Знаменитая ГЭРБ и загадочная целиакия

15 ноября в конференц-зале Медицинского университета им. А.А. Богомольца открылся Национальный конгресс «Дни гастроэнтерологии в Киеве». Первый день работы форума был посвящен обсуждению методов диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и целиакии. Все докладчики сошлись во мнении, что для достижения успеха гастроэнтерологи должны не только лечить больных, но и обучать своих коллег – терапевтов и семейных врачей.

ГЭРБ – одно из наиболее частых нарушений со стороны системы органов пищеварения. Около 40-60% взрослого населения периодически ощущают изжогу, у 24% из которых она наблюдается в течение более 10 лет; 17% населения нуждается в приеме лекарственного средства по поводу изжоги хотя бы 1 раз в неделю. Тем не менее больные обычно избавляются от симптомов изжоги самостоятельно, что ведет к ее возвращению и прогрессированию эзофагита. Сегодня благодаря ингибиторам протонной помпы (ИПП) ГЭРБ можно вылечить, однако для этого пациенту лучше обратиться не к фармацевту, а к гастроэнтерологу.
Целиакия, или глютеновая энтеропатия, – патология, обусловленная непереносимостью глютена – специфического белка пшеницы, ржи, ячменя и овса. Болезнь характеризуется воспалительными изменениями в стенке тонкой кишки, атрофией ворсинок эпителия и гипертрофией крипт. У больных целиакией существенно снижено качество жизни, а смертность на 10-30% выше по сравнению с общей популяцией. Способ лечения целиакии очевиден – безглютеновая диета. Однако на сегодня основной проблемой остается правильная диагностика этого заболевания.

Доцент кафедры факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Владимир Владимирович Чернявский рассказал об оптимальном использовании ИПП при ГЭРБ.
– Основными целями лечения ГЭРБ являются как можно более быстрое купирование симптомов, предупреждение их рецидивов, заживление эрозий и предотвращение развития осложнений.
В соответствии с алгоритмом лечения ГЭРБ, представленным в 2006 г. Американской гастроэнтерологической ассоциацией, при наличии изжоги чаще 2 раз в неделю дольше 3 нед подряд следует обращаться за помощью к гастроэнтерологу. При отсутствии тревожных симптомов больному назначаются ИПП в стандартной дозе – 1 таблетка 1 раз в сутки. При персистирующих симптомах через 4 нед дозу увеличивают в 2 раза. Если и после этого проявления не устраняются, диагноз следует уточнить с помощью эндоскопии. В случае выявления у пациента по результатам эндоскопии рефлюкс-эзофагита A или B степени алгоритм лечения не изменяют, при C или D степени лечение длится минимум 8 нед (лучше 12) полной дозой ИПП. После достижения контроля симптомов необходимо осуществить индивидуальный подбор доз и назначить поддерживающую терапию. В случае недостижения контроля симптомов дозу ИПП следует увеличить в 2 раза и принимать дважды в день – утром и днем за 30-40 мин до еды (80 мг/сут рабепразола). При отсутствии результата необходимо уточнить диагноз.

Главный гастроэнтеролог МЗ Украины, доцент кафедры факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Ткач посвятил свой доклад методам совершенствования диагностики и лечения рефрактерной ГЭРБ.
– Сегодня ГЭРБ является очень актуальной проблемой. Только в наш гастроэнтерологический центр ежедневно с этой проблемой приходит около 10 пациентов. Согласно руководству, изданному Американской гастроэнтерологической ассоциацией (2006), пациентам молодого и среднего (до 45-50 лет) возраста при относительно коротком (до 5 лет) анамнезе, а также отсутствии тревожных симптомов ГЭРБ эндоскопию проводить не следует, достаточно назначения эмпирического лечения. При этом в случае клинического ответа на лечение ИПП устанавливается диагноз ГЭРБ и назначается 4-8-недельное лечение стандартными дозами ИПП утром за 30-40 мин до еды. Однако, по данным разных авторов, в 25-42% случаев такое лечение оказывается недостаточно эффективным.
Чтобы в последующем эти случаи можно было классифицировать как рефрактерную ГЭРБ, надо быть уверенным, что пациент соблюдает рекомендации. Недавно проведенное исследование показало, что около 70% семейных врачей и 20% гастроэнтерологов назначают ИПП на ночь или не считают важной зависимость применения препарата от приема пищи. Это ошибочное мнение, и мы должны информировать об этом своих коллег.
При недостаточном терапевтическом эффекте большинство врачей увеличивают дозу ИПП в 2 раза. Лекарства принимаются перед завтраком и обедом. На такую схему лечения отвечают еще примерно 25% пациентов. Больных, которые при таком режиме приема не отвечают на лечение, следует относить к категории рефрактерной ГЭРБ.
Последующая коррекция лечения с учетом полученных данных может включать отмену медикаментов, модификацию диеты, назначение другого ИПП, добавление H2-блокатора или прокинетика.
Своевременная диагностика рефракторной ГЭРБ, выявление ее вероятных причин и последующая медикаментозная коррекция с помощью современных антисекреторных препаратов позволяют улучшить результаты лечения этой категории больных.

Заведующая кафедрой внутренних болезней № 1 Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, доктор медицинских наук, профессор Наталья Борисовна Губергриц убеждена, что в ряде случаев панкреатит можно отнести к внепищеводным проявлениям ГЭРБ.
– ГЭРБ можно сравнить с действующим вулканом, поскольку природный ландшафт в результате выброса лавы так же подвержен разрушительным изменениям, как и ткани пищевода при рефлюксной болезни. На сегодня закономерному сочетанию ГЭРБ и панкреатита уделяется недостаточно внимания, а ведь эти два заболевания очень связаны, и чем тяжелее течение панкреатита, тем больше вероятность развития гастроэзофагеального рефлюкса.
Всем известна классификация внепищеводных проявлений ГЭРБ, но среди них до сих пор нет панкреатита. Патогенез внепищеводных проявлений можно разделить на две группы: прямой контакт с кислым желудочным содержимым (например, повреждение зубов) и рефлекторные воздействия (проявления аритмии). Следует отметить и осложнения, в частности прободение язвы пищевода. Вероятность внепищеводных проявлений зависит от двух принципиальных факторов: значения pH и степени самого рефлюкса.
В последнее время в зарубежной литературе появляются предложения включить панкреатит в группу кислотозависимых заболеваний. При повышенной желудочной секреции поджелудочная железа получает усиленную секретиновую стимуляцию, что приводит к хроническому панкреатиту. Естественно, в слишком кислой среде инактивируются панкреатические ферменты, а при панкреатите уменьшается продукция панкреатических бикарбонатов, что, в свою очередь, приводит к закислению дуоденального содержимого. Когда панкреатические ферменты производятся в недостаточном количестве или инактивируются, химус в просвете двенадцатиперстной кишки плохо гидролизуется, что может послужить причиной развития дуоденостаза, так как химус остается в двенадцатиперстной кишке до достижения определенной степени гидролиза. Дуоденостаз приводит к развитию рефлюксов – дуоденогастрального, гастроэзофагеального и дуоденогастроэзофагеального. Таким образом, панкреатическая недостаточность способствует развитию ГЭРБ и наоборот, то есть эти два заболевания поддерживают друг друга. На практике мы эту связь часто не учитываем.

Профессор Пекка Колин из университета Тампере (Финляндия) – один из ведущих специалистов мира по целиакии – считает, что даже у него на родине врачи мало информированы об этой болезни, что и является одной из причин ее позднего выявления.
– Важную роль в выявлении целиакии может играть семейный анамнез. Если у пациента есть родственники, страдающие целиакией, то риск наличия этой патологии составляет примерно 15%. Пациенты, которые обратились к врачу, думают, что у них аллергия на пшеницу. При этом многие из них отмечают, что исключение ее из рациона улучшает их состояние. Мы делали эндоскопию всем таким пациентам и у 10% из них выявили целиакию. Остальные действительно страдали аллергией на пшеницу, которую у взрослых довольно сложно диагностировать. Большинство же людей, болеющих целиакией, не видят никакой связи между симптомами и потреблением злаков.
При целиакии антитела имеют высокую специфичность, поэтому нельзя оставлять без внимания больных с положительным результатом серологических реакций, но отрицательным результатом биопсии. Следует обсудить такие результаты с морфологами, поскольку при ранней стадии целиакии изменения в слизистой могут быть малозаметны. Атрофия слизистой оболочки может проявиться позже, во время наблюдения за такими больными. Безглютеновая диета снижает количество антител и предотвращает атрофию.
Среди ассоциированных патологий выделяют сочетания с эндокринологическими расстройствами и аутоиммунными патологиями: сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный тиреоидит, бесплодие, остеопороз, полинейропатия, синдром Шегрена, лимфома.
В целом в Финляндии целиакией страдают около 0,5-1% населения. Однако в Тампере частота выявления выше, чем, например, в Хельсинки, поскольку здесь в выявлении болезни учавствуют врачи первичного звена.
Важными моментами в лечении больных целиакией является наличие на рынке достаточного количества безглютеновых продуктов и информирование населения об этой патологии.

Подготовила Иванна Довженко