Диагностика и лечение постинсультной депрессии

Депрессия как естественная психологическая реакция на множественный неврологический дефект рассматривалась отдельной темой в рамках II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» (сентябрь, г. Санкт-Петербург). Участники научного собрания оказались единодушны в том, что единого мнения по поводу диагностики и лечения постинсультной депрессии (ПД) нет. Несомненно, механизмы возникновения и последующая коррекция постинсультной депрессии нуждаются в тщательном исследовании. Особенно эти вопросы актуальны в контексте резкого увеличения случаев цереброваскулярной патологии и проблем, которые связаны с распространением данных заболеваний.

Среди основных научных направлений, обсуждавшихся на пленарных и секционных заседаниях конгресса, пристальное внимание уделялось постинсультным состояниям. Согласно современным представлениям реабилитация после инсульта напрямую связана с регрессией депрессивных проявлений, обусловленых сложными патогенетическими реакциями, возникающими при инсульте.
Докладчиками тематического заседания «Постинсультная депрессия: распространенность, диагностика и лечение» было отмечено, что с момента первого описания ПД в 1980 году (M. Labi и соавт.) до настоящего времени точно не установлено, какая локализация очага чаще всего вызывает депрессию. Равно как и не доказано окончательно преобладание реактивной или органической основы депрессии. Клинические варианты реактивных клинических состояний и эпизодов также трактуются по-разному.
Что может примирить существующие в медицине противоречия? Докладчики считают – только глубокие знания патогенеза депрессии. Ведь в настоящее время классическая моноаминовая теория депрессии (недостаточность норадренегической и серотонинергической систем в определенных участках головного мозга) дополняется теорией нарушения рецепторного взаимодействия в этих системах.
В ходе обмена мнениями участники конгресса подчеркивали, что современная неврология отходит от традиционного понимания депрессии как функционального состояния. Так, при депрессии выявлены: гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем. Также вызывают интерес определенные морфологические маркеры депрессии, в частности атрофические процессы в отдельных участках головного мозга, в гиппокампе и лобных долях. Поэтому даже существует теория о нарушениях нейропластичности нервной системы, то есть депрессия воспринимается как диффузное состояние патологии нервных функций, которое распространяется на многие отделы нервной и нейроэндокринной систем. С этих позиций любой органический процесс может приводить к депрессивным расстройствам. 
Таким образом, понимая депрессию как органический процесс, можно глубже оценить как возможности терапии заболевания, так и клинические нюансы, с которыми неврологи сталкиваются в практической деятельности.
В своем докладе кандидат медицинских наук В.В. Ковальчук (кафедра неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова) остановился на наиболее спорных мнениях, касающихся развития, диагностики и лечения постинсультной депрессии. Ниже представлены наиболее актуальные и интересные аспекты этого доклада.

Эффективность лечения пациента после инсульта 
Инсульт определяется своевременным распознаванием ПД. Собственно, в равной степени это касается всех эмоциональных изменений, которые часто сопутствуют нарушениям мозгового кровообращения и препятствуют адекватному лечению пациента, восстановлению его социального и бытового статуса.
Вот некоторые красноречивые цифры. Уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта по Санкт-Петербургу составляет 76%, в то время как в экономически развитых странах Западной Европы данный показатель колеблется в пределах 25-30%. Немалый отрицательный вклад в эту ужасающую статистику вносят психоэмоциональные нарушения: депрессия, повышенная эмоциональность и недостаток впечатлений, что приводит к снижению мотивации, уменьшая эффективность восстановительного лечения.
По данным различных публикаций, диапазон показателей распространенности ПД достаточно велик – от 6 до 80%. Такой разброс связан с применением в исследованиях разных методик оценки ПД и психоэмоциональных состояний в целом, с выборкой пациентов, с неоднородной подборкой больных, а также с ориентацией на разные сроки от начала инсульта до проведения оценки.

Факторы риска и нозологические формы
Нет необходимости пересказывать все имеющиеся в отечественной и зарубежной медицинской литературе мнения о факторах риска развития постинсультной депрессии. Этиология ее развития представляется очень многоплановой. Наиболее живо исследователями обсуждается взаимосвязь между локализацией очага инсульта и депрессией. И в этом вопросе мнения очень разнятся. 
Одни авторы считают, что большее значение в развитии ПД имеет локализация очага в переднем полюсе левого полушария. Другие приводят доказательства в пользу правополушарных инсультов. Третьи склоняются к объединению этих вариантов. Также существуют аргументы в пользу того, что локализация очага в левом полушарии влияет на развитие депрессии на самой острой стадии заболевания, тогда как правополушарные инсульты приводят к развитию депрессии спустя год и более. 
В некоторых исследованиях обосновывается, что на развитие ПД влияют нарушения таламокортикальной и стриатной систем. Кроме того, очаг локализации влияет не столько на сам факт развития ПД, сколько на ее клинические проявления. В качестве одной из причин можно рассматривать и нарушение обмена нейромедиаторов, в частности серотонина и норадреналина, в базальных ганглиях и лобных долях.
Единого мнения до сих пор нет и в вопросе уязвимости возраста и пола. Вот, например, несколько позиций авторов по этим проблемам. Считается, что депрессия чаще развивается у пожилых людей, при этом у женщин – чаще, чем у мужчин. В других публикациях отражено противоположное мнение, а ряд авторов отмечают большую уязвимость одиноких мужчин.
В группу риска развития ПД попадают и пациенты с нарушением речи, низким функциональным уровнем, индивидуальной предрасположенностью к депрессии. Сюда же включают и отягощенный анамнез: депрессия, алкоголизм, деменция до инсульта и пр. Отрицательную роль играют и неблагоприятные факторы, связанные с личной и социальной сферой жизни пациента: одиночество, развод, потеря работы, социальная изоляция и другие немедицинские факторы.
В вопросе нозологических типов ПД авторитетные специалисты расставляют различные акценты. Например, одни выделяют два нозологических типа: реактивная депрессия, которая возникает как психогенная реакция на нарушение неврологических функций, и органическая, являющаяся следствием нарушения определенных зон головного мозга. По мнению же профессора Богусславски, все симптомы постинсультной депрессии соответствуют лишь реактивному типу. А Стюарт считает, что ПД может протекать по реактивному и эндогенному типам. Расхождений достаточно много, но доказанные позиции имеют право на жизнь, так как за каждой из них стоят знания и опыт практической деятельности.

Психотерапия
Несмотря на исключительную важность своевременного распознавания депрессивного состояния, сделать это не всегда просто. По некоторым данным, это удается лишь в 10% случаев. Наряду с характерными клиническими проявлениями ведущее место в диагностике постинсультной депрессии и оценке степени ее тяжести занимают различные шкалы, опросники и тесты. Классифицируются они по различным уровням чувствительности и специфичности. Достоинством этих методов является их информативность при использовании в исследованиях. Недостаток же заключается в ощутимой сложности для практических целей. 
Нужно отметить, что и в отечественной, и в зарубежной литературе приводится много общих рекомендаций по ведению постинсультных пациентов, страдающих психоэмоциональными нарушениями. Отличия в этих рекомендациях незначительны и непринципиальны, чего нельзя сказать о методах психотерапии и лекарственных препаратах. Как подчеркнул В.В. Ковальчук, именно это обстоятельство послужило стимулом к проведению исследования, результаты которого представил докладчик. 
При проведении исследования ставилась цель повысить эффективность психотерапевтической реабилитации пациентов после инсульта как в плане коррекции психоэмоциональных нарушений, так и в плане восстановления неврологических функций. Естественно, и задачи были разделены на две части. Первая часть исследования посвящалась оценке эффективности различных методик психотерапии. Вторая – влиянию лекарственных препаратов.
В рамках первой части исследования проанализировано лечение 550 пациентов, которые были разделены на десять групп согласно применяемым методикам психотерапии. В качестве основных методов исследования были использованы шкалы самооценки, специальные клинические шкалы инсультов, опросники и тесты. Основные результаты исследования таковы.
· Убеждение, или рациональная терапия. Оказывала существенное положительное влияние как на снижение депрессивного состояния, так и на восстановление неврологических функций. Внушение проводилось в трех вариантах: наяву (высокоэффективно), в состоянии естественного и гипнотического сна. Последние виды внушения существенно не влияли как на распространенность депрессии, так и на восстановление неврологических функций (неэффективны).
· Самовнушение.
Проводилось в двух вариантах: по методу Куэ (высокоэффективен) и как аутогенная тренировка. Если применение первой методики психической саморегуляции показало значительное улучшение состояния пациентов, то аутогенная тренировка не только не приносила пользы, но в некоторых случаях даже ухудшала психическое и физическое состояние пациентов. 
· Каузальная психотерапия (не эффективна).
Не улучшала психоэмоциональный статус и не ускоряла восстановление неврологических функций пациентов.
· Поведенческая психотерапия (условно эффективна).
Оказывала некоторое влияние, однако роль этого вида психотерапии была достаточно скромной и достоверно не доказана.
· Арт-терапия (достаточно эффективна).
Результаты этой методики оказались достоверно значимыми. Арт-терапия существенно улучшала психоэмоциональное состояние пациентов и положительно влияла на восстановление неврологических функций.
· Катарсис.
По результатам исследования, это – эффективная методика психотерапии в плане снижения распространенности ПД. Однако ее вклад в восстановление неврологических функций незначителен. Поэтому данную методику можно считать условно эффективной. 

Фармакотерапия 
Вторая часть исследования была посвящена медикаментозному воздействию на страдающих психоэмоциональными нарушениями постинсультных пациентов. Дизайн исследования такой же, как и первой части.
Выбранные препараты-антидепрессанты назначались через три месяца после инсульта. Состояние оценивалось перед началом лечения и через шесть месяцев после инсульта. В качестве наиболее эффективных можно упомянуть следующие препараты.
· Тразодон (наибольшая эффективность). Этот препарат продемонстрировал не только высокие положительные результаты влияния на психоэмоциональную сферу пациента, восстановление неврологических функций, но и, что особенно важно, – на повышение уровня социальной и бытовой адаптации. Следовательно, улучшалось и качество жизни пациента. 
· Тианептин по результатам исследования можно отнести к группе высокоэффективных препаратов.
· Некоторую эффективность, хотя и не достоверно подтвержденную, показали алпразолам и моклобемид.
· Мапротилин не показал эффективности в лечении ПД.
Здесь следовало бы еще раз напомнить о том, что нефармацевтические методики и лекарственные препараты упоминались лишь в связи с восстановлением пациентов после инсульта.
Другими участниками тематического заседания была высказана мысль о том, что, хотя проблемы цереброваскулярной патологии объединяют вокруг себя специалистов разных дисциплин, в случае ПД невролог должен самостоятельно «угадать» депрессию и проверить ее элементарными тестами, прежде чем принять решение о привлечении психиатра. Как специалист невролог обязан знать пограничные состояния и путем доверительной беседы с пациентом проверить свои подозрения. 
Немаловажное значение, как показали исследования, имеет убеждение. Особенно с учетом того, что одним из основных условий снижения постинсультной депрессии является активное участие самого пациента в реабилитационном процессе.

Подготовила Ольга Бут