27 березня, 2015
Психофармакология сегодня становится заложницей рынка
| тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ |
Стремительный рост числа психических расстройств различной природы в современном мире выдвигает в ряд наиболее актуальных медицинских проблем разработку стратегий и методов лечения психических и психосоматических заболеваний. Главная роль в решении этой задачи отводится фармакотерапии. Об основных проблемах, стоящих сегодня перед психофармакологией в Украине, мы беседуем с одним из ведущих отечественных психофармакологов, кандидатом медицинских наук (Институт геронтологии АМН Украины) Сергеем Георгиевичем Бурчинским.
– Насколько широко применяются сегодня лекарственные препараты психотропного типа действия и с чем связана их популярность у врачей и пациентов?
– Прогресс современной фармакологии и клинической медицины во многом определяется открытием новых биологически активных веществ. Особенно интенсивно этот процесс развивается в области психофармакологии, что в значительной степени связано с дальнейшей актуализацией нервной и психической патологии как одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, особенно в развитых странах. По данным ВОЗ, свыше 30% населения земного шара применяет те или иные нейро- и психотропные средства, а если принять во внимание только страны Европейского Союза и Северной Америки, то данный показатель достигает 45-50%. Поэтому понятно повышенное внимание фармакологов и клиницистов к разработке и внедрению в практику новых эффективных и безопасных препаратов для применения в психоневрологии и психиатрии.
Вместе с тем необходимо подчеркнуть одно существенное обстоятельство, которое зачастую не учитывается при анализе перспектив развития нейро- и психофармакологии. Из огромного числа потребителей психотропных средств в мире далеко не все применяют данные препараты по клиническим показаниям в соответствии с конкретным заболеванием. В последние годы все больше растет количество лиц, принимающих психотропные препараты вне рамок той или иной нозологической формы. По существу, здоровые люди используют эти препараты либо с целью снятия острого стресса (анксиолитики, седативные, снотворные и другие средства), либо для профилактики последующего развития патологических состояний. Сюда, прежде всего, можно отнести применение психофармакологических средств в пожилом и старческом возрасте как эффективного пути предупреждения прогрессирования возрастных изменений мозга – трансформации физиологического старения в патологическое и развития таких типичных форм возрастзависимой патологии ЦНС, как деменция, болезнь Паркинсона, сосудистые поражения и т. д.
Кроме того, чрезвычайно актуальной сегодня является фармакопрофилактика обширного спектра заболеваний, вызванных хроническим стрессом – различных форм психосоматической патологии и неврозов (в частности, так называемого синдрома менеджера – симптомокомплекса, включающего стойкое ухудшение памяти, нарушения сна, психическую и физическую астению, тревожность, чувство страха, психовегетативные кризы и пр.). При этом во многих случаях адекватное и своевременное применение тех или иных психофармакологических средств не просто желательно, а совершенно необходимо в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на торможение (предотвращение) развития либо прогрессирования упомянутых заболеваний или состояний.
– Как реагирует отечественный фармацевтический рынок на эти вызовы? Каковы возможности врачей различных специальностей относительно выбора того или иного психотропного препарата?
– Прежде всего следует сказать, что отличительной особенностью современных психотропных средств является их широкий выход за пределы собственно психиатрической практики. Сегодня, например, препараты таких групп, как анксиолитики, антидепрессанты и даже нейролептики, интенсивно назначаются неврологами, кардиологами, гастроэнтерологами, гинекологами, семейными врачами и т. д. Таким образом, налицо широкая «соматизация» в применении упомянутых средств, что, с одной стороны, учитывая распространенность психосоматической патологии (до 45-50% в популяции и примерно у 1/2 пациентов при первичной обращаемости за медицинской помощью), вполне соответствует требованиям времени, а с другой, при недостаточной осведомленности многих специалистов о возможных рисках психофармакотерапии в ряде случаев может повлечь за собой серьезные осложнения. Поэтому максимально широкое ознакомление врачей всех специальностей с механизмами действия и клинико-фармакологическими особенностями психотропных препаратов является сегодня важнейшей задачей нашего здравоохранения и требует создания и внедрения специальных образовательных программ – курсов, семинаров и т. д.
Что касается отечественного рынка психотропных средств, то здесь я бы выделил два аспекта. Первый – это соотношение сегментов рынка, отражающих те или иные группы лекарственных средств, второй – номенклатура препаратов в пределах конкретной группы.
– Хотелось бы подробнее услышать об этих аспектах.
– К сожалению, для структуры нашего рынка психотропов характерны выраженная неравномерность и серьезные перекосы. Например, у нас имеется достаточный выбор препаратов различного типа действия, в том числе и самых современных, среди таких групп, как антидепрессанты, нейролептики, ноотропы, в меньшей степени – антиконвульсанты. В то же время одна из наиболее популярных и интенсивно развивающихся в мире групп психотропных средств – анксиолитики – до недавнего времени почти исключительно была представлена бензодиазепинами, причем преимущественно препаратами первых поколений, что выглядело явным анахронизмом. Только появление на нашем рынке буквально в последний год таких анксиолитиков нового поколения, как этифоксин, афобазол и буспирон, позволило существенно расширить выбор упомянутых средств для широкого круга практических врачей.
Однако есть и такие группы психотропных средств, ситуация с которыми просто катастрофическая. В первую очередь это касается снотворных препаратов. Не будет преувеличением сказать, что рынок гипнотиков сегодня в Украине фактически отсутствует. Несколько фитопрепаратов и доксиламин не могут удовлетворить стремительно нарастающую потребность в снотворных средствах вследствие прогрессирующего повышения в популяции частоты инсомнических расстройств различной природы.
Еще совсем недавно для отечественных потребителей были вполне доступны эффективные гипнотики нового поколения – золпидем и зопиклон, однако перевод сначала первого, а сейчас и второго из них в жесткий режим выписывания на «розовом» бланке привел к реальному и прогрессирующему сужению их присутствия на рынке. В результате в качестве «универсального» снотворного у нас и дальше будет доминировать «его величество» алкоголь во всех видах и дозах. Разумеется, такую ситуацию назвать адекватной ни в коей мере нельзя, поэтому хотелось бы обратить внимание практикующих врачей на группу препаратов, которые, не являясь снотворными по классификации и основному действию, тем не менее оказывают достаточный снотворный эффект и лишены главных недостатков, характерных для типичных снотворных средств.
Речь идет о группе так называемых малых нейролептиков, популярным представителем которой на протяжении последних десятилетий является тиоридазин (Сонапакс). В основе его снотворного действия лежит нормализация процессов возбуждения и торможения в подкорковых структурах, за счет чего происходит восстановление физиологических фаз сна (быстрой и медленной). Об этом свидетельствует тот факт, что у пациентов, принимающих Сонапакс в качестве снотворного, прекращаются кошмарные сновидения (как следствие – отсутствие ночных пробуждений), нет ощущения «провала» во время сна. Засыпание происходит естественным образом через 30-40 мин после приема препарата. Однако главным преимуществом Сонапакса перед типичными снотворными препаратами является отсутствие привыкания и как следствие – синдрома отмены. Благодаря этому препарат можно использовать в широком возрастном диапазоне: как детям с 3-летнего возраста, так и гериатрическим пациентам. К тому же препараты этой группы выписываются на обычном рецептурном бланке.
Аналогичное положение и при выборе препарата для лечения деменций. Широко применяемые у нас с этой целью ноотропы и вазотропы, несмотря на определенные успехи, в целом не являются специфическими инструментами терапии при деменциях различной природы. Появление таких препаратов, как цитиколин и мемантин, обладающих большей селективностью действия в отношении нейродегенеративных процессов, несколько расширяет выбор этих средств. Вместе с тем отсутствие на нашем рынке основных препаратов для фармакотерапии при деменциях в мировой практике – селективных ингибиторов холинэстеразы – не позволяет надеяться на серьезный прорыв в этом направлении.
– А что можно сказать в отношении возможности выбора препаратов из таких ведущих групп психотропов, как антидепрессанты и нейролептики? Вы говорили, что их спектр гораздо шире.
– Это действительно так. Но нужно учитывать еще и качественную составляющую этого выбора. На мой взгляд, антидепрессанты представлены на нашем рынке оптимально и с количественной, и с качественной точки зрения. Практический врач может выбирать из препаратов трициклической структуры, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, обратимых ингибиторов моноаминоксидазы, антидепрессантов рецепторного типа действия, мелатонинергического антидепрессанта, фитопрепаратов-тимостабилизаторов и т. д. На нашем рынке представлен, по сути, весь основной мировой спектр данных средств – как оригинальные препараты, так и генерики. В итоге антидепрессанты все шире входят в повседневную практику врачей разных специальностей, что позволяет эффективно бороться с «эпидемией XXI века» – депрессивными расстройствами различной природы.
Несколько иная ситуация на рынке нейролептиков. Здесь мы имеем два тревожных «полюса»: на одном – многочисленные генерики (преимущественно отечественные) препаратов первого поколения (аминазин, галоперидол и др.), которые вследствие частоты и опасности развития побочных эффектов становятся все менее популярными, особенно в развитых странах, а на другом – атипичные антипсихотики нового поколения, весьма эффективные, но, к сожалению, малодоступные (особенно оригинальные препараты) по цене для значительной доли пациентов в Украине. В результате за счет доминирования упомянутых «полюсов» происходит «вымывание» из отечественной практики ряда хорошо известных, эффективных и достаточно безопасных антипсихотиков широкого спектра действия, весьма доступных для пациентов.
Приведу конкретный пример. Не только психиатрам, но и неврологам и врачам общесоматического профиля хорошо знаком препарат Сонапакс, о котором я уже упоминал. Он сочетает антипсихотический, антидепрессивный, анксиолитический, антифобический, вегетостабилизирующий эффекты и может рассматриваться как препарат, имеющий свойства нейролептика, анксиолитика и антидепрессанта. В малых дозах Сонапакс проявляет только анксиолитическое, антидепрессивное и вегетостабилизирующее действие, а в высоких – и антипсихотическое. В результате он может широко применяться как в психиатрической, так и в общесоматической и неврологической практике (при различных психосоматических и невротических расстройствах). К тому же спектр побочных эффектов данного препарата существенно благоприятнее, чем у нейролептиков, а в экономическом плане он гораздо доступнее атипичных препаратов нового поколения. Поэтому сегодня востребованность таких препаратов, как Сонапакс, может гармонизировать выбор нейролептиков в отечественной клинической практике и расширить рамки их применения.
– Какие, на Ваш взгляд, перспективы у отечественного рынка психотропных средств?
– Сегодня психофармакология становится заложницей рынка. Но не нужно бояться этого слова. В этом есть свои негативные и позитивные моменты в зависимости от степени цивилизованности этого рынка в любой стране. Структура рынка всех групп лекарственных средств определяется, во-первых, требованиями медицинской практики, основанными на актуальности той или иной патологии, и возможностями ее адекватного лечения; во-вторых – уровнем научно-исследовательской и производственной базы, позволяющей создавать препараты новых поколений; в-третьих – особенностями регуляторной и регистрационной государственной политики; в-четвертых – регистрационной и промоционной стратегией фармацевтических компаний; и, наконец, в-пятых – «модой» на те или иные группы препаратов в конкретной стране, влиянием национальных традиций, менталитета и т. д. Чем выше в формировании фармацевтического рынка удельный вес первых двух составляющих, тем этот рынок более цивилизованный, максимально соответствующий вызову времени. И наоборот, формирование номенклатуры рынка препаратов, где существенную, а иногда и определяющую роль играют диктат государства (а точнее – чиновников) и бизнес-интересы производителей в сочетании с доминированием «моды» и традиций во взглядах врачей и потребителей, нередко тормозящих внедрение в практику новых перспективных препаратов, то есть то, что характерно для многих развивающихся стран, – дает основания назвать такой рынок нецивилизованным.
Психофармакология как одна из наиболее интенсивно развивающихся и наиболее наукоемких областей фармакологии и медицины особенно чувствительна к различным рыночным факторам, реально влияющим на возможности эффективной стратегии борьбы с психическими и психосоматическими расстройствами. Поэтому хочется надеяться, что именно медицинская составляющая, которая отражает объективную необходимость в тех или иных психотропных средствах, а также дальнейшее развитие экспериментальной и клинической научной базы будут главными принципами формирования отечественного цивилизованного фармацевтического рынка.
Подготовил Олег Мазуренко