Диагностика и лечение постинсультной депрессии

27.03.2015
  тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ

Депрессия как естественная психологическая реакция на множественный неврологический дефект рассматривалась отдельной темой в рамках II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» (сентябрь, г. Санкт-Петербург). Участники научного собрания оказались единодушны в том, что единого мнения по поводу диагностики и лечения постинсультной депрессии (ПД) нет. Несомненно, механизмы возникновения и последующая коррекция постинсультной депрессии нуждаются в тщательном исследовании. Особенно эти вопросы актуальны в контексте резкого увеличения случаев цереброваскулярной патологии и проблем, которые связаны с распространением данных заболеваний.

Среди основных научных направлений, обсуждавшихся на пленарных и секционных заседаниях конгресса, пристальное внимание уделялось постинсультным состояниям. Согласно современным представлениям реабилитация после инсульта напрямую связана с регрессией депрессивных проявлений, обусловленых сложными патогенетическими реакциями, возникающими при инсульте.
Докладчиками тематического заседания «Постинсультная депрессия: распространенность, диагностика и лечение» было отмечено, что с момента первого описания ПД в 1980 году (M. Labi и соавт.) до настоящего времени точно не установлено, какая локализация очага чаще всего вызывает депрессию. Равно как и не доказано окончательно преобладание реактивной или органической основы депрессии. Клинические варианты реактивных клинических состояний и эпизодов также трактуются по-разному.
Что может примирить существующие в медицине противоречия? Докладчики считают – только глубокие знания патогенеза депрессии. Ведь в настоящее время классическая моноаминовая теория депрессии (недостаточность норадренегической и серотонинергической систем в определенных участках головного мозга) дополняется теорией нарушения рецепторного взаимодействия в этих системах.
В ходе обмена мнениями участники конгресса подчеркивали, что современная неврология отходит от традиционного понимания депрессии как функционального состояния. Так, при депрессии выявлены: гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем. Также вызывают интерес определенные морфологические маркеры депрессии, в частности атрофические процессы в отдельных участках головного мозга, в гиппокампе и лобных долях. Поэтому даже существует теория о нарушениях нейропластичности нервной системы, то есть депрессия воспринимается как диффузное состояние патологии нервных функций, которое распространяется на многие отделы нервной и нейроэндокринной систем. С этих позиций любой органический процесс может приводить к депрессивным расстройствам. 
Таким образом, понимая депрессию как органический процесс, можно глубже оценить как возможности терапии заболевания, так и клинические нюансы, с которыми неврологи сталкиваются в практической деятельности.
В своем докладе кандидат медицинских наук В.В. Ковальчук (кафедра неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова) остановился на наиболее спорных мнениях, касающихся развития, диагностики и лечения постинсультной депрессии. Ниже представлены наиболее актуальные и интересные аспекты этого доклада.

Эффективность лечения пациента после инсульта 
Инсульт определяется своевременным распознаванием ПД. Собственно, в равной степени это касается всех эмоциональных изменений, которые часто сопутствуют нарушениям мозгового кровообращения и препятствуют адекватному лечению пациента, восстановлению его социального и бытового статуса.
Вот некоторые красноречивые цифры. Уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта по Санкт-Петербургу составляет 76%, в то время как в экономически развитых странах Западной Европы данный показатель колеблется в пределах 25-30%. Немалый отрицательный вклад в эту ужасающую статистику вносят психоэмоциональные нарушения: депрессия, повышенная эмоциональность и недостаток впечатлений, что приводит к снижению мотивации, уменьшая эффективность восстановительного лечения.
По данным различных публикаций, диапазон показателей распространенности ПД достаточно велик – от 6 до 80%. Такой разброс связан с применением в исследованиях разных методик оценки ПД и психоэмоциональных состояний в целом, с выборкой пациентов, с неоднородной подборкой больных, а также с ориентацией на разные сроки от начала инсульта до проведения оценки.

Факторы риска и нозологические формы
Нет необходимости пересказывать все имеющиеся в отечественной и зарубежной медицинской литературе мнения о факторах риска развития постинсультной депрессии. Этиология ее развития представляется очень многоплановой. Наиболее живо исследователями обсуждается взаимосвязь между локализацией очага инсульта и депрессией. И в этом вопросе мнения очень разнятся. 
Одни авторы считают, что большее значение в развитии ПД имеет локализация очага в переднем полюсе левого полушария. Другие приводят доказательства в пользу правополушарных инсультов. Третьи склоняются к объединению этих вариантов. Также существуют аргументы в пользу того, что локализация очага в левом полушарии влияет на развитие депрессии на самой острой стадии заболевания, тогда как правополушарные инсульты приводят к развитию депрессии спустя год и более. 
В некоторых исследованиях обосновывается, что на развитие ПД влияют нарушения таламокортикальной и стриатной систем. Кроме того, очаг локализации влияет не столько на сам факт развития ПД, сколько на ее клинические проявления. В качестве одной из причин можно рассматривать и нарушение обмена нейромедиаторов, в частности серотонина и норадреналина, в базальных ганглиях и лобных долях.
Единого мнения до сих пор нет и в вопросе уязвимости возраста и пола. Вот, например, несколько позиций авторов по этим проблемам. Считается, что депрессия чаще развивается у пожилых людей, при этом у женщин – чаще, чем у мужчин. В других публикациях отражено противоположное мнение, а ряд авторов отмечают большую уязвимость одиноких мужчин.
В группу риска развития ПД попадают и пациенты с нарушением речи, низким функциональным уровнем, индивидуальной предрасположенностью к депрессии. Сюда же включают и отягощенный анамнез: депрессия, алкоголизм, деменция до инсульта и пр. Отрицательную роль играют и неблагоприятные факторы, связанные с личной и социальной сферой жизни пациента: одиночество, развод, потеря работы, социальная изоляция и другие немедицинские факторы.
В вопросе нозологических типов ПД авторитетные специалисты расставляют различные акценты. Например, одни выделяют два нозологических типа: реактивная депрессия, которая возникает как психогенная реакция на нарушение неврологических функций, и органическая, являющаяся следствием нарушения определенных зон головного мозга. По мнению же профессора Богусславски, все симптомы постинсультной депрессии соответствуют лишь реактивному типу. А Стюарт считает, что ПД может протекать по реактивному и эндогенному типам. Расхождений достаточно много, но доказанные позиции имеют право на жизнь, так как за каждой из них стоят знания и опыт практической деятельности.

Психотерапия
Несмотря на исключительную важность своевременного распознавания депрессивного состояния, сделать это не всегда просто. По некоторым данным, это удается лишь в 10% случаев. Наряду с характерными клиническими проявлениями ведущее место в диагностике постинсультной депрессии и оценке степени ее тяжести занимают различные шкалы, опросники и тесты. Классифицируются они по различным уровням чувствительности и специфичности. Достоинством этих методов является их информативность при использовании в исследованиях. Недостаток же заключается в ощутимой сложности для практических целей. 
Нужно отметить, что и в отечественной, и в зарубежной литературе приводится много общих рекомендаций по ведению постинсультных пациентов, страдающих психоэмоциональными нарушениями. Отличия в этих рекомендациях незначительны и непринципиальны, чего нельзя сказать о методах психотерапии и лекарственных препаратах. Как подчеркнул В.В. Ковальчук, именно это обстоятельство послужило стимулом к проведению исследования, результаты которого представил докладчик. 
При проведении исследования ставилась цель повысить эффективность психотерапевтической реабилитации пациентов после инсульта как в плане коррекции психоэмоциональных нарушений, так и в плане восстановления неврологических функций. Естественно, и задачи были разделены на две части. Первая часть исследования посвящалась оценке эффективности различных методик психотерапии. Вторая – влиянию лекарственных препаратов.
В рамках первой части исследования проанализировано лечение 550 пациентов, которые были разделены на десять групп согласно применяемым методикам психотерапии. В качестве основных методов исследования были использованы шкалы самооценки, специальные клинические шкалы инсультов, опросники и тесты. Основные результаты исследования таковы.
· Убеждение, или рациональная терапия. Оказывала существенное положительное влияние как на снижение депрессивного состояния, так и на восстановление неврологических функций. Внушение проводилось в трех вариантах: наяву (высокоэффективно), в состоянии естественного и гипнотического сна. Последние виды внушения существенно не влияли как на распространенность депрессии, так и на восстановление неврологических функций (неэффективны).
· Самовнушение.
Проводилось в двух вариантах: по методу Куэ (высокоэффективен) и как аутогенная тренировка. Если применение первой методики психической саморегуляции показало значительное улучшение состояния пациентов, то аутогенная тренировка не только не приносила пользы, но в некоторых случаях даже ухудшала психическое и физическое состояние пациентов. 
· Каузальная психотерапия (не эффективна).
Не улучшала психоэмоциональный статус и не ускоряла восстановление неврологических функций пациентов.
· Поведенческая психотерапия (условно эффективна).
Оказывала некоторое влияние, однако роль этого вида психотерапии была достаточно скромной и достоверно не доказана.
· Арт-терапия (достаточно эффективна).
Результаты этой методики оказались достоверно значимыми. Арт-терапия существенно улучшала психоэмоциональное состояние пациентов и положительно влияла на восстановление неврологических функций.
· Катарсис.
По результатам исследования, это – эффективная методика психотерапии в плане снижения распространенности ПД. Однако ее вклад в восстановление неврологических функций незначителен. Поэтому данную методику можно считать условно эффективной. 

Фармакотерапия 
Вторая часть исследования была посвящена медикаментозному воздействию на страдающих психоэмоциональными нарушениями постинсультных пациентов. Дизайн исследования такой же, как и первой части.
Выбранные препараты-антидепрессанты назначались через три месяца после инсульта. Состояние оценивалось перед началом лечения и через шесть месяцев после инсульта. В качестве наиболее эффективных можно упомянуть следующие препараты.
· Тразодон (наибольшая эффективность). Этот препарат продемонстрировал не только высокие положительные результаты влияния на психоэмоциональную сферу пациента, восстановление неврологических функций, но и, что особенно важно, – на повышение уровня социальной и бытовой адаптации. Следовательно, улучшалось и качество жизни пациента. 
· Тианептин по результатам исследования можно отнести к группе высокоэффективных препаратов.
· Некоторую эффективность, хотя и не достоверно подтвержденную, показали алпразолам и моклобемид.
· Мапротилин не показал эффективности в лечении ПД.
Здесь следовало бы еще раз напомнить о том, что нефармацевтические методики и лекарственные препараты упоминались лишь в связи с восстановлением пациентов после инсульта.
Другими участниками тематического заседания была высказана мысль о том, что, хотя проблемы цереброваскулярной патологии объединяют вокруг себя специалистов разных дисциплин, в случае ПД невролог должен самостоятельно «угадать» депрессию и проверить ее элементарными тестами, прежде чем принять решение о привлечении психиатра. Как специалист невролог обязан знать пограничные состояния и путем доверительной беседы с пациентом проверить свои подозрения. 
Немаловажное значение, как показали исследования, имеет убеждение. Особенно с учетом того, что одним из основных условий снижения постинсультной депрессии является активное участие самого пациента в реабилитационном процессе.

Подготовила Ольга Бут

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

20.02.2024 Алергія та імунологія Обґрунтування застосування фіксованої комбінації інтраназального кортикостероїда мометазону та антигістамінного засобу олапатадину в терапії у пацієнтів з алергічним ринітом різного ступеня тяжкості

Алергічний риніт (АР) є глобальною проблемою охорони здоров’я, на нього хворіє від 10 до 20% населення, а серед дітей – ​від 4,0 до 40%. Останніми роками спостерігається зростання частоти алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі алергологічної та отоларингологічної патології) показників. Згідно з результатами досліджень, проведених за програмою ISAAC у багатьох регіонах світу, перше місце за поширеністю алергічних симптомів посідає Україна, яка поділяє його з Великою Британією. ...

20.02.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Ефективність рослинного лікарського засобу BNO 1016 у лікуванні гострого риносинуситу в контексті раціональної антибіотикотерапії

Гострий риносинусит (ГРС) являє собою інфекцію верхніх дихальних шляхів, поширеність якої протягом 1 року становить 6-15% [1]. Велика кількість звернень пацієнтів до лікарів первинної ланки створює значний економічний тягар для системи охорони здоров’я [2]. В Європі, наприклад, 1-2% звернень до лікарів зумовлено підозрою на ГРС [1]. У США на частку ГРС припадає 2-10% звернень до лікарів первинної медичної допомоги й отоларингологів [3]; прямі витрати, пов’язані з ГРС, у 2000 р. оцінювалися майже в 6 млрд доларів США [4]....

20.02.2024 Психіатрія Ефективність та безпека призначення прегабаліну за тривожних розладів

Тривожні розлади (ТР) – ​це біопсихосоціальні стани, пов’язані з узагальненими чи специфічними для ситуації відповідями на передбачувані загрози. Вони є одними з найпоширеніших психічних розладів (1,5-3,1%) (Kessler and Wang, 2008); зазвичай з’являються на ранньому етапі життя, характеризуються високим ступенем хронізації (середня тривалість складає >10 років) (Bruce et al., 2005) і підвищеним ризиком розвитку супутніх захворювань, як-от артеріальна гіпертензія, серцево‑судинні захворювання, деменція....

20.02.2024 Неврологія Розширення терапевтичних можливостей реабілітації пацієнтів із перенесеним ішемічним інсультом

Глобальний тягар інвалідності після інсульту зростає попри терапевтичні досягнення. Інсульт залишається другою провідною причиною інвалідності в усьому світі. Кожна четверта доросла людина має інсульт; ≈63% цих випадків трапляється до 70 років. 87% інвалідності, пов’язаної з інсультом, припадає на країни з низьким і середнім рівнем доходу, де доступ до втручань у разі гострого інсульту часто обмежений. Це робить ефективну реабілітацію потенційно найкращим доступним втручанням для сприяння відновленню після інсульту, а також є глобальним пріоритетом охорони здоров’я [1, 2]....