27 березня, 2015
Острый респираторный дистресс-синдром
Острый респираторный дистресс-синдром (РДС) является крайним проявлением синдрома острого повреждения легких (СОПЛ). Эта патология может осложнять различные серьезные состояния, связанные с терапевтическим лечением или хирургическим вмешательством, которые не всегда имеют отношение к непосредственному поражению легких. В связи с этим с СОПЛ нередко сталкиваются не только врачи, работающие в отделениях интенсивной терапии. Раннее распознавание этой патологии имеет важное значение для исходов, кроме того, прогноз пациента обычно зависит от характера заболевания, которое спровоцировало поражение легких, и его рационального лечения.
Как определяются СОПЛ и РДС?
СОПЛ и острый РДС определяются наличием рефрактерной гипоксемии (о которой судят по отношению
PaO2 к FiO2, то есть парциального давления кислорода в артериальной крови к объемной доле кислорода во вдыхаемой воздушно-газовой смеси) в сочетании с двусторонней инфильтрацией легких по данным рентгенографии наряду с отсутствием гипертензии в левом предсердии (что исключает как возможную причину застойный отек легких) и наличием клинического состояния, которое может быть фактором, провоцирующим повреждение легких.
Критерии диагностики СОПЛ и острого РДС
При соответствующих клинических условиях и наличии одного или более факторов риска развития этих состояний необходимы три критерия:
· рентгенологические признаки: появление на рентгенограмме грудной клетки двусторонней диффузной инфильтрации легких неравномерного или гомогенного характера, типичной для отека легких;
· критерии исключения: отсутствие клинических данных о сердечной недостаточности, перегрузке объемом или хронической патологии легких, которые могут проявляться развитием такой инфильтрации; давление заклинивания легочной артерии <18 мм рт. ст.
· нарушение оксигенации: отношение PaO2 :
FiO2 – 26-40 кПа (при СОПЛ) или <26 кПа (при остром РДС).
Как часто встречается СОПЛ?
Если ориентироваться на упомянутое определение СОПЛ от 1992 г., частоту этой патологии можно оценить в пределах 4,8-34 на 100 тыс. населения в год с существенными отличиями по данным разных стран. Однако недавнее проспективное исследование в США, включившее более 1000 пациентов и продолжавшееся более 14 мес, обнаружило более высокую частоту СОПЛ (78,9 на 100 тыс. населения), что позволяет предположить около 190 600 случаев этой патологии в США ежегодно.
Риск острого РДС зависит от соответствующих клинических состояний, которые его провоцируют (табл. 1). Наивысший риск отмечается при сепсисе, тяжелом сепсисе и септическом шоке, у пациентов с травмами частота РДС ниже. К другим факторам, повышающим риск РДС, относятся пожилой возраст и злоупотребление алкоголем. В зависимости от того, насколько провоцирующие состояния повреждают легкие (непосредственно или косвенно), наблюдаются различные влияния на податливость (эластичность) легочной ткани и вовлечение в вентиляцию спавшихся альвеол, характер изображения легких на компьютерной томограмме и возможные клинические исходы.
Как распознать СОПЛ?
У пациентов может быть СОПЛ или полноценный РДС, при этом распознание соответствующего состояния имеет прогностическое значение. Примерно у 55% пациентов с СОПЛ в течение трех дней после госпитализации в отделение интенсивной терапии развивается острый РДС.
У большинства пациентов выражена одышка, хотя она может маскироваться симптоматикой, свойственной основному состоянию, спровоцировавшему патологию легких. В целом клиника соответствует отеку легких (различной степени выраженности). В связи с этим дифференциальный диагноз относительно ограничен.
Дифференциальный диагноз СОПЛ
· Кардиогенный отек легких исключается по результатам эхокардиографии.
· Острая интерстициальная пневмония – редкая, быстро прогрессирующая форма поражения легких, которая развивается на фоне полного здоровья. Диагноз подтверждается с помощью патогистологического исследования. Также характерны эозинофилия и нейтрофилия жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.
· Диффузное альвеолярное кровоизлияние определяется при наличии у пациента с признаками острой респираторной недостаточности резкого снижения содержания гемоглобина в крови. Если даже при этом нет кровохарканья, кровь обычно видна при бронхоскопии. Через 48 ч после начала заболевания появляются насыщенные гемосидерином макрофаги, которые также имеют диагностическое значение.
· Идиопатическая острая эозинофильная пневмония развивается на фоне полного здоровья и проявляется кашлем, одышкой, лихорадкой, иногда болью в грудной клетке. В жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, и в крови повышено содержание эозинофилов (обычно порядка 40%). При этом заболевании имеет место быстрый ответ на кортикостероиды (в течение 48 ч).
· Злокачественное новообразование, особенно лимфогенный карциноматоз, может симулировать картину острого РДС в случае быстрого диссеминирования в тканях легких. Дифференциальной диагностике при этом помогает бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и биопсией.
Какова патофизиология СОПЛ?
Следует полагать, что существует генетическая предрасположенность к развитию СОПЛ, на что указывают данные о полиморфизме экспрессии генов, кодирующих специфические патофизиологические механизмы. Острый РДС патогистологически характеризуется наличием воспалительного процесса в альвеолах и их повреждением, что обусловливает повышение проницаемости легочных капилляров. Развитие синдрома последовательно проходит фазы экссудации, воспаления и фибропролиферации (репарации), которые в целом занимают от 2 до 3 нед. Клинически это выражается ухудшением газообмена в связи с рефрактерной гипоксемией, обусловленной вентиляционно-перфузионными расстройствами, функциональным шунтированием, отдельными ателектазами и сниженной податливостью (эластичностью) легочной ткани – одним из отличительных признаков острого РДС. Редкими, но существенно ухудшающими прогноз осложнениями являются прогрессирующий фиброз легкого и легочная гипертензия.
Необходимые исследования
Цель обследования при СОПЛ и остром РДС – определить степень поражения легких и выявить состояние, спровоцировавшее эту патологию (табл. 2).
В настоящее время все чаще используется КТ грудной клетки, что обусловлено ее более высокой чувствительностью по сравнению с обычной рентгенографией в отношении обнаружения легочных причин острого РДС и развившихся осложнений. Кроме того, КТ позволяет убедиться в том, что при остром РДС легочная паренхима поражается не гомогенно (рис. 1, 2).
Как следует вести таких пациентов?
Лечение больных СОПЛ носит преимущественно поддерживающий характер наряду с агрессивной терапией состояний, спровоцировавших патологию легких. Необходимо минимизировать риск осложнений, к которым относятся прогрессирование повреждения легких, полиорганная недостаточность, нозокомиальная пневмония, тромбоз глубоких вен, желудочно-кишечные кровотечения. При этом показана госпитализация в отделения интенсивной терапии, где есть опыт успешного лечения таких пациентов. Указанная тактика улучшает исходы.
Мероприятия поддерживающей терапии
Питание
Всем тяжелобольным пациентам необходимо обеспечить ранний переход на энтеральное питание (при приеме пищи такой пациент должен находиться в полулежачем положении для снижения вероятности развития нозокомиальной пневмонии). Хотя доказательные данные относительно оптимального состава пищи для таких пациентов ограничены, существуют указания на то, что полезными могут быть продукты, содержащие эйкозапентоеновую и линоленовую кислоты, а также антиоксиданты. Несколько экспериментов на животных и одно проспективное двойное слепое рандомизированное контролированное исследование (165 пациентов) показали существенное снижение смертности больных при таком питании (абсолютное снижение смертности 19,4%, р=0,037) (Pontes-Arruda A. et al., 2006).
Инфузионная терапия
Возрастающая при СОПЛ проницаемость легочных капилляров позволяет предположить, что ограничение поступления жидкости в организм должно способствовать уменьшению выраженности отека легких и улучшению вентиляции. С другой стороны, снижение объема циркулирующей крови уменьшает сердечный выброс и ухудшает доставку кислорода к тканям, а также усугубляет почечные нарушения. Доказательные данные, полученные по результатам хорошо спланированного рандомизированного исследования (1000 пациентов), показали, что инфузионная терапия была ассоциирована со значительным улучшением состояния легких и функций центральной нервной системы, уменьшением необходимости в искусственной вентиляции легких и госпитализации в отделение интенсивной терапии; при этом не было отмечено повышения риска дисфункции других органов и систем. Вместе с тем в этом исследовании не было выявлено существенных различий по показателю 60-дневной летальности (N. Engl. J. Med. 2006; 354: 2564-2575). Аналогично не было отмечено преимуществ по уровню летальности в отношении катетеризации легочной артерии для контроля проводимой инфузионной терапии (по сравнению с мониторингом центрального венозного давления) (N. Engl. J. Med. 2006; 354: 2213-2224). Таким образом, контролировать адекватность инфузионной терапии лучше всего с помощью мониторинга центрального венозного давления, удерживая количество поступающей жидкости на уровне, достаточном для перфузии периферических тканей.
Контроль гликемии
Строгий контроль уровня глюкозы крови (в пределах 4,4-6,1 ммоль/л) дает преимущества в выживании тяжелобольных пациентов, хотя непосредственно для категории больных острым РДС соответствующих исследований проведено не было.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
Защита легких (протекторные методики ИВЛ)
Хотя для некоторых пациентов с СОПЛ может использоваться неинвазивная вентиляция, для большинства необходима эндотрахеальная интубация. При этом типичное поражение легких отличается неравномерностью, а это значит, что на относительно сохранные участки легочной ткани ложится непропорционально большая нагрузка, вследствие чего они подвержены риску перерастяжения (волютравмы), особенно если имеет место высокое положительное давление, которое может привести к баротравме.
Волютравма и феномен циклического «открытия-закрытия» альвеол поврежденных участков легочной ткани (ателект-травма) рассматриваются как источники продукции провоспалительных медиаторов (биотравма). Одно из важнейших многоцентровых рандомизированных исследований было прекращено досрочно после набора 861 пациента, поскольку было обнаружено, что использование малых дыхательных объемов при ИВЛ (6 мл/кг массы тела) отличается существенными преимуществами в отношении снижения смертности по сравнению со стандартным режимом ИВЛ (12 мл/кг) (N. Engl. J. Med. 2000; 342:1301-1308.). Эта методика, имеющая протекторное значение для поврежденного легкого, может уменьшить выведение двуокиси углерода (СО2), хотя пока нет доказательных данных о том, какой уровень связанного с этим ацидоза можно считать безопасным. На практике «допустимая» гиперкапния считается приемлемым побочным эффектом ИВЛ, если оксигенация при этом достаточная, а рН крови остается >7,2.
Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ)
Применение методики ИВЛ с ПДКВ улучшает оксигенацию за счет повышения функциональной остаточной емкости легких, открытия мелких воздухоносных путей, улучшения вентиляционно-перфузионного соотношения в связи с уменьшением внутрилегочного шунтирования крови мимо спавшихся альвеол. ПДКВ минимизирует феномен «открытия-закрытия» альвеол и в меньшей степени чревато риском развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких, однако высокие уровни ПДКВ могут привести к угнетению циркуляции крови в легочных капиллярах и повреждению легких из-за перерастяжения работающих участков легочной ткани.
Наряду с этим рандомизированное исследование, включившее 549 пациентов с СОПЛ или острым РДС, показало, что ИВЛ с малыми (8,3 см
H2O) или большими (13,2 см H2O) уровнями ПДКВ не влияет на смертность, длительность ИВЛ и лечения в блоке интенсивной терапии, дней самостоятельного дыхания, риск баротравмы, количество дней без проявлений дыхательной недостаточности (Bernard G.R. et al., 2004). Использование ПДКВ и тактики расправления спавшихся участков легких как протекторных методик ИВЛ стали предметом изучения двух недавно завершенных крупных рандомизированных исследований (T.E. Stewart et al., Канада; A. Mercat et al., Франция; результаты пока не опубликованы). Если результаты этих исследований не докажут обратного, рациональным подходом следует считать использование уровня ПДКВ, соответствующего точке сразу над нижним изгибом S-образной кривой объем-давление, что позволит оптимизировать расправление альвеол при минимальном риске травмы.
Прон-вентиляция (ИВЛ в положении больного на животе)
Оказалось, что переведение пациентов с острым РДС в положение лежа на животе (прон-позиция) улучшает оксигенацию примерно в 60% случаев, хотя и не уменьшает смертность. Однако поскольку на сегодня не проведено крупных рандомизированных исследований, посвященных указанной методике, этот сложный маневр должен применяться в качестве резервного – в случаях, когда адекватная оксигенация не достигается традиционными протекторными методами ИВЛ (рис. 3).
Другие методики ИВЛ
В связи с внедрением в практику протекторных методик ИВЛ возрос интерес к таким подходам, как высокочастотная вентиляция и осцилляция, при которых используются малые дыхательные объемы (менее анатомического мертвого пространства) с высокой частотой дыхательных движений; при этом газообмен совершается благодаря конвекции. Однако в настоящее время мы не располагаем очевидными доказательствами того, что высокочастотная ИВЛ уменьшает смертность или улучшает долгосрочный прогноз пациентов с СОПЛ или острым РДС.
Невентиляционные подходы к улучшению газообмена
Ингаляции оксида азота
Оксид азота представляет собой эндогенный вазодилататор. Его назначение в ингаляциях способствует снижению сопротивления легочных сосудов. Примерно у 60% пациентов сразу после начала ингаляций наблюдается улучшение состояния, однако этот эффект преходящий (продолжается до 48 ч) и не влияет на смертность или продолжительность ИВЛ. Эксперты полагают, что оксид азота не должен использоваться в рутинной практике, однако он может стать резервным средством для пациентов, у которых стандартные протекторные методы ИВЛ и прон-вентиляция не дают должного эффекта (рис. 3).
Ингаляции аэрозоля простациклина
Простациклин – еще один эндогенный вазодилататор с физиологическими эффектами, подобными оксиду азота. Ингаляции аэрозоля этого вещества оказывают сходное действие на дилатацию легочных сосудов и оксигенацию, вместе с тем простациклин удобнее в применении, не образует вредных метаболитов, а назначение таких ингаляций не требует специального мониторинга. Однако на сегодня нет данных крупных рандомизированных контролированных исследований по применению аэрозоля простациклина у больных с острым РДС.
Сурфактант
Хотя у пациентов с острым РДС отмечаются снижение уровня сурфактанта в легочной ткани и его функциональная неполноценность, назначение как природного, так и искусственного препарата сурфактанта не обнаружило преимуществ ни в отношении уровня смертности, ни потребности в ИВЛ. С другой стороны, в первые 24 ч использования сурфактанта в схеме терапии отмечается существенное улучшение оксигенации. Однако вне клинических исследований этот подход пока не применяется.
Экстракорпоральный газообмен
Существует множество приспособлений, позволяющих насыщать кровь кислородом с помощью экстракорпоральных мембран. Однако единственное проведенное на сегодня рандомизированное клиническое исследование, в котором у пациентов с острым РДС использовалась экстракорпоральная чрезмембранная оксигенация, не показало преимуществ такого лечения в отношении выживания больных (Morris A.H. et al., 1994). В настоящее время ожидаются результаты еще одного исследования, в котором сравнивается экстракорпоральная чрезмембранная оксигенация с традиционными методами ИВЛ при острой дыхательной недостаточности
(www.cesar-trial.org).
Фармакотерапия
Кортикостероиды
Хорошо спланированное многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролированное исследование (180 пациентов), в котором изучалось использование кортикостероидов при остром РДС в поздней (фибропролиферативной) фазе, показало, что метилпреднизолон не влияет на 60-дневную летальность (N. Engl. J. Med. 2006; 354:1671-1684). Однако использование кортикостероида уменьшало потребность в ИВЛ и вазопрессорах, способствовало улучшению податливости легких, оксигенации и уровня артериального давления. Следует помнить, что применение кортикостероидов способствует нарушениям нейромышечной проводимости, поэтому их назначение после 14-го дня от начала острого РДС может повышать риск смерти.
В связи с этим рутинное использование кортикостероидов у пациентов с острым РДС не рекомендуется. Некоторые врачи полагают, что низкие дозы стероидов могут быть полезными у пациентов с септическим шоком или относительной надпочечниковой недостаточностью, однако предварительные результаты недавно закончившегося крупного исследования свидетельствуют об отсутствии каких-либо преимуществ этой группы препаратов по влиянию на выживание и другие показатели
(www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00147004).
Другие препараты
В различных исследованиях, посвященных ведению больных с острым РДС, изучались некоторые другие терапевтические вмешательства. Подходы с использованием таких средств, как антиоксиданты, β2-адреномиметики, лизофиллин, простагландин Е1, пентоксифиллин, интерлейкин-10, ингибиторы эластазы нейтрофилов, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, дазоксибен, индометацин и ацикловир, не показали преимуществ этих препаратов по влиянию на выживаемость больных. В Кокрановском обзоре, посвященном этому вопросу, был сделан вывод, согласно которому на сегодня нет доказательных оснований рассматривать какие-либо фармакотерапевтические подходы в качестве специфически необходимых при лечении этой патологии.
Когда пациента можно переводить с ИВЛ на самостоятельное дыхание?
Хотя в клинических исследованиях не был определен оптимальный уровень насыщения кислородом артериальной крови у тяжелых больных, таковым следует рассматривать сатурацию
(SaO2) на уровне 88% при отсутствии у пациента других нарушений (например, сердечно-сосудистой недостаточности). Перед тем как переводить пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание, желательно в течение некоторого периода времени убедиться в стабилизации состояния, улучшении податливости ткани легких, функциональных способностей легких (рис. 3).
Сколько пациентов выживает и каково качество их жизни?
По данным обзора 1985 г., у большинства пациентов, погибших от СОПЛ, причиной смерти чаще становилась полиорганная недостаточность, а не дыхательная (Montgomery A.B. et al., 1985). Однако последние доказательные данные указывают на то, что полиорганная недостаточность развивается в том числе и вследствие диссеминации воспалительных цитокинов из альвеол в легочный и системный кровоток, и этот феномен можно уменьшить благодаря современным протекторным методикам ИВЛ.
Только в США СОПЛ ежегодно уносит жизни 74 500 человек, а лечение таких пациентов охватывает 3,6 млн стационарных суток. Факторы риска плохих исходов этой патологии включают пожилой возраст, сепсис, заболевания печени, дисфункции внелегочных органов. По данным проспективного международного исследования, в Европе также отмечается очень высокий уровень смертности в блоках интенсивной терапии и больницах: 22,6 и 32,7% соответственно – для СОПЛ; 49,4 и 57,9% соответственно – для острого РДС (Brun-Buisson C. et al., 2004). Существенное снижение смертности от этой патологии было достигнуто в одном из центров Великобритании в течение 1990-1997 гг. – с 66 до 43% (Abel S.J. et al., 1998).
Значительным остается и уровень смертности таких пациентов после выписки из блока интенсивной терапии. Хорошо спланированное проспективное исследование (109 выживших пациентов после острого РДС ) показало, что на протяжении 3 мес после выписки из блока интенсивной терапии у таких больных имеют место мягкие или умеренные функциональные ограничения со стороны легких. При этом лучший функциональный статус больного ассоциировался с отсутствием назначения системных кортикостероидов в блоке интенсивной терапии, быстрым разрешением как поражения легких, так и полиорганной недостаточности (Herridge M.S. et al., 2003).
Проблемы, с которыми сталкиваются пациенты, выжившие после острого РДС:
· снижение массы тела;
· ухудшение функциональных возможностей и физической активности;
· постоянная боль в месте, где в грудную клетку вводилась дренажная трубка;
· нейропатии в связи с ущемлением нервов; гетеротопическая оссификация, за счет которой происходят увеличение суставов и ухудшение их подвижности;
· косметический дефект в месте, где проводилась трахеостомия;
· устойчивые деформации пальцев, плечелопаточный периартрит (синдром «замороженного» плеча);
· низкий уровень качества жизни на протяжении года после перенесенного заболевания.
На сегодня интенсивная реабилитация таких пациентов переживает период становления. Однако проблемы, с которыми сталкиваются пациенты, перенесшие СОПЛ и другие тяжелые заболевания, свидетельствуют о том, что последующее ведение таких больных с мультидисциплинарным подходом и участием опытных специалистов высоко востребован.
Список литературы находится в редакции.
Статья напечатана в сокращении.
Оригинальный текст статьи опубликован в BMJ. – 2007;
335:389-394 (25 August).
Перевела с англ. Ирина Старенькая