27 березня, 2015
15-я Европейская неделя гастроэнтерологии
Ежегодно проводится множество форумов с участием гастроэнтерологов и гепатологов всего мира. Завершением годовой активности является объединенный Европейский конгресс – Европейская гастроэнтерологическая неделя, обычно проводимая в одной из европейских столиц. В 2007 г.
15-й Европейский конгресс гастроэнтерологов состоялся в Париже (27-31 октября) в Palais de Congres, собрав более 9 тыс. гастроэнтерологов со всего мира.
На выставке конгресса были представлены препараты ведущих мировых фармацевтических компаний и новинки медицинского оборудования.
Обширная программа форума включала пленарные сессии, симпозиумы и образовательные тренинги для гастроэнтерологов. За время работы конгресса желающие смогли пройти курс, включающий основы эндоскопии, гепатологии и общей гастроэнтерологии. До 50% времени работы форума было посвящено обсуждению новейших исследований. Особенностью программы данного мероприятия стали междисциплинарные проблемы и обсуждение в ходе каждой из практических сессий всего многообразия тактик и подходов в курации той или иной нозологии. В программу мероприятия вошла серия интерактивных сессий «Клиническая гастроэнтерология», рассматривавших возможные пути решения сложных клинических случаев.
Ключевыми темами конгресса стали проблемы диетологии, заболевания печени, тонкого кишечника, онкологические заболевания пищеварительного тракта. На форуме были представлены текущие исследования по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хроническим воспалительным заболеваниям кишечника, новшества эндоскопических техник.
15-я Европейская гастронеделя собрала выдающихся специалистов в этой области медицины. Так, модератором сессии «Менеджмент хеликобактерной инфекции» был профессор Barry J. Marshall – один из авторов открытия взаимосвязи между хеликобактерной инфекцией и язвенной болезнью желудка, лауреат Нобелевской премии 2005 г.
Состоявшийся конгресс оказал значительное влияние на научную жизнь Европы, кроме того, его результаты актуальны и для практической гастроэнтерологии. Так, заседание рабочей группы, занимающейся вопросами анемии, закончилось принятием новых Европейских рекомендаций по диагностике и лечению железодефицитных анемий у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
Парижской гастронеделей было поддержано новшество предыдущего года: большинство сессий, посвященных клиническим темам, дополнялись дискуссиями с обсуждением клинических случаев, выходящих за рамки стандартов клинических рекомендаций. Представленные для клинического разбора ситуации хорошо иллюстрировались результатами эндоскопических, радиологических и ультразвуковых исследований.
На мероприятии огромное внимание уделялось вопросам диагностики гастроэнтерологических заболеваний. Это нашло свое отражение в формировании научной программы и образовательных курсов. Желающие могли усовершенствовать свои навыки ультразвуковой диагностики. Ультрасонография – метод, значение которого в современной гастроэнтерологии трудно переоценить. Она позволяет визуализировать не только структуру органов, но также их перфузию и моторику, дает детальную информацию, помогающую в принятии правильных диагностических решений. Курсом клинической ультрасонографии 15-й Европейской гастроэнтерологической недели руководил
профессор Lucas Greiner (Германия). Программа курса включала такие семинары: «Ультразвуковая диагностика заболеваний печени», «Ультрасонография поджелудочной железы», «Ультрасонография и эндоскопия, комбинированное использование в гастроэнтерологии».
Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) в рамках конгресса организовало обучающую зону, где предлагался широкий спектр программ, охватывающих практически все аспекты гастроинтестинальной эндоскопии. Желающие могли пройти курс обучения под руководством экспертов с использованием биологических моделей. С этой целью во время проведения конгресса работало 18 эндоскопических установок. Вниманию участников был представлен «эндоскопический театр»: малый форум, на котором обсуждались наиболее актуальные вопросы эндоскопии, демонстрировались новейшие обучающие видеоматериалы.
Большое внимание было уделено освещению конгресса в прессе. Во время его работы выпускалась газета, проводились пресс-конференции. Освещение форума в средствах массовой информации – один из способов популяризации и привлечения общественного внимания к проблемам гастроэнтерологии. По мнению организаторов мероприятия, в настоящее время интерес общества к проблемам пищеварения остается недостаточным. Это делает невозможным проведение глобальных профилактических инициатив, способных кардинально изменить положение дел в гастроэнтерологии. Примером успешного внедрения превентивных тактик является профилактика рака толстого кишечника, связанная с ранней диагностикой и применением скрининговых исследований. Гастроэнтерологи уверены, что посредством профилактики может быть решено гораздо больше проблем раннего выявления и лечения, если общественность будет лучше информирована.
В своем обращении к специалистам и средствам массовой информации пресс-комитет 15-й Европейской гастроэнтерологической недели отметил, что за легкомысленное отношение к проблемам питания человечество расплачивается тяжелыми последствиями. Сегодня в Европе гастроэнтерологические причины конкурируют в структуре заболеваемости и смертности с кардиологическими, поэтому требуют не менее пристального внимания.
Для настоящего обзора из множества проблем, рассмотренных на форуме, нами выбраны две темы, наиболее тесно связанные с пищевым поведением человека: ожирение и алкогольное повреждение печени.
В своем докладе профессор Beglinger (Швеция) отметил, что проблема избыточного веса является одной из самых актуальных в мире, поскольку каждый второй житель Европы имеет избыточный вес.
– Сердечно-сосудистые заболевания, инсульты, диабет, депрессии, жировая дистрофия печени, холелитиаз, подагра, артриты, остеопороз и даже рак значительно чаще развиваются у пациентов с избыточным весом.
Болезни, обусловленные ожирением, приводят к статистически значимому росту заболеваемости и смертности. Так, риск развития инсульта у женщин с избыточной массой тела на 75% выше, а мужчины, страдающие ожирением, на 33% чаще умирают от рака. Множество исследований последних лет доказало, что причиной такой смертности являются не только сопутствующие заболевания, но и меньшая продолжительность жизни лиц с избыточной массой тела.
Психологическое тестирование продемонстрировало, что люди с избыточной массой тела в 3-4 раза чаще и выраженнее страдают депрессией и тревогой, чем лица с нормальным весом. Тучные люди характеризуют себя как социально малоактивных. Большинство людей с избыточным весом уверены в негативном отношении к ним общества и после нормализации массы тела сообщают, что их психологическое самовосприятие конструктивно меняется.
Тенденция последних лет свидетельствует о неуклонном росте массы тела европейцев. Главными причинами такой динамики являются доступность пищи (особую роль в этом играет индустрия «быстрого питания») и сниженные физические нагрузки. Такой «дуэт» облегчает выполнение генетического задания – резервирования избытка калорий в виде жировой ткани, что и является основной причиной ожирения.
В последнее время проблема избыточной массы тела находится в фокусе пристального научного внимания. Сформированное представление о решающем значении центральной нервной системы в энергетическом обмене получило иное звучание в связи с открытием роли нейропептидов в контроле аппетита. Такие нейропептиды, как холецистокинин, глюкагоноподобный пептид-1, пептид YY и грелин* – важнейшие биологические маркеры, передающие информацию о приеме пищи и пищеварении в головной мозг.
Прикладное значение этого открытия было продемонстрировано в докладе
K. Zwirska-Korczala (Польша).
– По оценкам ВОЗ, около 300 млн взрослого населения земного шара страдают ожирением. Ожирению сопутствуют такие заболевания, как сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром (МС). Недавно было показано, что причиной такого сочетания могут быть факторы, секретируемые самой жировой тканью. В проведенном исследовании была проанализирована взаимосвязь между уровнем кишечных пептидов (грелин, пептид YY3-36, холецистокинин, гастрин и инсулин) и параметрами МС.
Согласно результатам исследования ожирение и сопутствующий ему МС во всех случаях сопровождались перестройкой гуморальной регуляции аппетита. Исходя из этого, был выдвинут тезис, согласно которому определение концентрации таких пептидов, как холецистокинин, гастрин, пептид YY3-36, в сыворотке крови может быть инструментом, исследующим прогрессию МС, сопутствующего ожирению.
Открытие роли нейропептидов в регуляции и управлении процессами пищеварения имеет огромное значение в понимании ожирения как биологической проблемы и позволит найти пути ее адекватного терапевтического решения. Терапия этого состояния является глобальной целью медицины. На сегодня ученым известно, что диета с высоким содержанием протеинов ведет к значительному росту концентрации в плазме крови таких гормонов, как холецистокинин и глюкагоноподобный пептид. Это свидетельствует о важной роли протеинов в секреции этих гормонов. Однако до сих пор не известно, какие протеины регулируют секрецию этих веществ.
Голландские ученые M.C.P. Geraedts, F.J. Troost, W.H.M. Saris представили результаты лабораторного исследования, целью которого было выяснить, какие белковые гидролизаты оказывают влияние на секрецию холецистокинина и глюкагоноподобного пептида. В результате были получены следующие результаты: белок мяса и натрия казеинат индуцировали значительный рост уровня холецистокинина и глюкагоноподобного пептида, в то время как протеин гороха изолированно воздействовал на холецистокинин, а протеин тресковых видов рыб приводил к росту глюкагоноподобного пептида. Таким образом, можно сделать вывод, что пациентам с ожирением может быть рекомендована диета с высоким содержанием протеина мяса, натрия казеината, белка гороха и тресковых видов рыб.
Другой актуальной проблемой питания являются заболевания, обусловленные избыточным потреблением алкогольных напитков.
По мнению специалистов UEGF, злоупотребление алкоголем приводит к циррозу и раку печени. Риск развития этих заболеваний увеличивается при употреблении мужчиной 200-360 мл (в пересчете на чистый этанол) в неделю на протяжении длительного периода. Еще более показательно негативное воздействие алкоголя на печень женщины, что связано с особенностями метаболизма, поэтому пороговые значения употребляемого спирта для нее составляют менее 100-180 мл в неделю (в литре вина содержится около 80 мл чистого этанола, в литре пива – 40 мл).
По мнению профессора Massimo Pinzani, представляющего Европейскую ассоциацию по изучению болезней печени (EASL), немаловажную роль играет не только количество, но и способ употребления спиртных напитков. Так, гастроэнтерологами медицинского университета Флоренции было отмечено, что длительное употребление значительных количеств алкоголя чаще всего приводит к декомпенсированному циррозу печени, в то время как быстрое употребление большого количества алкоголя одномоментно является причиной развития острого гепатита. Речь идет об употреблении алкоголя в выходные дни. В таком случае даже подпороговое количество спиртного может повлечь за собой поражение печени.
Во многих европейских странах наблюдается тенденция к стремительному «омоложению» злоупотребления спиртсодержащих напитков, что обусловливает увеличение количества циррозов и связанной с этим смертностью. С целью определения доли циррозов, вызванных злоупотреблением алкоголя, в Великобритании было предпринято статистическое исследование. Базой для анализа стали терапевтические исследовательские данные периода 1992-2001 гг., а также случаи цирроза у пациентов в возрасте 25 лет и старше. Данные пациентов анализировались с учетом информации о наличии проблем с алкоголем.
На основании проведенного анализа ученые пришли к следующим выводам: за период с 1992 по 2001 год в Великобритании общее количество случаев цирроза возросло на 41%; у мужчин данное заболевание в среднем диагностируется в более молодом возрасте (средний возраст для мужчин – 56,1 года, для женщин – 60,8 года), частота циррозов у мужчин на 50% больше; доля случаев с доказанной алкогольной этиологией за указанный период увеличилась до 38%.
Как правило, первой стадией алкогольного поражения печени является ее жировая дистрофия. Естественным биологическим исходом данного заболевания являются асцит
→ печеночная недостаточность
→ энцефалопатия. Однако злоупотребление алкоголем не всех приводит к столь фатальной цепочке. В данном случае решающим фактором становится генетическая предрасположенность.
Как было отмечено на 15-й Европейской гастронеделе, алкоголизм – это серьезная медицинская, социальная и экономическая проблема. У 77% лиц злоупотребление алкоголем приводит к развитию алкогольной болезни печени. Генетический полиморфизм энзимов, участвующих в метаболизме алкоголя, играет роль этиопатогенетического фактора в развитии алкоголизма и алкогольной болезни печени.
Целью исследования, проведенного польскими учеными
H. Lach, K. Celinski, M. Slomka, стал поиск в когорте генотипов аллелей ADH2/ADH3/ALDH2, ответственных за высокую чувствительность к алкоголю и развитие цирроза печени. В результате было определено, что носители генотипа ADH3*1, скорее всего, предрасположены к развитию цирроза, в то время как обладатели аллели ADH2*2 имеют меньшую вероятность развития зависимости и алкогольного цирроза.
Новые научные изыскания свидетельствуют, что за развитие заболеваний печени ответственен многофункциональный сегмент ДНК, контролирующий продукцию противовоспалительного медиатора интерлейкина-10.
Обязательным условием успешной терапии заболеваний печени, обусловленных злоупотреблением алкоголя, является отказ от алкоголя. С этим пагубным пристрастием помогают справиться такие вещества, как акампросат и налтрексон, а применение кортикостероидов устраняет острое воспаление. Кроме того, необходима сбалансированная диета.
Однако в большинстве случаев развития цирроза единственным методом лечения остается трансплантация печени. Доля подобных успешных вмешательств в мире неуклонно растет, но в некоторых случаях врачам приходится иметь дело с повторными обращениями пациентов.
Объединенная Европейская гастроэнтерологическая федерация
(UEGF) была создана в 1988 г. Тогда в федерацию вошло семь профессиональных ассоциаций европейских гастроэнтерологов и гепатологов
(ASNEMGE, EAGE, EASL, EPC, ESGE, ESPGHAN, ISDS). Год спустя федерация пополнилась новыми членами –
ESCP, EAES, ECCO; EDS, EHSG, ESGAR, ESNM, ESPCG. Целью создания данной организации стало внедрение стандартов диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний, координация деятельности входящих в федерацию профессиональных и научных сообществ, проведение последипломных образовательных тренингов для специалистов. Начиная с 1992 г. возникла ежегодная практика проведения итогового форума – объединенной Европейской гастроэнтерологической недели.
Сегодня UEGF представляет собой профессиональное некоммерческое объединение. Штаб-квартира UEGF расположена в Берне (Швейцария). Членами организации являются более 22 тыс. гастроэнтерологов, гепатологов, хирургов, педиатров и эндоскопистов.
В работе 15-й Европейской гастронедели также приняла участие украинская делегация гастроэнтерологов. От Украины были заявлены доклады, посвященные лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта, вопросам физиологии и патофизиологии пищеварительной системы.
Своим мнением о прошедшем конгрессе с нами поделилась главный гастроэнтеролог Украины,
заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Наталия Вячеславовна Харченко.
– Чем вам запомнилась 15-я Гастронеделя и насколько значима она для современной медицины?
– Прошедший форум стал событием не только для гастроэнтерологов Европы. В нем принимали участие ученые и практические врачи из многих стран мира. Организаторами был отмечен высокий интерес к прошедшему конгрессу ученых из стран Азиатско-Тихоокеанского региона и Северной Америки. Гастроэнтерологическая неделя стала рекордной по количеству зарегистрировавшихся участников и представленных к рассмотрению абстрактов исследований (3008).
На форуме обсуждалось множество тем, связанных как с базисными научными исследованиями в области этиологии, патогенеза, эпидемиологии заболеваний пищеварительной системы, так и достижениями практической медицины. В наше время стремительного прогресса информационных технологий, когда практически обо всем можно узнать не покидая своего рабочего места, подобные события не утратили своей актуальности. В первую очередь это связано с возможностью ознакомиться с результатами оригинальных исследований из разных областей гастроэнтерологии (результатам исследований посвящается от 50 до 80% времени работы конгресса), а также уникальными возможностями для последипломного образования, так как участники форума могут совместить посещение пленарных сессий с образовательными курсами по выбранным ими темам.
Конгресс предоставляет возможность живого общения с экспертами, коллегами из других стран, занимающимися сходными проблемами. Следует особенно отметить выставку, сопровождавшую Европейскую гастронеделю. В этом году количество ее участников превысило 100. Были представлены новинки фармакологии и медицинского оборудования – достижения ведущих инновационных компаний мира.
– Какие из вопросов, освещавшихся на конгрессе, вы хотели бы особо выделить?
– Все темы, вынесенные Европейской федерацией гастроэнтерологов (ЕФГ) на обсуждение, важны как для пациентов, так и врачей. Среди исследований, привлекших наибольшее внимание участников и организаторов, я бы отметила два доклада.
Исследовательская группа под руководством Sandro Ardizzone (Италия) представила результаты пилотного исследования о применении аутологичных стволовых клеток для терапии пациентов с болезнью Крона (БК), ранее безуспешно подвергшихся имунносупрессивной терапии и не давших ответа на терапию инфликсимабом. Благодаря примененной биологической методики ученым удалось получить стойкую клиническую и эндоскопическую ремиссию у 3/4 пациентов без каких-либо потенциально опасных для жизни побочных явлений. Данное направление было признано перспективным и требующим дальнейшего изучения.
Целью исследования Patricia Lepage (Германия) стало выявление триггерных моментов, приводящих к развитию таких заболеваний, как БК и неспецифический язвенный колит (НЯК). В базу испытания вошли пары здоровых близнецов и пары близнецов, в которых один болен БК или НЯК. Исследовался качественный и количественный состав кишечной флоры. В результате были отмечены следующие закономерности:
• у всех пациентов с НЯК отмечалось значительно большее количество представителей рода Escherichia (21,4%), у здоровых представителей этих пар на долю данного рода бактерий приходилось до 5,45% кишечной микробиоты, а у обоих представителей здоровой пары этот показатель составлял 4,10%.
• протекторное влияние на развитие воспалительных заболеваний кишечника могут оказывать некоторые представители группы Firmicutes. Доля этих микроорганизмов у здоровых представителей пар составляла 6% от общего количества, в то время как у обоих испытуемых здоровой пары она составляла 1,6%, а у больных не отмечалась вовсе.
Большое внимание на форуме было уделено вопросам диагностики и лечения пациентов с онкологическими заболеваниями пищеварительной системы – актуальной и сложной задаче современной гастроэнтерологии. По-прежнему большой интерес специалистов вызывают заболевания печени: вирусные и токсические гепатиты. На прошедшем конгрессе активно обсуждались заболевания, обусловленные нарушением питания и злоупотреблением алкоголем.
– Насколько эти проблемы актуальны для Украины?
– Проблемы питания актуальны для всех стран мира – как развитых, так и развивающихся. Следует отметить, что в Украине среди токсических гепатитов лидируют алкогольные. Все чаще в практике врача-гастроэнтеролога встречаются острые и хронические алкогольные гепатиты, алкогольные циррозы.
– Какие методы борьбы с этой опасной тенденцией предлагает современная медицина?
– Наиболее действенными мерами в этом вопросе по-прежнему является профилактика. В первую очередь следует говорить о популяризации здорового образа жизни, отказа от вредных привычек, формировании общественного мнения в отношении этой проблемы. На конгрессе активно обсуждались переносимая доза алкоголя и культура пития. Существуют в этом вопросе и проблемы, требующие государственного регулирования, прежде всего относительно качества продаваемых в стране алкогольных напитков. Вообще же, по мнению экспертов, в Европе наблюдаются две тенденции: алкоголизм «молодеет» и становится проблемой практически одинаково актуальной для любой европейской страны. Прежде эта пагубная привычка была более характерна для стран Северной Европы. Такой же глобальной проблемой является избыточная масса тела.
– С чем, по мнению европейских экспертов, связан рост числа пациентов с избыточной массой тела?
– В некоторых европейских странах каждая четвертая женщина и каждый пятый мужчина страдают от патологического ожирения. В основе роста пациентов с этой патологией лежит избыток пищи и недостаточные физические нагрузки, что приводит к увеличению массы тела. Этому способствуют постоянные стрессы и изменение рациона, увеличение количества потребляемых калорий. Свое негативное влияние на формирование пищевых привычек населения оказывает и индустрия «быстрого питания». Существует ошибочное мнение, что здоровое питание непременно дорогое. Опровержением этого тезиса является широкое распространение ожирения в развитых европейских странах.
– К каким гастроэнтерологическим заболеваниям приводит ожирение?
– Действительно, помимо эстетических и психологических проблем, ожирение чревато и гастроэнтерологической патологией. В нашей практике наиболее часто приходится иметь дело со стеатогепатитами и стеатогепатозами. На форуме большое внимание было уделено метаболическому синдрому: определению механизмов возникновения, молекулярных основ, выявлению предикторов и формированию профилактических мероприятий.
Успешная терапия ожирения возможна: она должна быть комплексной в течение как минимум 12 мес медицинского наблюдения. Ее неотъемлемой частью является коррекция образа жизни (поведенческая терапия), психологическая помощь, диетологическое консультирование и диетотерапия, оптимизация двигательного режима. Результаты текущих исследований, доложенные на прошедшем форуме, показали, что коррекция избыточной массы тела снижает риск развития сопутствующих заболеваний и продлевает жизнь. Следует отметить, что успешная профилактика ожирения возможна при ее раннем начале. Речь идет о детском и юношеском возрасте.
Ученые едины во мнении: профилактикой метаболического синдрома является нормализация массы тела, воспитание правильных пищевых привычек и физическая активность.
Резюмируя, хотелось бы подчеркнуть, что распространение большинства проблем питания напрямую связано с культурным уровнем населения, ведь, как известно, здоровье нации на 50% зависит от образа жизни людей и только на 10% – от усилий системы здравоохранения.
* Грелин – 28-аминокислотный пептид. Большая его часть секретируется желудком, также он представлен в гипоталамусе, участвует в контроле пищевого поведения. Обычно плазменный уровень грелина увеличивается во время еды и снижается после приема пищи. Уровень грелина ниже у пациентов с избыточной массой тела. Существует и другая закономерность: 5% снижение массы тела приводит к росту концентрации этого пептида в плазме крови. Французскими учеными G.G.A. Airinei, B.Uzzan, J. Catheline (Department of Gastroenterology, Hospital Avicenne, Bobigny, Department of Gastroenterology, Hospital Bichat, Paris, France) на сессии «Ожирение» были продемонстрированы результаты исследования с применением иммуноферментного анализа, доказывающие патогенетическую роль грелина в потере массы тела на примере пациентов, перенесших лапароскопическую частичную резекцию желудка.
Редакция газеты выражает благодарность профессору Н.В. Харченко
за предоставленные материалы и помощь в подготовке обзора.
Подготовила Юлия Пасечник