27 березня, 2015
Великий бретонский цирюльник
– Метр Паре, вы, врачи, все такие ученые, говорите всегда по-латыни, а я – король Франции Генрих IV, человек необразованный, скажите мне по-простому – как жить, чтобы быть здоровым?
– Сир, здоровье дается по Божьему соизволению, одному – больше, другому – меньше; но от нас зависит – либо растратить то, что нам отпущено Богом, либо сохранить.
– Ну, тогда скажите – как жить так, чтобы сохранить то, что тебе дано?
– Сир, нужно следовать трем простым правилам: меньше есть, больше спать и никому не завидовать.
Король помолчал с минуту, а потом сказал:
– Вы знаете, метр Паре, я спокоен за будущее вашего ремесла.
– Я тоже, сир, – ответил Амбруаз Паре.
С. Логинов. Драгоценнее многих
Цирюльник и хирург... Казалось бы, что общего у людей этих видов деятельности? Если же углубиться в историю, то мы узнаем, что у истоков одной из ведущих отраслей современной медицины – хирургии – стояли именно брадобреи. Вспомним первое действие «Севильского цирюльника», где на вопрос графа Альмавивы: «Какое же тебе предоставили место?» – Фигаро без обиняков отвечает: «Министр распорядился назначить меня аптекарским помощником». На что собеседник задает цирюльнику в общем-то риторический вопрос: «В какой-нибудь военный госпиталь?..». Граф прекрасно знал, что там Фигаро, в первую очередь, станет оказывать хирургическую помощь пострадавшим на поле брани воинам. Ведь на протяжении многих веков именно на сцене батальных сражений исключительно цирюльники выступали на первых ролях в благородном деле уменьшения страданий раненых. Этимология слова «цирюльник» туманна. Название профессии, скорее всего, происходит от белорусского «цыровать» (штопать, чинить). Впрочем, образно выражаясь, этим и занимались цирюльники, «ремонтируя» тела ратников, проливавших свою кровь в бою. В полевых условиях цирюльники занимались ампутацией конечностей, лечением ран от холодного и огнестрельного оружия, а заодно и бороды брили. Хирурги-цирюльники шли за войском как нечто среднее между маркитанткой и полевым брадобреем. Ведь недаром же нашему «цирюльник» соответствует немецкое «фельдшер», что дословно означает «полевые ножницы».
Письменные источники и археологические раскопки, обнаруживающие предметы материальной культуры, свидетельствуют – люди издревле пользовались различными средствами для лечения ран и укусов, включая примитивный инструментарий: бронзовые ножи, щипцы и прочие «слесарные» инструменты. Ими вынимали стрелы, осколки сломанных костей; были известны и операции – ампутация, грыже- и камнесечение, обрезание крайней плоти (или кастрация мальчиков, предназначенных на роль евнухов в гаремах). В Индии хирурги каленым железом прижигали свищи, кипящим маслом останавливали кровотечение, делали трепанацию черепа и помогали при родах. Индийский способ кожной пластики (конечно, с изменениями) сохранился и до сих пор. Был и относительно разнообразный хирургический инструментарий – иглы, ножи, долота и даже шприцы. Индийские врачи обеззараживали инструменты, обмывая их горячей водой и соками растений и прокаливая на огне.
В средневековье хирургия, как, впрочем, и вся медицина, находилась в основном в руках монахов. Созванный в 1215 г. четвертый Латеранский собор запретил духовенству заниматься хирургией на том основании, что, дескать, христианской церкви противно пролитие крови. Поэтому хирургия была выделена из медицины и перешла в руки цирюльников. Спустя триста лет после этого собора, когда в Англии уже существовала корпорация врачей и на занятия медицинской практикой необходимо было иметь разрешение королевской коллегии, цех хирургов получил «привилегию» объединения с цехом брадобреев. Произошло это по ходатайству придворного хирурга Томаса Викера, жившего на рубеже XV-XVI веков. И несмотря на то что Томас Викер состоял много лет главным хирургом крупной лондонской больницы и был автором первого английского учебника «Анатомия человеческого тела», он всю жизнь был членом цеха цирюльников и хирургов. В течение многих веков врачи неохотно брались за тяжелую хирургическую работу, брезгливо уклоняясь от всего того, что могло бы их унизить в глазах публики, и особенно от процедур, требовавших приложения собственных рук. Они считали ниже своего достоинства заниматься «вульгарным» хирургическим вмешательством, не хотели быть с хирургами в одном сообществе. Врач всецело предоставлял хирургам право делать разрезы, прижигания, ставить пластыри, пускать кровь и т. д. Тем не менее он обязан был изучать хирургию, знание которой было ему крайне необходимо при руководстве сложной операцией, как, например, трепанация черепа, ампутация, которые могли повлечь опасное кровотечение, и, наконец, врач осуществлял контроль, чтобы хирург, например, при удалении грыжи случайно не произвел кастрацию. Действия хирургов были ограничены и другими запретами, что сказывалось и на их авторитете, и признании заслуг. Так, они не имели права назначать принимаемые внутрь лекарства, а если больному требовалась операция, решающее слово принадлежало врачу. В случаях судебно-медицинских вскрытий, исследования ранений врач всегда имел преимущество перед хирургом, являвшимся в этих делах лишь помощником врача. Врач обязан был вести наблюдения за состоянием инструментов, пластырей и мазей, применяемых хирургом.
Во Франции полагалось, чтобы хирург сдавал врачу экзамен и давал клятву: «Клянусь, что буду повиноваться декану факультета во всех пристойных и честных делах и буду оказывать почет и уважение всем докторам того же факультета, как обязан делать ученик». Из-за неприязни к врачам эта формула имела убийственное значение для всех сколько-нибудь выдающихся хирургов.
Итак, главное зло, от которого по-настоящему страдала хирургия, заключалось в том, что положение хирурга было намного ниже, чем статус врача. В случаях судебно-медицинских вскрытий, исследования ранений врач всегда имел преимущество перед хирургом, являвшимся в этих делах лишь помощником врача. Врач обязан был вести наблюдения за состоянием инструментов, пластырей и мазей, применяемых хирургом. Естественно, хирурги были возмущены тем, что присутствующий и ничего не делающий при операции врач получал гораздо большие гонорары, чем они, трудившиеся в поте лица. В отличие от дипломированных врачей хирурги, которыми были цирюльники и банщики, специального образования не получали. Но уже использовались иглы, уже были попытки (каждый раз неудачные) переливать кровь, уже появились в Европе университеты, где одних и тех же студентов учили богословию, философии, математике и медицине одновременно, а в некоторых, например в Салерно в Италии, – даже и хирургии. Кстати, там хирургами были и женщины, они читали лекции, делали операции и писали книги. Между тем, умение цирюльников росло. Хирурги стали удалять разорванные селезенки, выпускать жидкость из живота при водянке, болезни требовали все больше и больше рукодействия.
Одним из первых, обративших внимание на положение хирургов, был Амбруаз Паре, брадобрей французского короля Филиппа IV Красивого, личный хирург четырех французских королей из династии Валуа – Генриха II, Франциска II, Карла IX и Генриха III. В учебниках и словарях об этом достославном французе написано так: «выдающийся французский хирург, прозванный отцом современной хирургии».
Амбруаз Паре родился в 1516 г. в городке Бур-Эрсан близ Лаваля (Майенский департамент французской провинции Бретань) в семье бедных крестьян. Амбруаз рос тихим, угрюмым мальчиком и, казалось, интереса ни к чему не проявлял. Ему было шесть лет, когда отец – бедный сундучник – устроил сына в услужение метру Жану Виало, который так же хорошо резал тела больных людей, как и стриг их волосы, будучи брадобреем самого графа Ги де Лаваля. Ж. Виало выплатил Паре-старшему сорок су и получил мальчика в свое распоряжение, обещав выучить его парикмахерскому искусству. Но на деле мучил Амбруаза домашней работой, обучение же сводил к тирадам о том, как должен преклоняться нищий мальчишка перед ним – хирургом, окончившим коллегию Святого Козьмы. Операции мсье Виало, хотя он и был ученым хирургом, делать остерегался. Последнее же было неудобно тем, что граф Лаваль жестоко страдал от камня в мочевом пузыре. Наконец из Парижа был выписан королевский медик Лоран Коло, чья семья уже не одно столетие специализировалась в этой деликатной операции. Камнесечение малым набором инструментов составляло тайну семьи Коло, но метру Лорану был нужен ассистент, и его выбор пал на мальчика, который при всем желании не мог бы похитить семейный секрет. Секрета Амбруаз Паре, конечно, разгадать не сумел, но, увидав операцию, твердо решил: «Я буду таким же!». И вот малолетний Паре покидает своего хозяина, с которым, согласно договору, должен был иметь «общий очаг, горшок и кусок хлеба», но который за семь лет не научил его ничему, и вслед за Коло едет в г. Анжер. По неизвестным причинам Коло отказывается взять юношу в ученики, и Амбруаз, переходя от одного странствующего цирюльника к другому, пешком добирается до Парижа.
Паре устраивается в главной парижской больнице Отель-Дье и обитает здесь в качестве подмастерья цирюльника. А через год, когда ему исполнилось пятнадцать лет, молодой человек уже становится «товарищем хирурга», хотя по сути дела остается мальчиком на побегушках, которому, тем не менее, позволено слушать лекции для хирургов, посещать операции и присутствовать при обходах палат. Огромное желание всему научиться, все понять и запомнить заставляло молодого Амбруаза присутствовать при лечении переломов конечностей, открытых ран, гнойных абсцессов, манипуляциях при перевязках больных. Одновременно Паре слушает лекции в Колеж де Франс, умудряется пробираться даже в анатомический театр Сорбоннского университета, хотя вход простолюдинам туда настрого возбранялся. Сидеть приходилось вместе с другими цирюльниками почти под столом, откуда мало что можно рассмотреть. К счастью, один из прозекторов профессора Иоганна Гюнтера – бельгиец Андреас Везалий – обратил на Амбруаза внимание, и юноша начал прислуживать при вскрытиях. Паре старался попасть на лекции в университете только ради вскрытий, в латинских текстах профессоров он ничего не понимал по причине незнания латыни. Когда же И. Гюнтер покинул Сорбонну, Амбруаз вслед за Андреacом перешел к знаменитому анатому Жаку Дюбуа (Якобус Сильвиус). Вскоре А. Везалий переезжает в Базель для дальнейшего совершенствования медицинских знаний, и Паре, сразу лишившийся возможности наблюдать за вскрытиями, горько оплакивал его отъезд. Но главными все-таки оставались госпиталь и больные – не распластанное на столе анатомички мертвое тело, а живые люди с их болезнями и страданиями, которые надо облегчать. В госпитале Отель-Дье было мало приятного, особенно в родильном отделении, где стажировался Паре. Бывало, половина женщин погибала от родильной горячки. Зато здесь он научился не бояться крови и идти на риск, если это могло спасти жизнь хотя бы одному больному из ста. «Мне приятно от удобства моего ближнего», – говорил Паре.
Пройдут годы, и Паре вернется в больницу Отель-Дье, где когда-то был подмастерьем цирюльника. Но теперь его уже изберут заведующим хирургическим отделением знаменитого госпиталя. Кроме этого, с 1559 г. до конца своих дней Паре оставался лейб-хирургом и лейб-акушером при королевском дворе.
Когда в 1536 г. разразилась война Франции со Священной Римской Империей, Амбруаз Паре оставляет мечты о поступлении в коллегию Святого Козьмы и выбирает опасный путь армейского хирурга. Трудно не согласиться с тем, что действующая армия в аспекте хирургии – это богатейший, ни с чем не сравнимый практический опыт работы врача. Спору нет, печальны последствия военных противоборств во всех отношениях. Но кому, как не рукам хирургов, достается львиная доля труда по «штопанью» тел пострадавших участников кровавых битв. Недаром именно в самом урожайном на военные конфликты ХIX веке хирургов признали и допустили в стан врачей. Игнорировать и дальше цирюльников-хирургов уже просто было глупо, если не сказать преступно. И если врач не просто коновал, если он целитель от Бога (а именно таким врачом был Амбруаз Паре), то, естественно, он с неизбежностью станет искуснейшим мастером своего дела. Спустя два месяца после прибытия в расположение французских войск недавний цирюльник из парижского Отель-Дье получает звание «хирург-брадобрей». Он с юношеским азартом стремится делать все возможное для облегчения страданий комбатантов вне зависимости от их вероисповедания или принадлежности к той или иной из воюющих сторон. На это однажды недовольно реагирует его командир полковник Монтежан.
– Послушай, – обратился полковник к Паре, – на тебя доносят, что ты взялся лечить испанцев, саксонцев и других недругов христианнейшего короля. Разве мало в лагере славных французов, что ты тратишь дорогие лекарства на этот сброд?
– Не здоровые имеют нужду во враче, но больные, – ответил Паре.
Монтежан нахмурился. Добрый католик не должен в разговоре цитировать Евангелие. Так прилично поступать гугеноту. Полковнику уже доносили, что его хирург нетверд в вере, но Паре покровительствовал герцог де Роган, оруженосца которого Паре вылечил в самом начале кампании. Кроме того, Паре был хорошим хирургом и до сих пор справлялся с делами там, где спасовали бы и три врача. А Монтежан никогда не забывал, что королевским указом об организации легионов именно командующий обязывался содержать за свой счет необходимое число искушенных хирургов и костоправов.
– Паре, – медленно сказал Монтежан, – не нарушаешь ли ты королевских ордонансов против еретиков?
– Ваша милость, я не провожу богослужений, я стараюсь избавить человека от страданий физических.
Забегая вперед, следует отметить, что 24 августа 1572 г. на парижскую квартиру великого цирюльника прибежал королевский гонец и потребовал, чтобы Паре незамедлительно явился к королю Франции. Карл IX лично запер своего хирурга в гардеробной комнате на ключ и приказал ему сидеть там как можно тише. Гугенот Паре провел всю ночь в гардеробной, теряясь в догадках, за что его так наказали, не подозревая, что римо-католик король сохранил жизнь своему личному лекарю-гугеноту. Паре слышал колокольный звон, пронзительные крики, звуки выстрелов. Они раздавались не только в городе, но и в королевских покоях. То была печально знаменитая кровавая Варфоломеевская ночь расправы над гугенотами. Но Карл IX, заботясь о своем королевском здоровье, не хотел потерять лучшего хирурга Франции. А возможно, он просто ценил и уважал врача и воина Амбруаза Паре.
Современники Паре свидетельствуют, что однажды у самой большой палатки в расположении французских войск с косматой низкорослой лошадки спешился монах в лиловой сутане.
– Salve, amice! – произнес он латинское приветствие, завидев молодого полевого хирурга у входа в лазарет. Им был наш молодой герой. Лицо Паре залила краска, и он, чтобы скрыть смущение, сказал, нарочито подчеркивая бретонский говор:
– Домине, прошу меня простить, я не знаю языков.
– Мне указали на вас как на врача... – удивился монах.
– Я цирюльник сеньора колонеля Монтежана, – смиренно ответил Паре, – людей же, сведущих в медицине, в лагере нет.
– Друг, – сказал монах, – это я должен просить у вас прощения. Знание Теодолета и иных грамматик, конечно, не бывает лишним, но все же медицина и риторика – две разные науки. Вы хороший медик, потому что сумели на пустом месте сделать отличный лазарет. И мне бы хотелось осмотреть его. Мое имя Франсуа Рабле, я врач, секретарь, а порой и исповедник…
После осмотра полевого лазарета автор бессмертного бестселлера эпохи Ренессанса – «Гаргантюа и Пантагрюель», – прощаясь с Паре, шепнул ему, что он стоит троих врачей, нередко не отличающих окулюс от ануса.
Но вернемся на сцену театра военных действий. Появление огнестрельного оружия изменило характер ран, получаемых солдатами и офицерами. Раны от огнестрельного оружия обширны и глубоки и, главное, отравлены черной гарью сгоревшего пороха. Еще сто лет назад такую версию выдвинул страсбургский врач Иероним Бруншвиг. Ткани вокруг пулевого отверстия мгновенно вспухают, становятся синюшными. И. Бруншвиг считал, что скорую смерть от порохового яда может остановить только бесчеловечно жестокий прием: выжечь яд, влив в свежую рану достаточное количество кипящего масла. Подобной практики придерживался и военный хирург Амбруаз Паре. Но однажды после одной из битв итальянской кампании, где было много раненых, у Амбруаза кончилось кипящее масло, обычно применяемое им для прижигания огнестрельных ран. Приписывая этот недостаток своей непредусмотрительности, Паре сильно переживал. Каково же было его удивление, когда оказалось, что у раненых, пользованных «по всем правилам хирургического искусства», заживление протекало гораздо медленнее, чем у тех, кто не подвергался прижиганиям маслом, кому он сделал простую перевязку, как при обыкновенных, не пулевых ранениях. Кроме того, раны, не залитые кипящим маслом, выглядели лучше, они не так сильно покраснели и опухли, боли у раненых были меньше, и они более или менее спокойно провели ночь. Обратив на это внимание, он решил применить вместо кипящего масла пищеварительное средство из желтка, розового масла и скипидара.
Вскоре Паре ждало приятное удивление: раны, леченных этим средством, не только не воспалялись, как это имело место при ожогах кипящим маслом, а, наоборот, успешно заживлялись. С тех пор он решил никогда более не прижигать огнестрельные раны, а применять мазевые повязки. По всей вероятности, и другие цирюльники во время военных действий встречались с недостатком кипящего масла, но, видимо, ни один из них не обладал наблюдательностью, свойственной Паре. Несмотря на это, костры у палаток военных хирургов стали встречаться реже и через несколько лет исчезли совсем. Используя опыт двухлетних наблюдений, Амбруаз Паре в 1545 г. опубликовал свой первый научный труд по военной хирургии, который имел название «Способ лечить огнестрельные раны, а также раны, нанесенные стрелами, копьями и др.», в котором описал способ их лечения. Он отвергнул теорию о ядовитом действии продуктов сгорания пороха и указал, что опасность огнестрельных ран состоит в их глубоком проникновении в ткани человеческого тела и сильном их повреждении. Паре категорически восстал против применения масел при лечении ран.
Эта книга, изданная, вдобавок, не на латинском, а на старофранцузском языке, вызвала ярость «ученых» врачей, как в свое время и лекции Парацельса, которые он читал на родном студентам разговорном немецком языке. Все свои труды Амбруаз Паре писал на французском языке, а не на латыни, которой, кстати, не владел даже его сюзерен король Франции Генрих IV (тот самый «Анри четвертый», который «славный был король»).
Паре был сообразительным и способным хирургом, умевшим делать выводы из наблюдений. Он написал много научных трудов, притом не только по хирургии, но также по анатомии, физиологии и даже по внутренним болезням, хотя и не был врачом.
Все же крупнейшее достижение Паре – это применение перевязки кровеносных сосудов во время операции. Хирурги его времени умели хорошо приостанавливать небольшие кровотечения; они прижимали рану губкой или сухим куском полотна, иногда пропитанного каким-нибудь целебным средством. Но при сильном кровотечении, особенно во время ампутации конечностей, способ этот не давал результатов. Заметив, что кровь свертывается при высокой температуре, хирурги стали применять для операций раскаленные докрасна ножи, а позже ввели даже специальный инструмент для прижигания ран. У богатых людей такие инструменты делали из серебра или золота, но это помогало не всегда, и многие операции кончались смертью пациента от потери крови.
Какой-то неизвестный хирург внедрил в практику систему погружения культи непосредственно после ампутации в кипящую смолу. Эта варварская процедура сразу же прекращала кровотечение, но не всякий человек мог ее вынести. Поэтому вскоре такой способ был оставлен, а вместо него стали перевязывать оперируемую конечность несколько выше будущего места операции. Это, правда, прекращало кровотечение во время операции, но стоило только снять жгут, как кровотечение возобновлялось и пациенты погибали; в случае удачи и приостановки кровотечения послеоперационная рана заживала с трудом, потому что происходило омертвение зажатого участка конечности. Паре применил найденный им новый способ. Он надрезал кожу несколько выше места операции, обнажал крупные кровеносные сосуды и перевязывал их ниткой. Во время операции кровоточили только мелкие сосуды, которые Паре подвязывал во время самой операции. Знаменитая «нить Амбруаза Паре» сделала полный переворот в операционной технике, избавив пациентов от кровотечений. Этот метод применяется и в наши дни.
Вклад А. Паре в выработку тактики лечения огнестрельных ранений является выдающейся научной заслугой. Он первым отказался от общепринятого тогда прижигания ран раскаленным железом и/или заливания их кипящим маслом, раствором («бальзамом») и впервые применил в лечении огнестрельных ран чистую повязку. И это далеко не единственное научное достижение хирурга. Амбруаз Паре предложил специальные повязки при том или ином поражении конечностей, головы, жестяные корсеты, корригирующую обувь для лечения переломов костей и вывихов суставов, искривления позвоночника, косолапости, а также сложные ортопедические приборы – искусственные суставы с системой зубчатых колес для верхней конечности и многое другое. Хотя ему лично не удалось осуществить большинство разработанных им ортопедических усовершенствований, их детальные рисунки сыграли существенную роль в дальнейшем развитии ортопедии как медицинской науки. Для улучшения кровообращения А. Паре применил массаж. Как хирург он первым показал, что ампутировать нужно в здоровых тканях, сохраняя при этом как можно большую часть конечности. Кроме того, первым описал переломы шейки бедра и продемонстрировал возможность удаления свободных тел из полости суставов (колено) с сохранением их функции. Наконец, этот хирург впервые произвел резекцию локтевого сустава, начал применение застойной гиперемии в случае замедления образования костной мозоли при переломах, применял и пропагандировал хирургический массаж. В трудах Амбруаза Паре мы находим глубоко продуманное с анатомической и функциональной позиций описание искривлений позвоночника, для лечения которых он рекомендовал механотерапию и ношение специальных жестяных корсетов, предложил исправлять косолапость с помощью специальной обуви. Его обобщающий труд «Регламент оказания помощи раненым» (1594 г.) повторно переиздавался и долго служил основным врачебным руководством для военных хирургов. С его именем связывают и идею создания первых летучих лазаретов (ambulance volante). Здесь он опередил время на сотни лет.
В трудах Паре можно также найти начала современного учения о пиемии – гноекровии, одной из форм сепсиса, общей гнойной инфекции организма, протекающей с образованием метастатических гнойников.
От сильной половины человечества ему низкий поклон: он показал нерациональность попутной кастрации при грыжесечении, что безусловно уродовало жизнь мужчины.
Поминают его в своих молитвах и женщины. В 1549 г. Паре опубликовал труд под названием «Руководство по извлечению младенцев, как живых так и мертвых, из чрева матери», где описал забытый древнеиндийский способ «поворота плода на ножку». Нововведения Паре в акушерстве стали основой современной практики родовспоможения. К слову, данный прием, как и кесарево сечение, а также перевязка сосудов в хирургии применялись отдельными врачами еще в Древней Индии и в Египте, но были напрочь забыты в средние века. Все сочинения Паре писал на французском языке, но его труды были переведены на латинский и несколько других европейских языков и быстро заслужили автору широкую известность.
Деятельность Амбруаза Паре сыграла исключительную роль в становлении хирургии как научной дисциплины и преобразовании хирурга-ремесленника в полноправного врача-специалиста.
Несмотря на известность, Амбруаз Паре оставался скромным человеком, что видно из его любимой поговорки: «Je le pansay et Dieu le guarist – Я его перевязал, а Бог вылечил». Ушел из жизни великий хирург в Париже 20 декабря 1590 г.
Подготовил Лукьян Маринжа