Что нового в неврологии?

Значение нутритивного статуса у пациентов с ишемическим инсультом
Гериатрические пациенты, в том числе перенесшие инсульт, часто имеют недостаточное питание (НП), хотя нутритивный статус рассматривают как важную составляющую лечения. Особое значение имеет оценка и коррекция нутритивного статуса в остром периоде инсульта.
В предыдущих исследованиях, изучавших связь между НП и клиническими исходами у пациентов с инсультом, получены противоречивые результаты.
В настоящем исследовании корейские ученые оценивали, может ли недостаточное питание независимо предсказывать постинсультные осложнения и отдаленный неблагоприятный исход у больных с острым ишемическим инсультом (ОИИ), с объективным определением нутритивных параметров и учетом всех сопутствующих факторов.
Участие приняли 131 пациент с ОИИ, подтвержденным диффузионно-взвешенной визуализацией, которым проводили нутритивную оценку в пределах 24 ч и через 1 неделю от появления симптомов.
Диагноз НП требовал наличия 1 или более из следующих 5 параметров: потеря веса 10% и более за последние 3 мес или 6% и более за последнюю неделю до поступления; индекс веса менее 80%; уровень альбумина сыворотки меньше 3,0 г/дл; уровень трансферрина меньше 150 мг/дл; уровень преальбумина меньше 10 мг/дл.
Потенциальные осложнения ОИИ включали пневмонию, инфаркт миокарда, инфекцию мочевыводящих путей, внечерепное кровотечение, тромбоз глубоких вен и пролежни. 
НП диагностировано у 16 (12,2%) пациентов при поступлении и у 26 (19,8%) через 1 нед. С наличием НП на момент инсульта ассоциировались возраст (р=0,001), кардиоэмболический инсульт (р=0,001) и более высокая оценка по шкале NIHSS (р=0,04). 
В свою очередь наличие НП на момент инсульта было независимым предиктором НП через 1 нед (относительный риск 14,85; р<0,001), постинсультных осложнений (ОР 6,72; р=0,04), плохой оценки по шкале NIHHS через 1 нед (ОР 1,76; р<0,001) и плохого исхода через 3 мес после события (ОР 4,49; р=0,04).
Основываясь на полученных результатах, авторы пришли к выводу, что у больных острым ишемическим инсультом с недостаточным питанием на момент события это состояние сохраняется и во время госпитализации, при этом стратегическая нутритивная поддержка, особенно у пациентов с изначальной НП, может улучшить клинический исход.

Arch Neurol. 2008; 65:15-16, 39-43

Уровень витамина С плазмы и риск инсульта
Основным источником витамина С являются фрукты, овощи и растительная пища, причем кулинарная обработка этих продуктов снижает содержание витамина С. После всасывания аскорбиновая кислота имеет короткий период полураспада – около 30 мин. Предполагают, что все преимущества от поступления витамина С связаны с регулярным употреблением продуктов с высоким его содержанием на протяжении длительного времени.
Благодаря антиоксидантной активности витамина С долгое время считали, что его высокие уровни должны снижать кардиоваскулярный риск. Однако масштабные рандомизированные исследования пищевых добавок, содержащих витамины-антиоксиданты (бета-каротин, витамины Е и С), не показали их влияния на кардиоваскулярный риск. В то же время в небольших исследованиях было установлено, что более высокие уровни витамина С плазмы сопровождаются сниженным риском инсульта. Целью настоящего исследования, проведенного британскими учеными, было определить, остается ли такая связь после исключения других сопутствующих факторов.
Всего в исследовании участвовали 20 649 мужчин и женщин в возрасте 40-79 лет, которые не имели инсульта в анамнезе на момент включения. В период между 1993 и 1997 г. у всех участников определяли уровень витамина С плазмы, после чего проводилось наблюдение до марта 2005 г.
На протяжении периода наблюдения произошло 448 случаев инсульта. Статистический анализ показал, что участники, находящиеся в верхней квартили по плазменной концентрации витамина С, имели риск инсульта на 42% ниже по сравнению с теми, кто был в нижней квартили (р=0,001). Эта связь не зависела от сопутствующих факторов, включая пол, возраст, курение, индекс массы тела, систолическое артериальное давление, холестерин, физическую активность, сахарный диабет, инфаркт миокарда, социальный класс, употребление алкоголя и использование каких-либо пищевых добавок. Таким образом, установлена линейная отрицательная корреляция между концентрацией витамина С и риском инсульта. На каждые 20 мкмоль/л увеличения уровня витамина С (примерно соответствует добавлению к рациону 1 порции фруктов или овощей в день) риск инсульта снижается на 17%.

Риск инсульта по квартилям уровня витамина С в плазме

По мнению авторов, полученные результаты очень важны по двум причинам. Во-первых, мощная обратная связь между витамином С плазмы и инсультом подразумевает, что витамин С плазмы является значимым биомаркером причинных факторов, влияющих на риск инсульта, наиболее вероятно – потребления растительной пищи. 
Во-вторых, витамин С плазмы можно считать самостоятельным предиктором риска инсульта, не зависящим от известных факторов риска, таких как пол, возраст, АД, курение, липиды крови и масса тела. Учитывая что примерно половину риска инсульта нельзя объяснить традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и при этом прогностическая ценность последних снижается с возрастом, витамин С плазмы как независимый предиктор риска инсульта приобретает огромное значение для выявления пациентов с высоким риском с последующим назначением доказанно эффективного лечения, такого как снижение АД.
Так как не известно, почему и каким образом происходит снижение риска инсульта и какие именно фрукты и овощи эффективны, для профилактики инсульта авторы рекомендуют не увеличивать поступление аскорбиновой кислоты с пищевыми добавками, а вместо этого ежедневно употреблять свежие овощи и фрукты.

Am J Clin Nutr. 2008; 87: 5-7, 64-69

У женщин с метаболическим синдромом риск инсульта удваивается
Метаболический синдром (МС) представляет собой широко распространенное сочетание факторов сердечно-сосудистого риска. В ряде популяционных исследований, в том числе NHANES, отмечена более высокая распространенность инсульта среди лиц с МС. Приблизиться к лучшему пониманию связи МС и инсульта позволил анализ популяции из исследования NOMAS (Northern Manhattan Study), выполненный американскими учеными.
Условиям включения (возраст 40 лет и старше и отсутствие инсульта в анамнезе) соответствовали 3298 человек. Для постановки диагноза МС использовали критерии NCEP ATP III, согласно которым пациент должен иметь не менее 3 из следующих состояний: глюкоза плазмы натощак ≥100 мг/дл; артериальное давление ≥130/80 мм рт. ст.; холестерин ЛПВП <40 мг/дл для мужчин и <50 мг для женщин; триглицериды >150 мг/дл; отношение окружность талии/окружность бедер ≥89 см для женщин и ≥102 см для мужчин.
Средний период наблюдения составил 6,4 года. Метаболический синдром имели 44% участников, причем распространенность МС была выше у женщин по сравнению с мужчинами (48 и 38% соответственно, р<0,0001). После учета таких сопутствующих факторов, как пол, возраст, национальность, уровень образования, физическая активность, курение и ишемическая болезнь сердца, оказалось, что МС был достоверно связан с увеличенным риском ишемического инсульта (относительный риск 1,5; р<0,03) и всех сосудистых событий (р<0,005). Влияние МС на риск инсульта было больше выражено у женщин (относительный риск 2,0 по сравнению с 1,1 у мужчин). В целом МС был ответственен за 30% всех случаев инсульта среди женщин и 4% – среди мужчин.
Как сообщают авторы, данное исследование показало, что метаболический синдром – чрезвычайно распространенный независимый фактор сосудистого риска, что необходимо учитывать при обследовании пациентов с компонентами МС.

Stroke. 20008; 39:30-35

Выживаемость после диагноза деменции 
В настоящее время во всем мире наблюдается увеличение продолжительности жизни, что в свою очередь приводит к увеличению числа людей с деменцией. Подсчитано, что количество пациентов с деменцией будет удваиваться каждые 20 лет и к 2040 г. достигнет 81,1 млн. В связи этим все чаще ставится вопрос о влиянии деменции на продолжительность жизни.

Средняя выживаемость в зависимости от возраста манифестации деменции

В настоящем исследовании оценивали общую выживаемость пациентов с деменцией, а также взаимосвязь между факторами, которые могут влиять на этот показатель, на протяжении 14-летнего периода наблюдения.
Популяцию исследования составили 13 004 жителей Англии и Уэльса в возрасте старше 64 лет. За период между 1991 и 2003 г. у 438 участников развилась деменция, из них 356 (81%) умерли до декабря 2005 г.
Средняя выживаемости от момента диагноза деменции до смерти составила 4,5 года для всей популяции, однако была несколько больше у женщин по сравнению с мужчинами – 4,6 и 4,1 года соответственно.
Возраст на момент диагноза деменции значительно влиял на выживаемость.
Нетрудоспособность в сочетании с деменцией сопровождалась худшей выживаемостью даже после учета всех сопутствующих факторов с абсолютным различием в 3 года между наиболее и наименее трудоспособными.
Как считают авторы исследования, полученные результаты являются четким доказательством того, что пациенты с деменцией нуждаются в координированной помощи и поддержке различных специалистов «от диагноза до смерти» с целью максимального улучшения качества жизни и предотвращения ненужных страданий. Решение этой задачи врачу облегчает увеличивающаяся доказательная база терапевтических вмешательств, эффективных при деменции.

BMJ. Published online January 10, 2008. Abstract

Случай «мгновенного» улучшения у пациента с болезнью Альцгеймера
В середине января страницы многих медицинских газет мира облетело сообщение, согласно которому у 81-летнего пациента с болезнью Альцгеймера (БА) произошло резкое улучшение состояния через 10 мин после введения этанерцепта – препарата для лечения артрита. Этот случай также не оставила без внимания служба новостей BBC.
Исследование выполнено под руководством американских врачей Эдварда Тобника и Хаймана Гросса. Институт, в котором они работают, является частным учреждением и не получает финансирования от фармкомпаний. 
Прежде всего ученые получили письменное согласие пациента и его жены и объяснили потенциальный риск от введения препарата, в частности инфекционные осложнения и смерть. Затем 81-летнему больному БА, бывшему врачу, провели полное клиническое и неврологическое обследование, которое включало тесты на память, внимание и математические способности. Для числовой оценки степени деменции использовали шкалу MCA (Montreal Cognitive Assessment).
До введения препарата оценка по MCA составляла 7 баллов из 30 возможных, что соответствует умеренно-тяжелой деменции. Пациент не мог сказать, в каком штате он живет, и был не способен распознать 9 из 10 объектов повседневной обстановки из Бостонского теста.
Используя уникальный запатентованный метод, этанерцепт ввели в венозную систему спинного мозга на уровне шеи, после чего головной конец кровати пациента был опущен, что обеспечило поступление действующего вещества в вышележащие отделы ЦНС. Повторное обследование пациента провели через 10 мин и 2 ч после введения препарата.
Как сообщают исследователи, через 10 мин после инъекции больной стал более спокоен и внимателен к окружающей обстановке, с меньшими усилиями и быстрее отвечал на вопросы. Он правильно определил Калифорнию как свою родину и только на один год ошибся в настоящей дате.
Через 2 часа состояние пациента продолжало улучшаться, и он мог правильно назвать 9 из 10 картинок Бостонского теста. Оценка по MCA улучшилась до 15 баллов.
В своем комментарии авторы указывают, что приведенный клинический случай не означает появления исцеляющего средства для лечения болезни Альцгеймера, однако станет основанием для проведения контролированных исследований на более значительной популяции пациентов с этим видом деменции.

J Neuroinflammation 2008; 5:2

Подготовил Алексей Гладкий