Хроническая обструктивная болезнь легких: старые вопросы, новые ответы

В сентябре в Стокгольме проходил 17-й ежегодный конгресс Европейского респираторного общества (ERS). Его программа была насыщенной и разнообразной. В ходе конгресса было зарегистрировано 17 240 ведущих мировых специалистов по заболеваниям органов дыхания, которые собрались с целью поделиться опытом и получить новые знания в этой стремительно развивающейся области медицины.

В приветственном слове президент ЕRS William MacNee отметил, что конгресс ERS является самым большим интернациональным форумом в мире, посвященным респираторным заболеваниям. Он перенял дух прошлогоднего конгресса в Мюнхене, на котором присутствовали делегаты со всего мира.
Президент ERS также поблагодарил председателей оргкомитета Sven-Erik Dahlen и Gunilla Hedlin, Научный комитет и школу Европейского респираторного общества за их помощь в работе конгресса. William MacNee выразил надежду, что встреча в Стокгольме станет незабываемым событием и оставит приятные воспоминания у всех участников конгресса.
Программа обсуждения была довольно разнообразной и насыщенной. Были рассмотрены вопросы, касающиеся клинической картины, диагностики, лечения и клинических исследований в области пульмонологии.
В рамках конгресса было проведено 65 симпозиумов, включая круглые столы, по таким тематикам: хроническая дыхательная недостаточность, новые подходы к терапии бронхиальной астмы с тяжелым течением, биомаркеры и стратегия лечения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сердечно-сосудистые маркеры ночного апноэ, фиброз легких, контроль туберкулеза в Европе, влияние курения на дыхательную систему и др. В рамках конгресса также рассматривались вопросы детской пульмонологии, хирургии и трансплантологии легких, несколько симпозиумов было посвящено онкологическим заболеваниям органов дыхания.
С 15 по 19 сентября было организовано 84 сессии, на которых выступали специалисты с разных стран с короткими докладами, и 22 образовательных тренинга. Стендовые работы и дискуссии по их тематикам были представлены в рамках 42 сессий. Кроме того, ежедневно для небольших аудиторий проводились семинары с ведущими специалистами в различных направлениях пульмонологии.
Необходимо отметить, что организаторы конгресса также позаботились о досуге участников. Они имели замечательную возможность познакомиться со старинной архитектурой города, историческими памятками, посетить Каролинский институт, музей Нобеля, различные выставки, попутешествовать на лодках по Старому Городу. Кроме того, медики слушали восхитительную музыку Баха, Бернштейна, Мендельсона в великолепном концертном зале Стокгольма. Грусть расставания с этим городом немного сглаживается тем, что ровно через год планируется проведение 18-го конгресса Европейского респираторного общества. В следующем году в Берлине в очередной раз соберутся специалисты в области пульмонологии, для того чтобы обменяться личным опытом, обсудить волнующие вопросы, а также встретить старых друзей.
На 17-м конгрессе были представлены результаты многоцентрового международного рандомизированного двойного слепого контролированного исследования INSPIRE (Investigating New Standards for Prophylaxis in Reduction of Exacerbations), в котором приняли участие 1300 пациентов с ХОБЛ тяжелой или очень тяжелой стадий. Это первое масштабное проспективное исследование, в котором сравнивалось влияние двух различных схем терапии – сальметерол/флутиказон пропионат (С+Ф) против тиотропия бромида (Т) – на частоту обострений ХОБЛ на протяжении двух лет.
Первые результаты исследования INSPIRE с участием пациентов из 20 стран Европы были представлены на предыдущем 16-м ежегодном конгрессе ERS. В исследовании было рандомизировано 1323 пациента с ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за первую секунду) менее 39% от должного, среди них 658 принимали комбинацию С+Ф, 668 – тиотропия бромид.
Цель проводимого исследования определяется фразой профессора Wisia Wedzicha из Университетского колледжа (Лондон, Великобритания): «Для принятия решения, что назначать пациентам с ХОБЛ тяжелой степени, необходимо выяснить, есть ли различия в действии этих двух основных схем терапии».
На протяжении 104 недель пациенты принимали определенную терапию. Кроме того, в период обострения больным разрешалось использовать ингаляционные бета-агонисты короткого действия, оральные кортикостероиды короткими курсами и/или антибиотики. Фиксировались случаи обострения ХОБЛ, а также любые побочные эффекты терапии.
Представленные в Стокгольме результаты исследования оказались довольно интересными. Во-первых, показано приблизительно идентичное влияние двух схем терапии на уровень госпитализации по причине обострений ХОБЛ (1,28 для С+Ф и 1,32 – для Т). Во-вторых, тип и природа обострений ХОБЛ отличались у пациентов, принимавших разные препараты, что обусловливало различные подходы к их купированию. Терапия С+Ф продемонстрировала более выраженное повышение качества жизни пациентов по сравнению с лечением тиотропием. Наконец, терапия С+Ф статистически достоверно снижала относительный риск смертности на 52%, что явилось лучшим показателем по сравнению с лечением тиотропия бромидом (р=0,012).
Необходимо также отметить, что количество пациентов, которые вынуждены были прекратить участие в исследовании вследствие побочных эффектов, было на 29% выше в группе терапии тиотропия по сравнению с комбинацией сальметерола и флутиказона.
Таким образом, результаты исследования INSPIRE помогут практикующим врачам определиться со схемой терапии больных ХОБЛ, что существенно повысит качество жизни пациентам с данным хроническим заболеванием.
В рамках ежегодного конгресса ERS также были представлены доклады специалистов в области пульмонологии из разных стран мира. Было принято 3947 тезисов научных работ. Редакция «Медичної газети «Здоров’я України» предлагает читателям ознакомиться с некоторыми из наиболее интересных выступлений, посвященных различной тематике: бронхиальной астме, воспалительным заболеваниям дыхательных путей, диффузным заболеваниям легких и др. В данном номере представлено краткое содержание некоторых докладов по теме «Хроническая обструктивная болезнь легких».

16 сентября 2007 г. Alina Ionescu, Lisette Nixon и др. (Великобритания) представили доклад на тему: «Изменение уровня лептина при физической нагрузке у больных с хронической обструктивной болезнью легких».
– Лептин, как известно, является гормоном адипоцитокином, вырабатывающимся жировыми клетками (адипоцитами), который отвечает за вес тела человека и регулирует обмен веществ. У здоровых людей непродолжительная физическая нагрузка незначительно влияет на уровень лептина, однако в условиях энергетического дефицита и при сахарном диабете 2 типа отмечается выраженное снижение его уровня при физической нагрузке.
В ходе исследования мы оценивали влияние физических упражнений на динамику уровня лептина у пациентов с ХОБЛ умеренной стадии при отсутствии сахарного диабета и при условии отсутствия длительного приема оральных кортикостероидов. Было обследовано 20 пациентов с ХОБЛ в возрасте 66,9±8,2 лет (ОФВ₁ – 68,6±33,0 л/мин) в состоянии клинической стабилизации заболевания и 12 практически здоровых пациентов. Определялись такие показатели, как жировая масса (ЖМ), минеральная плотность костной ткани. Для проведения теста с физической нагрузкой использовалась велоэргометрия с возрастающей нагрузкой (15 Вт/мин). Исходно, через 15, 30 и 60 мин после начала проведения теста производился забор крови. Также использовался тест на сопротивление дыхательных мышц (СДМ). Уровень сывороточного лептина определяли с помощью техники двойных антител ELISA.
Пациенты проходили велоэргометрию в течение 7-12 мин при мощности 50-150 Вт. Исходный уровень лептина не отличался между группами здоровых и исследуемых пациентов. Не обнаружено достоверных изменений содержания лептина в ходе физической нагрузки у здоровых исследуемых. У больных ХОБЛ уровень лептина снижался при выполнении физической нагрузки (табл. 1). Отмечена корреляция между уровнем лептина и общей ЖМ, массой жировой ткани на туловище, доминирующей руке и ноге (p<0,05); не доказана связь с минеральной плотностью костной ткани и 30-минутной сатурацией кислорода (p>0,05). Уровень глюкозы в крови не изменялся при физической нагрузке. При проведении теста СДМ содержание лептина снижалось через 30 мин (p<0,05).
Можно сделать вывод, что снижение уровня лептина у больных ХОБЛ при физической нагрузке свидетельствует о подверженности к стрессовым реакциям с выбросом катехоламинов и является подобной той реакции, которая наблюдается у пациентов с гипоинсулинемией или в условиях сниженного обмена веществ.

«Хронический бронхит и плазменные маркеры воспаления как факторы риска ХОБЛ» – тема выступления шведских специалистов Gunnar Engstrom, Marie Ekberg-Aronsson, Peter Nilsson, Folke Lindgorde.
– С целью определения роли хронического бронхита (ХБ) и плазменных маркеров воспаления мы наблюдали пациентов на протяжении 22 лет. В исследование было включено 5452 пациента в возрасте 28-61 год, которым проводили спирометрию и определяли уровень пяти маркеров воспаления: фибриноген, (альфа-1-гликопротеин), церулоплазмин, альфа-1-антитрипсин и гаптоглобин.
Исходно 822 пациента (15%) имели признаки ХБ. У больных ХБ три из пяти маркеров воспаления были достоверно выше, чем при отсутствии ХБ (табл. 2). На протяжении периода наблюдения из 5452 пациентов 110 были госпитализированы по причине диагноза ХОБЛ – 4,9% пациентов с ХБ и 1,5% – без признаков ХБ. Однако ХОБЛ достоверно развивался только у тех больных, у которых был повышенный уровень плазменных маркеров воспаления (ПМВ) (табл. 3).
Таким образом, можно утверждать, что ПМВ являются предикторами развития ХОБЛ у больных хроническим бронхитом и могут использоваться в качестве скрининговых методов диагностики ХОБЛ.
David Mannino и Andrine Swensen (США) представили доклад, в котором исследовалась взаимосвязь ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями и частотой случаев госпитализации.
– ХОБЛ зачастую сопровождается рядом заболеваний, в том числе сердечно-сосудистыми, сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Мы проанализировали профильные исследования и данные участников исследований ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) и CHS (the Cardiovascular Health Study).
Проанализированы данные 22 056 участников в возрасте 45 лет и старше. Пациенты были стратифицированы по исходному уровню функции легких в соответствии с критериями GOLD, включая категорию больных с рестриктивным типом нарушения дыхания (ОФВ₁/ФЖЕЛ >70% и ФЖЕЛ <80%). Также определили группу пациентов, которые на момент включения в исследования страдали от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета или артериальной гипертензии. Пациенты наблюдались на протяжении 5 лет. Фиксировались случаи госпитализаций по причинам сердечно-сосудистых заболеваний, хронической сердечной недостаточности, инсульта, а также летальные исходы.
Было обнаружено, что нарушение функции легких прямо пропорционально зависит от количества и выраженности сопутствующих заболеваний. При статистическом анализе относительно возрасту, полу, расе, статусу курения, индексу массы тела (ИМТ) показано, что пациенты с ХОБЛ 3 или 4 стадии имеют преимущественно сердечно-сосудистые заболевания (относительный риск – (OP) 1,7), сахарный диабет (OP 1,6) и артериальную гипертензию (OP 1,6). Также каждое сопутствующее заболевание ассоциировалось с повышенной частотой госпитализации и смертности.
Таким образом, нарушение функции легких соотносится с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний ассоциируется с повышенной частотой случаев госпитализации в связи с заболеваниями сердца, хронической сердечной недостаточностью, инсультом и повышенным риском смертности.

Liliana Villari (Италия) выступила с докладом «Корреляция между показателями исследования функции легких, качеством жизни и выраженностью одышки у пациентов со стабильным течением хронического обструктивного заболевания легких».
– Оценка качества жизни и выраженности одышки – важные показатели в терапии ХОБЛ. На сегодняшний день существуют противоречия в надежности результатов исследования функции легких (ИФЛ) как показателя качества жизни (КЖ) и выраженности одышки. Недавно, объем вдоха (ОВ) был предложен как более надежный индикатор по сравнению с ОФВ₁. В данном исследовании была обозначена специфичность и достоверность показателей ОФВ₁ и ОВ как критериев для определения качества жизни и выраженности одышки у пациентов со стабильным течением ХОБЛ.
В исследование были включены 52 пациента на амбулаторном этапе лечения со стабильным течением ХОБЛ. Им проводилось ИФЛ, оценивались выраженность одышки по шкале MRC и качество жизни с использованием опросника St. George Respiratory Questionnaire. Также учитывались сопутствующие заболевания.
Были получены следующие результаты: для пациентов с тяжестью одышки 2-4 степени процент ОФВ₁ от должного был значительно ниже, чем у пациентов с 0-1 степенью одышки (46±19% против 67±5%; p<0,05). Аналогичные показатели, хотя и статистически недостоверные, были получены для ОВ. Показатель ОФВ₁ имел достоверную обратную корреляцию с уровнем КЖ (r² =0,134; p<0,05). Похожие результаты, но также статистически недостоверные, были получены и для ОВ (r² =0,076).
При нивелировании влияния сопутствующих заболеваний, наблюдаемых у 23 пациентов, оба коэффициента корреляции достигали статистической достоверности (r² = 0,322 и 0,276 для ОФВ₁ и ОВ соответственно; p<0,05 для обоих показателей).
Учитывая полученные результаты, мы сделали выводы, что показатель ОФВ₁ является достоверным фактором для определения выраженности одышки и оценки КЖ у пациентов с ХОБЛ различной степени тяжести. Однако наличие сопутствующих заболеваний, характерных данной группе пациентов, значительно влияет на их КЖ и ослабляет корреляционную связь с ОФВ₁. Кроме того, было показано, что показатель ОВ не имеет преимуществ перед ОФВ₁.

«Снижают ли смертность кардиологические препараты у пациентов с ХОБЛ?» – таким вопросом начал свое выступление Frans H. Rutten (Нидерланды).
– У пациентов с ХОБЛ повышен риск развития атеросклеротического повреждения сосудов и миокарда, а также сердечной недостаточности. Поэтому при оказании первичной помощи таким пациентам кардиологические препараты могут оказывать положительное влияние.
Целью работы было определить влияние статинов, аспирина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) и бета-блокаторов на смертность при оказании первичной помощи пациентам с ХОБЛ.
Данные были получены из компьютерной базы данных. Проанализированы результаты оказания первичной медицинской помощи 2022 пациентам старше 50 лет за период 1996-2003 гг. С помощью многомерного регрессионного анализа был рассчитан ОР для всех случаев смертности по каждой группе препаратов отдельно с учетом возраста, пола, предшествующих сердечно-сосудистых событий, наличия сахарного диабета и приема различных кардиологических препаратов.
Период наблюдения в среднем составил 7,2 года. За этот период умерли 373 пациента (18,4%), средний возраст которых был 65,1±11,2 года, 53% из них – мужчины. Среди них 14,4% принимали статины, 12,9% – аспирин, 29,4% – ИАПФ или БРА и 24,0% —бета-блокаторы. ОР смерности составил 0,76; 0,70; 0,78 и 0,92 соответственно.
Полученные результаты говорят о том, что только аспирин достоверно снижает смертность у пациентов с ХОБЛ на этапе первичной медицинской помощи. Что касается статинов и бета-блокаторов, то, несмотря на некоторый позитивный эффект, для подтверждения их роли в предотвращении смертности на первичном этапе оказания помощи больным ХОБЛ необходимы дополнительные рандомизированные контролированные исследования.

Desiree F. Jansen и Jan P. Schouten (Нидерланды) представил вниманию слушателей результаты 25-летнего наблюдательного исследования, в котором изучалось влияние длительного курения на риск развития ХОБЛ.
– Курение – наиболее важный фактор риска развития ХОБЛ. Однако окончательно не выяснено, как продолжительность курения влияет на риск развития ХОБЛ.
Мы определяли влияние продолжительности курения на риск развития ХОБЛ на протяжении 25 лет в популяции пациентов, проживающих в двух городах Нидерландов. Каждые три года у пациентов проводился опрос и определялась функция легких.
С помощью логического регрессионного анализа в парах сравнения с корреляцией по времени и объекту исследования изучалась частота развития ХОБЛ выше 1 стадии (по шкале GOLD). Результаты анализа 14 643 пациентов показаны в таблице 4.

Jennifer Quint (Великобритания) изучала влияние депрессии на частоту обострений ХОБЛ.
– Частые обострения хронической обструктивной болезни легких снижают качество жизни пациентов и приводят к более быстрому снижению ОФВ₁. В данной работе изучалась взаимосвязь между депрессией и частотой обострений ХОБЛ.
Мы обследовали 164 пациента с ХОБЛ, из них 93 – мужчины, средний возраст 70,9±8,6 лет, ОФВ₁ 1,13±0,5 л, ОФВ₁ 47,0%±19,0. Все пациенты проходили анкетирование для определения выраженности депрессии по шкале Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CED-20). 47 больных заполнили анкету CED-20 в период обострения ХОБЛ. Пациенты были разделены в группу частых (≥3 обострений в год) и нечастых (<3 в год) обострений.
Получены следующие результаты: средний показатель по шкале CED-20 составил 14,9±11,0. Показатели CED-20 были выше у 60 пациентов с частыми обострениям (17,9±12,4) по сравнению со 120 больными с редкими – 13,36±9,7 (p=0,01). При наличии обострений показатели CED-20 значительно повышались по сравнению с исходными значениями (среднее значение 15,1±11,4; p < 0,001). Значительной разницы в показателях CED-20 при обострениях в обеих группах выявлено не было: среднее CED-20 19,7±10,2 в группе пациентов с частыми обострениями и 20,3±11,6 – с редкими (p=0,86).
Таким образом, у пациентов с ХОБЛ частые обострения вызывают прогрессирование депрессии. Это, возможно, связано с влиянием периодов обострения на качество жизни пациентов. Однако не выявлено статистически достоверного влияния частоты обострений ХОБЛ на выраженность депрессии.

David McAllister (Великобритания) посвятил свой доклад теме острых коронарных событий при обострениях хронической обструктивной болезни легких.
– ХОБЛ – независимый фактор риска сердечно-сосудистой смертности. Ранее было показано, что показатель ОФВ₁ может быть фактором прогнозирования кардиоваскулярной смертности (Hole, 1996). Во время периода обострения ХОБЛ пациенты подвержены действию стрессовых факторов, таких как гипоксия, ацидоз, системное воспаление и оксидантный стресс. Эти патофизиологические процессы могут повышать риск развития острых сердечно-сосудистых событий во время обострения ХОБЛ. Данная гипотеза ранее не изучалась.
Нами было установлено, что в 63% случаев (n=29) врачи Шотландии диагностировали стенокардию у пациента в период обострения ХОБЛ, так как у больного отмечалась боль в грудной клетке с иррадиацией в левую руку. В профильном исследовании у 65 пациентов, поступивших в Королевский лазарет Эдинбурга с обострением ХОБЛ, в 57% обнаруживалась боль в грудной клетке, которая обычно расценивается как нестабильная стенокардия. Кроме того, у 42% (n=27) из них были выявлены ишемические изменения на ЭКГ, характерные для инфаркта миокарда. Однако только у 8% пациентов определялся повышенный уровень тропонинов.
Мы наблюдали 48 пациентов в период обострения ХОБЛ, у 40% из которых на ЭКГ были изменения, характерные для инфаркта миокарда. Но только 4 из них имели повышенный уровень тропонина в крови.
Мы сделали вывод, что боль в грудной клетке и изменения на ЭКГ у пациентов в период обострения ХОБЛ в большинстве случаев не являются результатом коронарных событий и могут возникать как следствие иных механизмов.

Подготовила Ольга Татаренко

Продолжение следует.