27 березня, 2015
Гиперактивность: новый взгляд на старую проблему детской психиатрии
| тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ |
«Малолетний правонарушитель», отчисленный с первого класса трех киевских школ, стоял в моем кабинете и, потупив глаза, ожидал вердикта врача. Медико-педагогическая комиссия уже вынесла свой приговор: индивидуальное обучение. Сектор медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии – последняя надежда родителей.
Нам не удалось выявить у ребенка познавательных нарушений и расстройств абстрактно-логического мышления. Уровень его психомоторного развития соответствовал возрастной норме. Почему возникли проблемы со школьной адаптацией? Почему ребенка исключают из школы, в первом классе которой учатся даже дети с легкой умственной отсталостью? О каких грубых поведенческих нарушениях идет речь в школьных характеристиках?
Система народного образования не может справиться с семилетним ребенком без очевидных расстройств психики? Почему рекомендовано индивидуальное обучение, которое для такого ребенка равносильно запрету на образование?
Детский психиатр первоначально настаивал на госпитализации ребенка в психиатрическое отделение. Родители отказались. Не согласились они и с предложением перевести ребенка на индивидуальное обучение. Семья начала борьбу с системой и проиграла ее.
Детский психиатр назначил ребенку нейролептик. Объяснил, что «из-за отсутствия морального контроля» у ребенка «имеет место нарушение правил поведения». «Если хотите удержаться в школе, необходимо принимать сонапакс (тиоридазин). Если не принимать лекарство, сформируется аномалия личности», – объяснили родителям.
После месяца приема препарата «импульсивность и драчливость» вновь усилились, дозу лекарства пришлось увеличить. Через полгода терапии ребенок получал одновременно уже несколько препаратов: сонапакс, соли вальпроевой кислоты, фезам, когитум. «Расстройства поведения у ребенка связаны с резидуальными явлениями органического поражения мозга, а это требует назначения интенсивной нейрометаболической терапии и нейролептиков в комбинации с противоэпилептическими препаратами в качестве корректоров поведения», – объяснил детский психиатр. Гиперактивность и импульсивность уменьшились, но ребенок «превратился в зомби: взгляд отрешенный и постоянно ложится спать». Через несколько месяцев лечения у ребенка ухудшилась речь, а учителя выдвинули новые претензии: «ребенок невнимательный, не работает на уроке, думает о чем-то своем».
Неугомонные непоседы, которым не сидится на месте, гиперактивные дети, неспособные сосредоточиться, известны любому специалисту. Родители жалуются, что они непослушны, иногда просто неуправляемы. Учителя заявляют, что они неудержимы, все сносят на своем пути, игнорируя требования соблюдать дисциплину. Они не поддаются социализации, плохо адаптируются в детском саду и школе. Они – источник постоянных конфликтов и недоразумений. Окружающие считают их плохо воспитанными. Бабушки и дедушки отказываются брать их на выходные.
Современное общество, родители и педагоги нетерпимы к гиперактивным детям. Темп жизни постоянно возрастает. Выдвигаются требования ранней социализации. Дошкольные учреждения и младшая школа повышают требования к самостоятельности и мотивированности учеников в образовательном процессе. В воспитании преобладают вербальность и морализм при одновременном уменьшении терпимости к «детским ошибкам», проказам и шалостям. В такой школе нет места для детей эмоционально незрелых, гиперактивных и импульсивных. Детей переводят на индивидуальную форму обучения, по-существу, отказывая им в полноценном образовании уже на этапе младшей школы.
Стремясь справиться с полученным в школе заданием, гиперактивный ребенок тратит неимоверное количество усилий, но, к сожалению, нередко достигает при этом очень скромных по сравнению со сверстниками результатов. Он не может надолго сосредоточиться, терпеливо выслушать объяснения учителя, последовательно выполнить задания, подавляя импульсивно возникающие желания. Очень часто гиперактивный ребенок не в состоянии высидеть за партой целый урок. В школе, дома, при общении со сверстниками на улице его просто преследуют несчастные случаи. Из-за неспособности освоить разнообразные правила и следовать им такой ребенок невольно становится нарушителем дисциплины, вызывая неудовольствие как родителей, так и учителей и воспитателей.
Следствием плохой адаптации гиперактивного ребенка к школе становятся проблемы эмоционального плана: чувство страха, угнетенность, низкая самооценка. Гиперактивного ребенка беспокоит антипатия окружающих, причины которой он не может понять.
В полном объеме поведенческие отклонения выявляются лишь в ходе длительного и тщательного обследования ребенка. Часто в незнакомой ситуации, например в кабинете врача или школьного психолога, двигательная расторможенность и нарушения концентрационной функции внимания у ребенка не проявляется ярко. В таком случае диагноз должен ставиться на основе подробного описания поведения ребенка родителями и учителями.
Этиопатогенетическая концептуализация и систематизация психических нарушений из спектра расстройств с дефицитом внимания и гиперактивностью
В международной классификации психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нарушения поведения, подобные описанным выше, называют гиперкинетическим расстройством (ГКР). В мировой практике согласно критериям DSM-IV-TR чаще используют другие определения: «состояние с дефицитом внимания», «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания». При этом акцент делается на том, что именно дефицит внимания является ключевым расстройством при гиперактивности.
Попытки этиопатогенетической концептуализации состояний с дефицитом внимания и гиперактивностью в детском возрасте имеют длительную историю, уходящую корнями к началу прошлого столетия.
Психические расстройства у детей, соответствующие современным представлениям о ГКР, в качестве «болезненного дефекта морального контроля» были описаны еще в 1902 году. Тогда таких детей рассматривали как «моральных уродов» и в поисках причин появления их в обществе апеллировали к Ломброзо. Некоторые психиатры в Украине и сейчас считают таких детей пациентами с расстройством поведения или формирующимся расстройством личности.
Одним из проявлений ГКР является импульсивность. Импульсивность, чаще трактуемая как агрессивность, рассматривается некоторыми детскими психиатрами в качестве достаточного основания для применения ингибиторов обратного захвата серотонина и нейролептиков. Практика лечения ГКР и коморбидных поведенческих расстройств при помощи нейролептиков распространена и в Украине. Детские психиатры, нередко без необходимости такой терапии, назначают одновременно 2-3 нейролептика. Многие дети получают клозапин и тиоридазин, что не предусмотрено инструкциями по их применению.
В первой половине XIX столетия врачи «реабилитировали» гиперактивных детей и стали связывать ГКР с наличием минимальной мозговой дисфункции или резидуальных явлений органического поражения мозга. Акцент делался на связи риска развития ГКР с наличием у ребенка пренатальных, неонатальных и ранних постнатальных факторов, приводящих к дисфункции мозга. Исследования с использованием структурной и функциональной визуализации мозга продемонстрировали наличие у детей с ГКР различных аномалий во фронтальной, височной и теменной корковых зонах, базальных ганглиях (полосатом теле), мозжечке. В числе факторов риска рассматривали также пренатальную экспозицию бензодиазепинами, алкоголем, наркотиками, никотином.
Одновременно было показано, что дисфункции и морфологические микроаномалии мозга не являются непосредственной причиной формирования гиперактивности. Микроаномалии диагностировались у детей с ГКР до манифестации клинических проявлений расстройства и в дальнейшем не прогрессировали. Они наблюдались у многих детей без гиперактивности и нарушений концентрационной функции внимания.
Нейрометаболическая терапия у детей с ГКР и резидуальными явлениями органического поражения мозга не улучшала концентрационную функцию и когнитивное функционирование, но усиливала гиперактивность и импульсивность детей. Таким образом, представления об органическом генезе ГКР не нашли должного научного подтверждения и были забыты.
Среди детских психиатров и неврологов Украины концепция резидуально-органического происхождения состояний с дефицитом внимания и гиперактивностью имеет много приверженцев и в наши дни. Нейрометаболическая терапия, нередко в сочетании с нейролептиками, активно используется для лечения таких детей.
В конце 60-х годов в клиническую практику было введено понятие «гиперкинетические реакции детского возраста».
Роль депривации, семейной и школьной дезадаптации в генезе ГКР признается и в наши дни. Взаимосвязи в семье и школе рассматриваются в качестве защитных, оперантных протекторных факторов патогенеза. Ориентирующую помощь в повседневной жизни для детей с ГКР рекомендуется строить на таких принципах: создавать условия для правильной оценки ребенком реакции на свое поведение других людей; использовать отношение группы первичной поддержки и референтной группы ребенка в качестве действенной формы поощрения или наказания, то есть социальной поддержки или порицания при помощи внимания, похвалы, подбадривания, игнорирования или корригирующей совместной деятельности.
Очевидной переоценкой роли факторов, связанных с неправильным обучением, являются попытки педагогов рассматривать поведенческие проблемы детей с ГКР как результат «плохого воспитания» или «влияния асоциальной семьи». Причинно-следственные взаимосвязи в данных умозаключениях обратны. Наличие ГКР является причиной несрабатывания традиционных для общества принципов и моделей воспитания и требует специальных психосоциальных интервенций. Импульсивность, слабость волевого контроля приводят к тому, что дети с ГКР легко вовлекаются в асоциальные группы, у них с помощью механизмов оперантного обусловливания фиксируются делинквентные формы поведения.
К 1980-му году в психиатрии окончательно сложилось мнение, что в основе гиперактивности детей лежат нарушения концентрационной функции внимания. В американскую классификацию психических болезней (DSM-III) впервые была введена рубрика «Расстройство дефицита внимания». В МКБ-10 появились рубрики: F90.0 «Нарушение активности и внимания», F90.1 «Гиперкинетическое расстройство поведения», F90.8 «Другие гиперкинетические расстройства», F90.9 «Гиперкинетическое расстройство неуточненное».
Выделение рубрики F90.8 частично обусловлено дискуссией о классификации таких состояний, как «гиперактивное расстройство с маниакальными симптомами и нарушением поведения», «гиперактивное расстройство с депрессивными симптомами и нарушением поведения», «гиперактивное расстройство с тиками, стереотипными и патологическими привычными действиями».
Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью (как минимум умеренной) и стереотипными движениями (F84.8), рассматривается в континууме «расстройств общего развития (спектр аутизма)». Описаны два варианта расстройства: с гиперактивностью и без нее.
К F90.9 относят «гиперкинетические реакции в детском и подростковом возрасте вследствие депривации и расстройства привязанности», аффективного или тикозного расстройств. Основным отличием расстройств, включенных в F90.9, от расстройств, соответствующих F90.8, являются диагностические критерии: «реактивное расстройство привязанности» (F94.1), «расстройство привязанности по расторможенному типу» (F94.2), «аффективное» (F30- F39) или «тикозное» (F95) расстройства.
Нейропсихологические модели ГКР
Исследования последних лет подтверждают связь между нарушением поведения и нарушением обмена веществ, прежде всего моноаминов, в мозге человека. Существуют многочисленные доказательства того, что нарушения трансмиссии и обмена моноаминов в головном мозге человека являются биологическим предиктором дефицита внимания и гиперактивности.
С помощью позитронно-эмиссионной томографии исследователи оценивали обмен глюкозы в отдельных структурах мозга у обычных людей и пациентов с ГКР при выполнении ими тестов на концентрацию внимания.
Установлено, что у пациентов с ГКР в 30-60 специфических структурах мозга существенно снижен метаболизм глюкозы. Это явление отмечалось прежде всего в префронтальной коре, а также в тех отделах мозга, которые, как принято считать, играют важную роль в управлении концентрационной функцией внимания и моторикой (рис.).
Снижение метаболизма глюкозы указывает на ослабленный обмен веществ. Вероятно, это функциональное нарушение приводит к дисбалансу между центрами возбуждения и торможения головного мозга, причем центры торможения, в частности хвостатое ядро, менее активны, в результате чего преобладает деятельность активирующих структур мозга. Описанный дисбаланс клинически проявляется симптомокомплексом ГКР.
Существует также гипотеза, что у детей с ГКР недостаточно возбуждаются специфические структуры головного мозга, поэтому такие дети вынуждены «стимулировать» себя гиперактивностью, чтобы компенсировать сенсорный дефицит.
Исследователи обнаружили снижение кровоснабжения и связанную с этим недостаточную активность обменных процессов в передних отделах головного мозга, в частности в хвостатом ядре. Этой области головного мозга приписывается тормозная (ингибирующая) функция в отношении ганглиев ствола мозга – субкортикальных структур, обеспечивающих автоматические моторные акты и нецеленаправленную двигательную активность.
Одновременно эта область мозга выполняет функцию связи между лимбической системой (сфера чувств, настроения, самочувствия), ганглиями ствола мозга (моторика) и познавательными функциями большой коры головного мозга (мотивационная сфера деятельности). Описанные дисфункции мозга, по-видимому, приводят к формированию у ребенка с ГКР когнитивных, эмоционально-волевых и психомоторных нарушений.
В пользу описанных выше нейрофизиологических механизмов формирования ГКР свидетельствует и то, что психостимуляторы действуют на таких детей успокаивающе. Аналогично на детей с ГКР действуют и сильные визуальные или вестибулярные внешние раздражители. Не удивительно, что у гиперактивных детей излюбленными являются такие простые виды двигательной активности, как покачивание, кружение, скольжение по наклонной плоскости, катание на карусели, вращение вокруг собственной оси. Приведенные данные являются еще одним подтверждением того, что гиперактивность детей с ГКР можно рассматривать как отчаянную попытку привести свой мозг в состояние должного уровня активации.
Молекулярно-генетические модели ГКР
Можно говорить о генетической предрасположенности части детей к развитию ГКР. У родителей и родственников гиперактивных детей довольно часто отмечаются аналогичные нарушения поведения. При наличии ГКР у родственников первой линии вероятность его диагностики повышается в 3-5 раз.
Существуют убедительные доказательства того, что ГКР обусловлено полиморфизмом и экспрессией генов, с которыми связаны нарушения трансмиссии моноаминов в мозгу. Молекулярно-генетические исследования выявили связь ГКР с мутациями в генах DRD4, DRD5 и DAT1.
C дупликацией 10-й аллели DAT1 связывают повышенную активность транспортеров дофамина, с дупликацией 7-й аллели DRD4 – повышенную чувствительность D4-рецепторов к дофамину. Доказана также роль мутации рецепторных генов DRD1, 5-НТ1В и SNAP-25, участвующих в регуляции высвобождения и обратного захвата пресинаптической мембраной дофамина.
Каждый из перечисленных генов повышает риск развития дефицита внимания и гиперактивности незначительно (в 1,2-1,9 раза), что подтверждает молекулярно-генетическую гипотезу, согласно которой ГКР обусловлено взаимодействием многих геномных факторов, каждый из которых оказывает слабое самостоятельное влияние.
В то же время установлено несколько относительно редких геномных нарушений (фрагильная Х-хромосома, геномная резистентность к тиреоидному гормону), которые самостоятельно оказывают сильное влияние на развитие заболевания.
Некоторые геномные нарушения имеют плейотропное влияние: доказано, что ГКР и специфическое расстройство способности к чтению, ГКР и расстройства из спектра аутизма обусловлены различиями в экспрессии одних и тех же генов. Дальнейшего изучения требует молекулярно-генетическая взаимосвязь между ГКР и биполярным аффективным расстройством. Данные о плейотропной экспрессии некоторых генных мутаций позволяют считать, что приведенные расстройства имеют более тесную связь, чем просто коморбидную. Можно предположить, что они являются следствием фенотипических вариаций единого этиопатогенетического процесса.
Проблемы диагностики ГКР и коморбидных расстройств психики
ГКР формируется в раннем детском возрасте: согласно диагностическим критериям МКБ-10, – до 7 лет; согласно медицинской статистике, – до 5 лет; очень часто – до 2 лет. Диагноз может быть выставлен 3-7% детей школьного возраста. У мальчиков расстройство встречается в четыре раза чаще, чем у девочек. У 60% пациентов основные симптомы расстройства сохраняются в подростковом возрасте.
Украинскими психиатрами диагноз ГКР выставляется необоснованно редко. Ошибки в диагностике связаны с тем, что ключевое для гиперактивных детей нарушение концентрационной функции внимания игнорируется; диагноз же выставляется путем идентификации коморбидной психической патологии: нарушений поведения, аффективных, тревожных расстройств, умственной отсталости, специфических задержек развития. Нередко расстройство безосновательно трактуется как проявление «психоорганического» синдрома, диагностические границы которого крайне размыты. Определение психоорганического синдрома устарело и не используется в современных международных классификациях.
По данным международных многоцентровых исследований, 66% детей школьного возраста с ГКР имеют коморбидные психические расстройства. Депрессия, мания, субдепрессия или гипомания наблюдаются у 4%, вызывающие формы поведения – у 40%, тревожное расстройство – у 34%, тикозное расстройство – у 11% детей с ГКР.
Вызывающие формы поведения и ГКР имеют не только высокий уровень коморбидности, но и перекрывающиеся молекулярно-генетические предикторы. Диагностика ГКР в начальной школе связана с большим риском формирования расстройств поведения. С другой стороны, наличие расстройств поведения не приводит к появлению или усилению гиперактивности ребенка.
Причины коморбидности депрессии и тревоги с ГКР не установлены. Очевидным является факт, что у гиперактивных детей нередко формируется низкая самооценка, что связано с трудностями школьной и семейной адаптации. Семейная терапия, в частности использование стресс-менеджмента, повышает качество семейного взаимодействия, уровень социального функционирования в школе и рассматривается в качестве метода предупреждения и компенсации гиперкинетической симптоматики.
Для детей с ГКР характерна задержка формирования школьных навыков – чтения, письма, счета – при нормальном уровне интеллекта. Такие дети чаще своих сверстников в подростковом возрасте употребляют алкоголь и наркотики. В зрелом возрасте пациенты с ГКР обычно имеют более низкий уровень образования и социальной успешности.
Существуют определенные сложности в разграничении ГКР и детской мании. Дети с такой симптоматикой нередко не только имеют повышенную активность, плохо и мало спят, но и чрезмерно веселы, общительны, говорливы и фамильярны. Они хорошо реагируют на терапию как стимуляторами, так и солями вальпроевой кислоты.
У ребенка с ГКР часто наблюдаются тики. И тикозная, и гиперкинетическая симптоматика обнаруживают аффинность к терапии атомоксетином и солями вальпроевой кислоты.
ГКР нередко сочетается с аутическими расстройствами; это приводит к наиболее тяжелым нарушениям общего развития ребенка (F84.4). Гиперактивность со стереотипными формами поведения и умеренной умственной отсталостью, очевидно, представляет собой расстройство спектра аутизма, занимающее континуум состояний между биполярным аффективным и ГКР.
Для диагностики ГКР в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV требуется наличие клинически значимых уровней симптоматики при широком спектре разнообразных ситуаций (кросс-ситуационный характер расстройства) и устойчивость этой симптоматики во времени. Под клинически значимым уровнем симптоматики подразумевают не только уровень невнимательности, гиперактивности и импульсивности, но и степень их влияния на функционирование в семье, школе, в общении со сверстниками.
Общим требованием для всех трех центральных групп симптомов ГКР является проявление симптомов на протяжении не менее 6 месяцев в такой степени, которая приводит к выраженной декомпенсации ребенка или не соответствует его общему уровню развития. Для постановки диагноза необходимо, чтобы расстройство дебютировало не позже 7 и критерии расстройства отмечались в более чем одной ситуации.
Импульсивность
Ребенок с ГКР сначала действует, а потом обдумывает и оценивает свои поступки. Такие дети чаще всего хорошо знают, какого поведения ожидают от них, но не в состоянии соответствовать ожиданиям родителей и педагогов.
Приведем несколько примеров. Многие дети в классе за глаза называли учительницу «дурой», но кто ей об этом сказал? Кто воплотил общую идею прибить сумку педагога гвоздями к столу? Кто влез на брошенную в коридоре по оплошности электрика лестницу и упал?
Ощутив побуждение к действию, мы обычно мысленно оцениваем его полезность для нас, сложность, опасность и возможные социальные последствия шагов, направленных на достижение цели. В зависимости от сделанных выводов мы действуем или нет. Иногда мы принимаем решение действовать скрытно, тая от окружающих свои истинные цели и намерения.
Нарушения в управлении импульсами создают множество проблем в жизни ребенка. Неумение прогнозировать последствия собственных поступков влияет на все, что делает ребенок с ГКР. В результате его поведение трудно воспринимать толерантно: он постоянно вмешивается в разговор взрослых; несмотря на запрет вбегает в помещение, где кто-то работает; неумышленно портит вещи; отказывается планировать свои действия и будущее.
Еще одной проблемой, связанной с неумением ребенка с ГКР четко представлять последствия своего поведения, является то, что такого ребенка очень легко подтолкнуть к глупой выходке, чем часто пользуются сверстники, толкая детей с ГКР на различные авантюры и асоциальные действия.
Способность к торможению, откладыванию первой двигательной (или эмоциональной) реакции является необходимым условием для успешной деятельности. Большинство детей в процессе социализации свободно осваивают формы мыслительной активности, называемые исполнительными функциями, с помощью которых перераспределяют внимание, уточняют цель своих действий и делают необходимые шаги для ее достижения. Дети с ГКР из-за невозможности удержать импульсы и упорядочить мысли не в состоянии реализовать ни одну из перечисленных выше функций.
Гиперактивность
Такого ребенка всегда «слишком много»: его движения слишком энергичны, слишком быстры. Количество движений, а в некоторых случаях и слов – безмерно. Он суетлив, его действия хаотичны. Он не может спокойно сидеть за партой, не может не ходить по классу во время урока, не может долго усидеть на месте в автобусе или театре.
О гиперактивности можно говорить в тех случаях, когда ребенок характеризуется избыточной, ничем не мотивированной двигательной активностью, очевидно чрезмерной по сравнению с детьми того же возраста и уровня развития. Еще одной характерной чертой гиперактивности является беспокойство, возникающее в результате ограничения активности.
Нарушение внимания является третьим определяющим симптомом ГКР.
Такие дети неспособны придерживаться инструкций взрослых, не могут сконцентрироваться на одном задании. Они испытывают затруднения с приготовлением уроков, не могут активно слушать учителя во время занятий, забывают собирать свои вещи, не выполняют домашних заданий. Ребенок одинаково самозабвенно слушает рассказ учителя и наблюдает за тем, как за окном проезжают машины.
Дисфункция в равной степени затрагивает как направленность внимания, так и его концентрацию. У ребенка с ГКР не формируются навыки избирательности внимания, поэтому он концентрируется на случайных раздражителях, преимущественно новых, наиболее близких и сильных.
Дети с нарушением концентрации внимания устают и перестают продуктивно работать намного быстрее своих ровесников.
Симптомы нарушения внимания и их выраженность могут по-разному проявляться в зависимости от ситуации и окружения. Обычно они усиливаются, когда от ребенка требуется интеллектуальное усилие, особенно когда взрослые требуют выполнить непосильную задачу. Чаще и выразительнее симптомы нарушения внимания проявляются в группе и при монотонных процессах. В тех случаях, когда ребенок с ГКР чем-то увлечен, он способен часами оставаться собранным.
Окончательный диагноз ГКР имеет право выставить только детский психиатр, руководствующийся критериями МКБ-10. Но первичную диагностику (скрининг расстройства) должны проводить педагоги, школьные психологи, врачи общей практики.
Для скрининга расстройства можно использовать структурированное интервью KSAD-S. В качестве первичной диагностической процедуры для детей с ГКР можно использовать список симптомов, разработанных Коннерсом. Существуют варианты шкалы, учитывающие возраст и пол ребенка, для родителей и учителей (воспитателей). Раздельно оцениваются: вызывающее поведение (импульсивность), когнитивные проблемы (невнимательность), гиперактивность и интегральный показатель расстройства (индекс ADHD).
Базовым инструментом для оценки тяжести расстройства и его влияния на социальное функционирование ребенка является CGAS (шкала общей оценки детей). Оценка ребенка по CGAS лежит в пределах от 0 до 100 баллов, где 0 соответствует наиболее тяжелому варианту нарушений, а 100 указывает на здорового ребенка. Шкала значений CGAS разбита на интервалы, разграничивающие детей с тяжестью расстройства и уровнем функционирования, которые не требуют терапевтического вмешательства, от детей, нуждающихся в лечении. Согласно критериям DSM-IV, оценка в 60 баллов по CGAS является пороговой для диагностики ГКР. У набравшего такое количество баллов ребенка должны наблюдаться 5-6 диагностических признаков невнимательности, гиперактивности и импульсивности.
В многоосевой классификации ВОЗ детских и подростковых расстройств подобная шкала используется для оценки уровня функционирования ребенка. Оценка по шестой оси многоосевой схемы (MAS) варьирует от 0, что говорит о хорошем социальном функционировании, до 8, что указывает на глубокую социальную несостоятельность.
Базовые принципы охраны психического здоровья детей с ГКР
Дети с гиперактивностью и дефицитом внимания нуждаются в более широкой помощи, чем может предложить современная детская психиатрическая служба с традиционно бедным для нашей страны спектром услуг.
Спектр терапевтических интервенций у ребенка с ГКР должен включать: психосоциальное вмешательство (психологическую, педагогическую коррекцию, психотерапию) и медикаментозное лечение. Обсуждается также эффективность применения специальных диет.
Учителя, воспитатели дошкольных учреждений, психологи, сотрудники социальных служб должны обеспечивать раннее выявление детей с ГКР и эффективно проводить психосоциальные мероприятия.
Лечение ГКР должно быть комплексным и учитывать индивидуальные особенности каждого ребенка. Детские неврологи, педиатры должны осуществлять первичную диагностику ГКР, проводить дифференциальную диагностику с иными психическими расстройствами, координировать психосоциальное вмешательство, принимать решение о необходимости медикаментозного лечения и специальных диет. Окончательная постановка диагноза ГКР и терапия психостимуляторами является исключительной компетенцией детского психиатра.
Эффективная помощь детям с ГКР невозможна без толерантного отношения родителей и социума к таким детям, понимания их психики, а следовательно, без целостной системы психообразования на микро- и макросоциальном уровнях.
В процессе психообразовательной программы с каждым из ее участников (с ребенком, его родителями, воспитателями, учителями) должно обсуждаться их видение ситуации, понимание происходящего. На основе полученной информации может планироваться дальнейший комплекс психосоциального вмешательства.
Таким образом, содержанием психообразовательной работы может быть: информирование в доступной форме о причинах и характере расстройства у конкретного ребенка; объяснение необходимости вовлечения как можно большего числа людей из ближайшего окружения ребенка в программу психосоциального вмешательства; совместная разработка (первоначально) плана психосоциального вмешательства, в случае его неэффективности – плана лечения; информирование родителей и учителей об интервенциях, которые могут потребоваться от них в повседневном общении с ребенком; снабжение родителей и учителей материалами «самопомощи»; содействие развитию сети оказания самопомощи (группы для детей, группы для родителей).
Таким образом, должна быть создана целостная система охраны психического здоровья детей с особыми потребностями, связанными с ГКР.
Психосоциальное вмешательство в случае детей с ГКР
Психосоциальное вмешательство в случае детей с ГКР предполагает ряд обязательных модулей:
- обучение родителей и эффективное поведенческое вмешательство на уровне семьи;
- обучение учителей, воспитателей дошкольных учреждений и эффективное поведенческое вмешательство на уровне детского сада или школы;
- когнитивно-поведенческая терапия ребенка;
- педагогическая коррекция, направленная на предупреждение специфической задержки развития школьных навыков (чтения, письма, счета).
Помимо контроля базовых симптомов ГКР целью психосоциального вмешательства является: устранение у ребенка коморбидной аффективной и тревожно-фобической симптоматики, предупреждение как специфической задержки развития школьных навыков (чтения, письма, счета), так и химической зависимости и антисоциального поведения, а также обеспечение максимально возможной школьной, семейной и социальной адаптации.
Схематически объекты и цели комплексного психосоциального вмешательства представлены в таблице.
Обучение родителей и проведение эффективного поведенческого вмешательства в семье
Эффективность данной формы социального вмешательства подтверждена в ходе ряда контролируемых исследований.
Набор социального вмешательства на уровне семьи может включать следующее.
• Составление перечня ситуаций со специфическими для ГКР проблемами, описание конкретных форм дезадаптивного поведения ребенка в этих ситуациях, обсуждение вариантов кризисного вмешательства и пресечения разрушительного поведения, мониторинг формирования более адаптивных форм поведения.
• Усиление или выработка у родителей навыков формирования позитивных, основанных на взаимной эмпатии отношений с ребенком, элиминация принуждения и насилия как способов разрешения внутрисемейных проблем.
• Обучение родителей правилам директивного общения с ребенком (предварительный зрительный контакт; структурирование команд; каждый приказ должен касаться только одного предмета; позитивное подкрепление случаев ответственного поведения ребенка).
• Разработка вместе с родителями системы поощрений (системы жетонов) для закрепления приемлемых форм поведения в проблемных ситуациях и элиминации нежелательных (например, покидать свое место во время еды или при выполнении домашнего задания; нарушать другие принятые в семье правила).
• Обучение родителей методике «Наказание через лишение поощрения», используемой для того, чтобы не закреплялись формы поведения с негативными последствиями. Такое социальное вмешательство должно применяться родителями очень осторожно и деликатно, чтобы ребенок не стал их ассоциировать с наказанием.
• Интеграция ребенка в процесс социальной терапии в семье как активного участника: обучение его навыкам самоуправления стрессом и самоконтроля проблемного поведения в специфических ситуациях; проведение тренингов поведения и общения, способствующих разрешению конфликтов между родителями и детьми; использование процедуры самоконтроля для повышения эффективности социального вмешательства.
Обучение учителей, воспитателей дошкольных учреждений и обеспечение эффективного поведенческого вмешательства в детском саду или школе
Известно, что социальное вмешательство на уровне дошкольного учреждения и школы позволяет смягчить разрушительное поведение ребенка и облегчить ему социальную адаптацию.
Социальное вмешательство в дошкольном учреждении и школе может включать следующее.
• Обсуждение организации урока и особенностей работы учителя или воспитателя с каждым проблемным ребенком (например, рекомендуется посадить ребенка с ГКР ближе к учителю; давать ему короткие академические задания последовательно, каждое последующее – после выполнения предыдущего; перемежать занятия непродолжительными физическими упражнениями; сформировать в классе реакцию игнорирования разрушительного поведения ребенка – тренинг «шапка-невидимка»).
• Составление перечня проблемных ситуаций и форм поведения каждого ученика с ГКР (например: выкрикивает ответ на еще не сформулированный вопрос; ходит во время урока по классу; занимается во время урока посторонними делами: ест, разрисовывает учебники, пытается общаться с другими детьми, отвлекая их). Отслеживать успехи ребенка и прогресс в поведении при помощи шкалы показателей.
• Обучение учителей и воспитателей эффективным методам общения с ребенком (предварительно устанавливать зрительный контакт; структурировать команды; не давать много распоряжений за один раз; позитивно подкреплять случаи ответственного поведения ребенка).
• Обучение учителей и воспитателей методам поощрения соответствующих форм поведения в специфических ситуациях. Целесообразно применять дублирующее подкрепление в дошкольном учреждении, школе (например, специальный час для игры или фиксированное время для выполнения домашнего задания меньшего объема), дома или за его пределами (например, специальный игровой час с терапевтом).
• Обучение учителей и воспитателей методике «Прекращение стимуляции» для применения в качестве наказания за серьезные случаи нарушения поведения, когда другие меры оказываются недейственными. Такое социальное вмешательство должно применяться учителями и воспитателями очень осторожно. Но при этом необходима уверенность, что случаи нарушения поведения позитивно не подкрепляются.
• Интеграция ребенка в процесс социальной терапии в школе или дошкольном учреждении как активного участника: обучение его навыкам самоконтроля в специфических ситуациях, проведение тренингов поведения и общения, которые помогут решать возникающие конфликты.
Когнитивно-поведенческая психотерапия ребенка
Описанные выше способы психосоциального вмешательства на уровне семьи и школы имеют непосредственное отношение к когнитивно-поведенческой терапии, поскольку базируются на ее принципах и методиках.
В Украине в соответствии с нормативно-правовыми документами МЗ Украины когнитивно-поведенческая терапия как разновидность психотерапии может применяться только психиатрами, врачами общей практики, психологами. В тех случаях, когда интервенции проводятся родителями, воспитателями или психологами дошкольных учреждений, учителями или школьными психологами, можно говорить о психосоциальном вмешательстве.
Доказали свою эффективность летние программы, направленные на тренировку социальных навыков и ситуационного самоконтроля.
Основой метода ситуационного самоконтроля является обучение ребенка с ГКР навыкам пошагового самоконтроля над своим поведением в проблемных ситуациях: остановиться – проанализировать возникшие проблемы – обдумать план действий – определить, какие из них приемлемы, – выделить наиболее удачный план – реализовать план – оценить, насколько успешно он выполнен.
При контролируемом исследовании эффективность метода ситуационного самоконтроля не подтвердилась. Тем не менее методика когнитивно-поведенческой терапии считается эффективной в комплексе с ранее описанными формами психосоциального вмешательства.
Медикаментозное лечение детей с ГКР
В основе медикаментозного лечения детей с ГКР лежит воздействие на нейротрансмиттерные системы, ответственные за формирование симптомов расстройства.
Золотым стандартом психофармакотерапии данного расстройства является назначение психостимуляторов. В США и странах Европы от 2 до 5% детей младшей школы получают такую терапию. У 60-70% детей, получавших психостимуляторы, наступает значительное улучшение. В первую очередь редуцируются признаки гиперактивности. Дети становятся более спокойными, уравновешенными, контактными, приобретают способность осознанно выполнять просьбы взрослых и контролировать свое поведение. Умственная работоспособность непосредственно не претерпевает изменений в ходе такого лечения, однако у детей существенно повышается способность концентрировать внимание, они не так сильно отвлекаются и становятся менее импульсивными.
Необходимая дозировка определяется строго индивидуально; обычно лечение начинается со стандартной утренней дозы, например 5-10 мг метилфенидата. Окончательный подбор терапевтической дозы иногда занимает несколько месяцев. Назначение препаратов и прекращение их приема относится к исключительной компетенции детского психиатра!
Лечение психостимуляторами может сопровождаться побочными эффектами, например снижением аппетита или нарушением сна. В то же время научные исследования показали отсутствие наркотической зависимости при длительном приеме препаратов данной группы детьми с гиперкинетическим синдромом.
Альтернативой назначению психостимуляторов могут быть норадренергические препараты: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы захвата норадреналина, ингибиторы нейронального захвата дофамина, адреномиметики.
В Украине для лечения детей с гиперкинетическим расстройством обычно используются нейролептики, в последние годы – атипичные. Терапия этими препаратами может быть рекомендована при коморбидном расстройстве спектра нарушений общего развития (аутизм), агрессивном поведении, а также в случае ГКР у детей с умственной отсталостью.
Терапия нейролептиками уменьшает подвижность и импульсивность детей, но не может быть признана панацеей в большинстве случаев ГКР. Для того чтобы контролировать поведение детей с ГКР вследствие адаптации к действию препаратов, дозы нейролептиков приходится постепенно увеличивать. Терапия нейролептиками приводит к еще большему нарушению концентрационной функции внимания, задержке когнитивного развития ребенка, подавлению регулирующих возможностей лобной коры и, как следствие, к ускоренному формированию задержки развития школьных навыков.
Диетическая терапия детей с ГКР
Диетическая терапия детей с ГКР не оправдала ожиданий разработчиков.
Заявления о том, что причиной ГКР являются салицилаты, пищевые красители и консерванты, не получили научного подтверждения.
Время от времени рекламируется ряд диет, эффективность которых не подтверждена контролируемыми клиническими исследованиями. Вот примеры популярных диет, имеющих квазинаучное обоснование: диета, запрещающая употребление коровьего молока и продуктов из него с высоким содержанием козеина; диета, запрещающая употребление сахара и продуктов с высоким содержанием глютена, например продуктов из пшеничной муки; диета с включением в рацион масла энотеры, рыбьего жира.
О каких бы методиках работы с детьми с ГКР мы ни говорили, требуется такая коррекция психомоторных проявлений, которая давала бы возможность для самовыражения и приобретения необходимых навыков саморегуляции в атмосфере доброжелательного и уважительного отношения к каждому ребенку. В проявлениях ГКР нельзя винить ребенка. Нельзя в этом также винить родителей или учителей. Какими бы нелестными эпитетами не награждали родители, воспитатели и учителя детей с ГКР, у этих сорванцов есть огромное преимущество перед другими детьми – их невозможно не заметить. Они милы и обаятельны, веселы и оптимистичны. У них есть чувство юмора. Они могут быть очень предупредительны, охотно помогают нуждающимся в помощи, заботливы и отзывчивы. У многих из этих детей прекрасное чувство ориентации и молниеносная реакция на ситуацию. Как правило, они смышлены, любознательны, изобретательны, нередко обладают хорошей фантазией, расторопны и азартны, охотно выполняют физическую работу. Они не злопамятны и не зациклены на обидах. У многих отмечается глубокая любовь к животным и интерес к природе.
Двигательная активность этих детей – нечто большее, чем просто физический акт, это проявление личности. Поведение ребенка с ГКР можно воспринимать как проявление острой потребности во внимании и любви взрослых. Ребенок вновь и вновь посылает сигналы, усиливая их в надежде, что кто-то отреагирует надлежащим образом. Смысл этих сигналов часто остается не понятым взрослыми, которые видят только назойливую суетливость, шумность, неловкость. Таким образом, между ожиданиями ребенка и действительным отношением к нему образуется огромная пропасть.
Ребенок с ГКР нуждается в помощи в тех сферах жизни, где требуется концентрация внимания и, наоборот, не допустима гиперактивность и чрезмерная импульсивность. Диагноз ГКР не является приговором на всю жизнь. Он всего лишь означает, что ребенку с таким расстройством для достижения тех же целей, что и его здоровым сверстникам, придется приложить значительно больше усилий. Причем не только самому ребенку, но и его взрослому окружению.
Симптомы расстройства проявляются в течение многих лет, ни один вид лечения и коррекции не может полностью устранить их, однако сотрудничество врачей, родителей, воспитателей и учителей позволяет существенно уменьшить их проявление и улучшить состояние ребенка.
Список литературы находится в редакции.