27 березня, 2015
Внутренние болезни: новые аспекты
В октябре 2007 г. в Институте терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины состоялась научно-практическая конференция «Внутренние болезни. Новые аспекты». Мультидисциплинарная общетерапевтическая направленность конференции объединила ученых и высококвалифицированных специалистов разных специальностей.
Открывая конференцию, директор Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак отметил, что обмен научно-практическим опытом между специалистами составляет особую ценность для медицинской науки и общетерапевтической практики, а ознакомление врачей с инновационными стратегиями и концепциями лечения формирует широкий кругозор практикующего врача, обеспечивая внедрение научных достижений в практическую медицину.
Свой доклад «Печень и лекарства» профессор О.Я. Бабак посвятил проблеме лекарственного поражения печени (ЛПП), которая как для врачей, так и больных в последнее время приобретает особую актуальность в связи с выходом на фармацевтический рынок большого количества лекарственных средств.
Докладчик отметил, что перспективные направления в профилактике ЛПП состоят в разработке методов определения чувствительности организма конкретного больного к лекарственным препаратам, целевом анализе уровня активности печеночных ферментов в сыворотке крови, проведении высокоспецифичных и информативных нагрузочных тестов, что позволит создать для каждого пациента «метаболический паспорт».
Доклад доктора медицинских наук, профессора Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины Галины Дмитриевны Фадеенко был посвящен диагностике и терапии железодефицитных анемий. Докладчица отметила, что в связи с частыми проявлениями дефицита железа в клинической практике каждый терапевт должен владеть навыками и знаниями современной диагностики анемий и их эффективной коррекции.
Новизной и практической направленностью отличался доклад
доктора медицинских наук, руководителя отдела острого инфаркта миокарда Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины Николая Павловича Копицы «Новое в стратегии лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST». В своем выступлении докладчик доступно и подробно раскрыл основные моменты патогенеза и классификации острого коронарного синдрома (ОКС), осветил практические рекомендации по основным стратегическим направлениям терапии ОКС без элевации сегмента ST (антиишемические агенты, антикоагулянты, антитромботические агенты, реваскуляризация), основанные на всемирно признанных уровнях доказательности (А, В и С) и классах рекомендаций (I, IIa, IIb, III).
Сообщение руководителя отдела симптоматических артериальных гипертензий Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Юрия Николаевича Сиренко касалось результатов исследования ADVANCE по улучшению прогноза у пациентов высокого риска. На сегодня ADVANCE является самым крупным исследованием с использованием фиксированной антигипертензивной комбинации у пациентов с сахарным диабетом, в котором приняло участие 11 140 пациентов на протяжении 5 лет наблюдения. Его результаты, подчеркнул профессор Ю.Н. Сиренко, чрезвычайно важны и должны быть интегрированы в рекомендации, клиническую практику и стандарты оказания медицинской помощи.
Доклад руководителя отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Владимира Ивановича Волкова был посвящен медикаментозному лечению клинических проявлений атеросклероза. Докладчик отметил, что в большинстве случаев в основе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) лежит атеросклеротическое поражение кровеносных сосудов вследствие нарушений липидного обмена. В настоящее время достоверно доказана прямая зависимость риска развития осложнений ССЗ от уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности. Исходя из этого, лечение и вторичная профилактика осложнений ССЗ предполагает широкое применение гиполипидемических препаратов, достоверно снижающих смертность у больных ишемической болезнью сердца и перенесших инфаркт миокарда, прежде всего – статинов.
Заведующий кафедрой терапии Харьковской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Игорь Геннадиевич Березняков посвятил свой доклад «Лечение и профилактика циститов» особенностям современной антибиотикотерапии воспалительных процессов мочевого пузыря. В частности, говоря о профилактике рецидивов рецидивирующих циститов, докладчик отметил, что в данной ситуации рекомендуется:
• прием низких доз антибактериальных средств 1 раз на ночь;
• однократный прием антибиотика после полового акта;
• самостоятельный прием антибиотика при появлении клинической симптоматики;
• прием клюквенного сока/концентрата;
• иммуноактивная профилактика (иммуноактивные фракции E. coli внутрь; в/м или интравагинальная иммунизация убитыми нагреванием уропатогенными бактериями);
• опорожнение мочевого пузыря после полового акта;
• у женщин в постменопаузальном периоде – периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов.
В рамках профилактики рецидивирующих циститов также возможно применение длительной антибиотикотерапии. Женщинам, не желающим длительное время принимать антибиотики с целью профилактики рецидивов цистита, можно предложить самолечение с использованием ко-тримоксазола или фторхинолонов (3-дневный курс) при наличии документально подтвержденных рецидивов цистита, достаточной мотивации и готовности соблюдать предписания врачей, хороших рабочих отношений с медработниками (если симптомы цистита не исчезли полностью за 48 ч, пациентке следует обратиться за помощью), в случае невозможности своевременного обращения за медицинской помощью.
Особенностям патогенеза и лечения функционального обстипационного синдрома в свете Римского консенсуса III был посвящен доклад
доктора медицинских наук, профессора кафедры последипломного образования врачей-терапевтов Украинской медицинской стоматологической академии Игоря Николаевича Скрыпника.
– В свете Римского консенсуса III впервые была показана связь синдрома раздраженного кишечника (СРК) с перенесенной кишечной инфекцией у трети пациентов, при этом наблюдается воспаление слизистой оболочки толстой кишки, повышение уровня провоспалительных цитокинов, избыточный бактериальный рост. Изменение бактериальной микрофлоры кишечника и перенесенная кишечная инфекция приводит к повреждению энтеральной нервной системы и развитию висцеральной гиперчувствительности. В Римских критериях III взгляд на клиническую симптоматику СРК несколько изменен: длительность симптомов сокращена до 6 мес, регулярность симптомов – чаще 3 дней в месяц. В соответствии с этим документом функциональные нарушения классифицируются на функциональные метеоризм, запор, диарею, неклассифицированные нарушения и абдоминальный болевой синдром. Функциональный запор является диагнозом исключения и устанавливается после исключения всех органических причин запоров, связанных с патологией толстой кишки, эндокринными нарушениями, метаболическими расстройствами, заболеваниями соединительной ткани, неврологическими и психическими нарушениями. Основные немедикаментозные методы лечения основаны на нормализации пищевого рациона (обогащение пищевыми волокнами), расширении двигательного режима. Медикаментозные методы заключаются в фармакологической коррекции, основу которой составляют слабительные средства, пре- и пробиотики, пробиотические продукты, средства, влияющие на регуляцию нейротрансмиттеров, препараты панкреатических ферментов, содержащие желчь. Бактерицидное и бактериостатическое действие желчи способствует нормализации состава микрофлоры кишечника, поэтому препараты панкреатических ферментов, содержащие желчь, вызывают усиление холереза и повышение моторики кишечника.
Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины Елена Олеговна Крахмалова в своем докладе, основанном на анализе собственных клинических наблюдений, подняла вопрос о роли и месте врача ультразвуковой диагностики в терапевтической клинике.
– Известно, что владение методикой ультразвукового исследования (УЗИ) и умение самостоятельно интерпретировать полученные результаты являются необходимыми требованиями к практикующим врачам практически всех стран мира. В США ультразвуковое сканирование выполняет специально обученный техник-сонографист, однако записи исследований анализирует только врач. В Украине недостаток диагностической ультразвуковой аппаратуры вынуждает выделять отдельную специальность – врача ультразвуковой диагностики (УЗД), однако его роль и место в лечебно-диагностическом процессе до сих пор четко не определены. Кто же такой врач УЗД в нашей стране: техник или клинически мыслящий, высококвалифицированный специалист, имеющий уникальную возможность объективно подтвердить предполагаемый диагноз?
Из-за интенсивного графика работы врач УЗД зачастую ограничивается исследованием отдельного органа или системы с последующим описанием выявленных нарушений. Такой «механистический» подход, действительно, уподобляет его труд работе простого техника и, на наш взгляд, уже программирует вероятность диагностической ошибки.
Основные задачи специалиста УЗД могут быть сформулированы таким образом:
• до начала исследования на основании клинической картины заболевания предположить наличие той или иной патологии;
• в процессе исследования сопоставить свои предположения с результатами УЗИ;
• по окончании исследования доступно рассказать пациенту о характере заболевания и подходах к его лечению.
В качестве обоснования приведем несколько примеров из эхокардиографической (ЭхоКГ) практики, поскольку именно в этой области врач УЗД может получить исчерпывающую информацию не только о структурных изменениях органа, но и степени функциональных нарушений в нем.
Специалисты по ЭхоКГ часто сталкиваются с больными так называемой диспластической кардиопатией, или малыми аномалиями сердца (МАС). Чаще всего на поликлиническом приеме при выслушивании сердечных шумов выставляется диагноз «пролапс митрального клапана», иногда в сочетании с «дополнительной хордой в левом желудочке», и пациент направляется на УЗИ. В то же время истинных пролапсов митрального клапана встречается намного меньше. Гораздо чаще обнаруживаются минимальные структурные аномалии трикуспидального и легочного клапанов. Изменения митрального клапана, если таковые действительно имеются, могут быть вызваны самыми различными причинами: аномалиями развития створок клапана, хордального аппарата, папиллярных мышц, дистрофическими изменениями со стороны вышеуказанных структур сердца, которые могут исчезать со временем и на фоне соответствующей терапии. Именно врач УЗД обладает уникальной возможностью подробно разобраться во всех тонкостях патологии и подсказать лечащему врачу тактику ведения такого пациента.
При обследовании пациента с МАС специалисту УЗД приходится выступать еще и в качестве психотерапевта, поскольку болезненные ощущения в сердце, как и прочие многочисленные жалобы, в большинстве случаев носят психосоматический характер. Успокоить пациента, который пришел с твердой уверенностью, что у него «порок клапана», объяснить ему, что же на самом деле происходит с его сердцем, заверить, что это неопасное состояние, так же необходимо, как и предоставить лечащему врачу исчерпывающую информацию о реальных нарушениях. Собственный опыт позволяет утверждать, что в большинстве случаев такие «больные» выздоравливают уже к концу визита к врачу УЗД. Другое дело, если действительно выявляются серьезные нарушения внутрисердечной гемодинамики, требующие хирургической коррекции. В таком случае врач УЗД обязан указать это в своем заключении. Также обстоят дела и с обследованием больных пороками сердца.
Помимо сведений о клинической симптоматике, специалист УЗД должен располагать информацией о методах лечения пациента. Это необходимо при обследовании пациентов с отеками нижних конечностей (дифференцированный диагноз между истинной венозной патологией и лимфовенозными нарушениями на фоне приема некоторых групп препаратов), больных с нарушениями сердечного ритма и структурными изменениями в щитовидной железе, наличием патологического экссудата в полости перикарда и пр.
Врач УЗД должен обладать достаточным опытом клинической работы, хорошим знанием широкого спектра терапевтической патологии, способностью к интеграции клинического и «ультразвукового» мышления.
В эпоху доказательной медицины, когда ультразвуковые методы диагностики используются в качестве объективного критерия эффективности проводимого лечения, специалист УЗД обязан не только постоянно совершенствовать свои профессиональные навыки, но и быть в курсе современных медицинских стратегий, что диктует необходимость расширения диалога между ним и фармацевтическими фирмами, активно промотирующими свою продукцию на украинском рынке.
Во время работы конференции поднимались и другие актуальные вопросы клиники внутренних болезней. Обсуждение наиболее острых проблем, стоящих перед научными сотрудниками и врачами, позволяет определять пути их дальнейшего сотрудничества.
Подготовила Светлана Белозерова