкогольных напитков не должно превышать 280 г сухого вина, 680 г пива или 85 г крепких, примерно 40-градусных, напитков. Надо отметить, что в более позднем Европейском руководстве рекомендаций относительно потребления алкоголя не содержится, хотя по-прежнему в качестве верхней границы «оптимального» потребления упоминается 30 мл чистого этанола для мужчин (для женщин – 20 мл). Таким образом, алкоголь допустим, но в дозах, не превышающих указанных здесь количеств. Предпочтительным алкогольным напитком следует, вероятно, считать сухое красное вино.

Заведующая отделением гепатологии Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Оксана Михайловна Драпкина завершила симпозиум докладом о слабости пятой – кофе.
О.М. Драпкина – В наше время, когда все вокруг спешат жить, чашечка кофе наполняет нас по утрам бодростью и силами. Этот ароматный напиток позволяет полнее ощутить радость жизни.
Родиной кофе считается провинция Каффа на юго-западе Эфиопии.
В Россию кофе попал в 1665 году. Придворный лекарь Сэмюэль Коллинз прописал царю Алексею Михайловичу лечебный напиток от упадка сил: «Вареное кофе персиянами и турками знаемое, и обычное после обеда... изрядное есть лекарство». Впрочем, популярность напиток приобрел, как и все иностранное, при Петре I. Во время очередного визита в Голландию русский царь остановился у бургомистра Амстердама Николая Витсена. Тот и попотчевал монаршую особу «кофеем». Петр Алексеевич пришел в восторг и подписал указ о закупке «магических зерен».
Чуть позже плоды стали обжаривать. Эта мысль тоже случайно пришла к людям, попробовавшим зерна, найденные в костре после сжигания ветвей кофейного дерева. Сначала их просто жевали сырыми или в смеси с животным жиром, а затем стали перемалывать и готовить крепкий бодрящий напиток, который вместе с растением получил название «кофе» – в честь той самой местности Каффа.
Широко известный кофеин – важный, но не единственный компонент кофе. Вторым по количественному содержанию алкалоидом кофе является тригонеллин. Он имеет горький вкус. Именно благодаря этому алкалоиду появляется столь любимая многими приятная кофейная горчинка. Очень важными компонентами кофе являются органические кислоты. В кофе их более 30. Это и широко распространенные в растениях лимонная, яблочная, уксусная кислоты, и достаточно редкие – кофейная, хинная, феруловая. Большая часть кислот находится в связанной форме – в виде солей и эфиров, однако те, что сохраняются в кофе в свободной форме, придают напитку кисловатый привкус – ту самую кислинку, которую ценят любители кофейного напитка. Важными компонентами кофе являются хлорогеновая кислота и ее производные. Дело в том, что эти вещества имеют не только кисловатый, но и терпкий вкус. Содержание хлорогеновых кислот в жареном кофе достигает 3-4%.
Кроме экстрактивных веществ, сырые зерна кофе содержат большое количество углеводов – около 50-60%. Кофейные зерна также богаты белком, количество которого независимо от сорта кофе колеблется в пределах 9-10%.
Влияние кофе на физиологические процессы в организме человека очень разнообразно, и обсуждать эту тему можно довольно долго. Самой распространенной претензией к кофе и кофеину является то, что они повышают кардиоваскулярный риск, поэтому этот вопрос заслуживает более тщательного рассмотрения.
Опубликованные данные свидетельствуют, что употребление кофе оказывает неодинаковое влияние на уровни АД как у людей с нормальными уровнями АД, так и у больных АГ. У здоровых людей с нормальным АД потребление кофе существенно не влияет на уровень АД. Прием кофе вызывает умеренный транзиторный подъем как САД, так и ДАД, который нивелируется в течение суток. Klag и соавт. провели длительное (33 года) проспективное исследование, в котором участвовали 1017 студентов-медиков (мужчин). Было показано, что ежедневное употребление 1-2 чашек кофе не приводило к заметному повышению АД.
У больных АГ, не употребляющих кофе регулярно, возможно недостоверное повышение АД, однако толерантность к кофеину развивается быстро, и АД возвращается к характерному для данного больного уровню. По данным одного рандомизированного исследования, регулярное употребление больными легкой и умеренной формой АГ 3-4 чашек кофе в течение 2 недель не влияет на АД (T.M. MacDonald et al., 1990; R. Eggersten et al., 1993). В то же время, по данным других исследований, разовое употребление больными АГ 2-3 (B.H. Sung et al., 1994; 1995), 4 (K. Narkiewicz et al., 1995) и 5 чашек кофе в течение двух недель (V. Rakie et al., 1999) может повышать АД от 1-3 до 10-15 мм рт. ст. Усилению прессорного эффекта и существенному повышению АД способствует сочетание приема кофе с физическими нагрузками (B.H. Sung et al., 1995), курением (S. Freestone et al., 1995) и стрессом (W.R. Lovallo et al., 1996).
Таким образом, степень повышения АД зависит от многих факторов, таких как возраст, длительность приема больших количеств кофе, наличие АГ или семейная предрасположенность к ней.
Часто приходится слышать, что кофе повышает риск развития инфаркта миокарда. Проспективное исследование, включавшее более 45 тыс. американцев в возрасте 40-75 лет, не выявило связи (ОР 1,04) между потреблением кофеина в дозе 400 мг/сут (около 5 чашек кофе) и риском развития ИМ (D.E. Grobbee et al., 1990). Ставшее классическим Фремингемское исследование (1954-1958 гг. и 1971-1973 гг.) и исследование Nurse Health Study, в которое были включены более 85 тыс. женщин, также не выявили связи между потреблением кофе и новыми случаями ИБС. И, наконец, исследование Scotish Heart Health Study (в котором наблюдали за 10 359 добровольцами) показало, что частота развития ИМ у лиц, умеренно употреблявших кофе, была ниже, чем у тех, кто его не употреблял.
Возникает вопрос: сколько чашек кофе защищает от ИМ? Определенный ответ на этот вопрос можно найти в крупном финском когортном исследовании (P. Krestola et al., 2000). 20 179 финских мужчин и женщин в возрасте 30-59 лет были распределены по группам в зависимости от количества выпиваемых за день чашек кофе. Наблюдение продолжалось 10 лет. Наиболее низкая частота развития ИМ наблюдалась в группе добровольцев, выпивавших от 1 до 3 чашек растворимого кофе в день (100-300 мг кофеина).
Также интересен вопрос влияния кофе на липидный спектр крови. В многоцентровом исследовании Seven Countries Study участвовали две группы сербских мужчин. Было показано, что уровень общего холестерина был на 8% выше у тех, кто каждый день выпивал 2 чашки кофе по-турецки.
В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании показано, что отказ датчанами от привычного употребления фильтрованного кофе (около 6 чашек в день – 500 мг кофеина) не влияет на уровни холестерина (A.A. Bak et al., 1991). В токийском институте «Дзикей» 3000 добровольцев ежедневно выпивали 5 чашек растворимого кофе в день. Через 4 недели уровень ЛПВП увеличился на 15%, что положительно сказалось на индексе атерогенности исследуемых добровольцев.
В ряде исследований оценивалось влияние кофеина на сердечный ритм. Результаты рандомизированных многоцентровых исследований доказывают, что прием умеренных доз кофеина (200-450 мг) не влияет на частоту и тяжесть желудочковых нарушений ритма (L.B. Chelsky et al., 1990). Myers и соавт. (1990) и T.G. Graboys (1989) не побоялись рекомендовать высокие дозы кофеина (более 400 мг) больным с постинфарктным кардиосклерозом. Даже высокие дозы кофеина не увеличивают риск развития желудочковых аритмий у таких пациентов.
Klatsky и соавт. провели исследование, в которое вошли 128 934 добровольца, и не обнаружили связи между потреблением кофе и риском развития аритмий.
Таким образом, можно заключить, что умеренные дозы кофе (300-400 мг кофеина в день) не влияют на частоту развития ИМ, уровень АД, нарушения ритма сердца и липидный обмен. По данным метаанализа 11 проспективных исследований (M.G. Myers et al., 1992; L. Chiestensen et al., 1990), нет разницы в частоте развития ССЗ и их осложнений между теми, кто не употреблял кофе или употреблял 1 чашку, и теми, кто употреблял от 1 до 4 чашек в день (ОР 1,01). В то же время результаты метаанализа 15 когортных исследований (I. Kawachi et al., 1994) свидетельствуют о слабой корреляции между употреблением кофе в количестве 5 чашек в день и риском развития ССЗ (ОР 1,05).
Так можно ли пить кофе без вреда для сердечно-сосудистой системы? Ответ однозначно положительный для здорового человека. Стоит лишь помнить, что в этом, как и во многом другом, важна умеренность.
В то же время широко известны из истории великие личности, далекие от умеренности. Один из них – Иоганн Себастьян Бах. Именно он воспел кофе в своей «Кофейной кантате». В уста главной героини Лизхен вложил он арию «Ei! Wie schmeckt der Coffee susse» («Кофе ни с чем не сравню я»). Она готова остаться без всего, даже без кринолина и прогулок, но не без кофе, который «нежнее поцелуя».
Если посмотреть на портрет Баха, то видно, что лицо его украшает застойный румянец, что свидетельствует о стойком повышении АД, а талия композитора далека от изящества. Как бы мы лечили Баха сейчас? Во-первых, это диетические рекомендации, о которых так много было сказано на этом симпозиуме, и умеренные физические нагрузки. Безусловно, композитору была бы необходима комбинированная гипотензивная терапия. Причем основу ее, судя по талии, которая может свидетельствовать о метаболическом синдроме, должны составлять метаболически нейтральные препараты, в частности антагонист кальция Тенокс (амлодипин) и тиазидоподобный диуретик Равел CP (индапамид пролонгированного действия). Дополнить их действие могут ингибиторы АПФ – Энап (эналаприл) или Амприл (рамиприл). Для улучшения функции эндотелия сосудов, нормализации липидного спектра крови необходимо назначить Аторис (аторвастатин), который, снижая уровни холестерина, ЛПНП и триглицеридов, повышает уровень ЛПВП.
В наши дни, когда мы имеем в своем арсенале столь эффективные препараты, жизнь Иоганна Себастьяна Баха, возможно, была бы дольше. И он смог бы прославить кофе в своих произведениях еще не раз.

Подготовил Олег Мазуренко

Номер: № 2 Січень - Медична газета "Здоров’я України"