27 березня, 2015
ЧТО НОВОГО В НЕВРОЛОГИИ?
Гипертензия увеличивает риск когнитивных расстройств
Новое исследование показало, что анамнез артериальной гипертензии (АГ) увеличивает риск умеренных когнитивных расстройств (УКР). Следовательно, профилактика и эффективное ведение высокого артериального давления (АД) может снизить риск когнитивного ухудшения.
В ранее проведенных исследованиях, оценивавших потенциальную связь АГ и деменции, были сделаны противоречивые выводы. В большинстве продольных исследований сообщалось о повышении АД перед манифестацией болезни Альцгеймера или васкулярной деменции. Напротив, результаты большинства поперечных исследований указывали на связь низкого АД с деменцией или ее отсутствие.
Чтобы изучить корреляцию между АГ и УКР, американские ученые провели продольное проспективное популяционное исследование, включившее 918 лиц в возрасте 65 лет и старше без признаков когнитивного расстройства и деменции на момент включения, проживающих в Манхэттене (район Нью-Йорка).
В период между 1992 и 1994 гг. у всех участников оценивали общее состояние здоровья, выполняли общее и неврологическое обследование и нейропсихологическое тестирование.
Авторы установили, что АГ ассоциировалась с УКР любой этиологии. После стандартизации по возрасту и полу наиболее выраженная связь отмечена для неамнестических УКР.
Причины такой связи авторы исследования точно указать не могут, однако считают, что АГ может принимать участие в развитии дисфункции гематоэнцефалического барьера – одного из предполагаемых составляющих патогенеза болезни Альцгеймера. Кроме того, гипертензия является известным фактором риска поражения субкортикального белого вещества головного мозга, что также имеет место при деменции альцгеймеровского типа.
Arch Neurol. 2007; 64:1734-1740
NHANES: контроль АД у пациентов с АГ и сопутствующей кардиоваскулярной патологией
Последний анализ данных исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) включил 4646 взрослых американцев. Артериальное давление считали контролируемым при систолическом/диастолическом АД <140/90 мм рт. ст. (при наличии метаболического синдрома <130/85 мм рт. ст.; сахарного диабета или хронической болезни почек – <130/80 мм рт. ст.).
Среди пациентов с АГ и без сопутствующей кардиоваскулярной (КВ) патологии только 2/3 получали антигипертензивное лечение, однако большинство достигали целевого АД. Иная ситуация отмечена среди больных АГ с сопутствующей КВ патологией: лечение получали большинство, но контроль АД был значительно хуже.
Распространенность АГ и контроль АД в разных группах пациентов
Подобная тенденция отмечена у пациентов с АГ и метаболическим синдромом, патологией периферических артерий, ишемической болезнью сердца или инсультом.
Изолированная систолическая гипертензия (систолическое АД >140 мм рт. ст. и диастолическое <90 мм рт. ст.) была у половины пациентов с метаболическим синдромом и у 2/3 больных с ИБС или инсультом, недостоверно отличаясь от показателя 49% в группе без сопутствующей КВ патологии. Этот тип гипертензии имел место у более 3/4 пациентов с диабетом, ХБП, сердечной недостаточностью и патологией периферических артерий.
www.medscape.com
Интенсивное снижение холестерина ЛПНП резко уменьшает риск повторного инсульта
Ретроспективный анализ исследования SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) показал, что у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), интенсивное снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) значительно уменьшает риск повторного инсульта и других сосудистых событий без увеличения риска внутримозговых кровоизлияний.
Ранее опубликованные данные этого исследования показали, что аторвастатин 80 мг/сут уменьшал риск инсульта и значимых коронарных событий у пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе.
В настоящем анализе французские ученые и исследовательская команда SPARCL оценили пользу и риск, связанные со снижением ХС ЛПНП
≥50% от начального уровня. Всего использовали 55 045 измерений ХС ЛПНП 4731 пациента, за которыми наблюдали в течение в среднем 4,9 года.
По сравнению с отсутствием изменения или увеличением ХС ЛПНП пациенты, достигшие 50% и более снижения ХС ЛПНП, имели на 31% ниже риск инсульта, на 33% ниже риск ишемического инсульта (р=0,0018), незначимое увеличение риска геморрагического инсульта (р=0,8864) и на 37% ниже риск коронарных событий.
Как и в исследованиях других статинов, значительное снижение ХС ЛПНП сопровождалось стабильным повышением печеночных ферментов, что, тем не менее, не приводило к увеличению частоты миалгии, миопатии и рабдомиолиза.
Stroke. 2007; 38:3198- 3204
Недавно перенесенная респираторная инфекция удваивает
риск ИМ и инсульта
В предыдущих исследованиях было показано, что инфекционные заболевания могут увеличивать риск кардиоваскулярных событий. В исследовании Smith и соавт. (2004) вакцинация против гриппа, столбняка или пневмококка не увеличивала риск инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта в ближайший поствакцинальный период; в то же время респираторные инфекции увеличивали этот риск, особенно в первые три для после начала инфекционного процесса. Подобное увеличение риска ИМ и инсульта было отмечено и для инфекций мочевыводящих путей, хотя и менее выраженное.
В настоящем исследовании Clayton и соавт. использовали медицинскую базу данных Великобритании IMS, включающую информацию о 2 млн пациентов, которые получают лечение от 500 врачей общей практики.
Включенные в исследование пациенты были старше 18 лет и имели в анамнезе ИМ или инсульт, определенные по стандартным критериям. Всего было идентифицировано 11 155 случаев ИМ и 9208 – инсульта, которые сопоставили с таким же числом здоровых лиц (контроль). ИМ чаще наблюдали у мужчин, инсульт – у женщин.
Стандартизованный относительный риск (ОР) инфаркта миокарда в первые 7 дней от начала респираторной инфекции составил 2,10, причем риск ИМ увеличивался независимо от изначальной степени кардиоваскулярного риска. ОР для инсульта составил 1,92, при этом наибольший риск отмечен в первые 3 дня инфекционного процесса.
Острые инфекции мочевыводящих путей увеличивали риск инсульта (но не ИМ) в три раза в пределах одного месяца от начала инфекции.
Eur Heart J. 2007:doi:10.1093/eurheartj/ehm516
Пациенты с застойной СН часто имеют когнитивное нарушение
В исследовании «случай-контроль» голландские ученые изучали распространенность и характер когнитивной дисфункции у амбулаторных пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью (ЗСН).
Всего было включено 62 больных ЗСН, 53 больных с диагнозом ишемической болезни сердца, не осложненной ЗСН, и 42 здоровых добровольца (контроль). Нейропсихологическое обследование состояло из тестов скорости мышления, исполнительной функции, памяти, речи и визуально-пространственной функции и др.
У пациентов с ЗСН отмечено общее ухудшение когнитивных функций, больше выраженное для исполнительной функции, памяти, речи, скорости мышления и внимания. В целом 25% больных ЗСН были расценены как имеющие когнитивный дефицит по сравнению с 15% в группе ишемической болезни сердца и 4% в контрольной группе.
Независимыми предикторами когнитивного нарушения при ЗСН и у пациентов с ИБС были уровень интеллекта, класс сердечной недостаточности по NYHA и наличие аллели Апо Е эпсилон-4.
По мнению авторов, когнитивные нарушения, отмеченные у амбулаторных больных хронической ЗСН, могут объяснять низкую приверженность этой популяции к лечению и комплексным программам реабилитации.
J Am Geriatr Soc. 2007; 55:1764-1770
APA выпустила обновленное руководство по лечению пациентов
с деменцией
Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association, APA) выпустила вторую редакцию практического руководства в помощь психиатрам, занимающихся пациентами с болезнью Альцгеймера и другими деменциями. По сравнению с предыдущей редакцией обновленный документ оперирует более мощной доказательной базой.
За последние 10 лет с момента издания первого руководства появились новые препараты для лечения деменции: FDA одобрила три ингибитора холинэстеразы, а также мемантин – представитель нового класса. Накопилось больше доказательств того, что эффект фармакологического лечения депрессии у пациентов с болезнью Альцгеймера четко превосходит таковой плацебо. В то же время существовавшая ранее рекомендация по использованию витамина Е для лечения болезни Альцгеймера из нового руководства изъята из-за риска для здоровья, связанного с приемом высоких доз витамина Е, и отсутствием новых исследований, которые бы указывали на пользу такого лечения.
На сегодня доказано, что все антипсихотические препараты – как традиционные, так и атипические – увеличивают риск смерти у пациентов с деменцией.
Появилось больше доказательств того, что у дементных больных с нейропсихиатрическими симптомами, такими как ажитация, делирий, галлюцинации и агрессия, лечение необходимо начинать с нелекарственных воздействий, а также максимально ограничивать использование антипсихотиков во всех случаях – в домашних условиях и при длительном стационарном лечении.
Руководство включает рекомендации, классифицированные по трем уровням клинических доказательств, в том числе по лечению когнитивных симптомов, психоза, депрессии и расстройств сна, применению психотерапевтических методик, лечению пожилых больных.
Руководства АРА опубликовано как приложение к декабрьскому номеру American Journal of Psychiatry, а также свободно доступно на
www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/
prac_guide.cfm (на английском языке).
www.medscape.com
Холестерин и риск сосудистых событий
Известно, что уровень холестерина крови является предиктором ишемической болезни сердца (ИБС) , причем относительный риск на единицу уровня холестерина уменьшается с возрастом и с повышением артериального давления (АД). Результаты рандомизированных исследований с применением статинов, которые снижают холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), выявили уменьшение риска ИБС и инсульта на фоне лечения, что указывает на связь между холестерином ЛПНП и этими исходами.
Британские исследователи провели метаанализ 61 проспективного обсервационного исследования, большинство их которых проходили в Западной Европе и Северной Америке. Общая популяция метаанализа составила примерно 900 тыс. взрослых без предшествующей кардиоваскулярной патологии, к которых перед включением в исследование измеряли уровень общего холестерина (ОХ) и АД. Большинство исследований проводились в 1980-х годах, когда определение ОХ было рутинным методом обследования.
ОХ положительно коррелировал со смертностью от ИБС в средневозрастной и пожилой популяциях и при всех уровнях АД. Снижение ОХ на 1 ммоль/л сопровождалось уменьшением смертности от ИБС наполовину (относительный риск 0,44), одну треть (ОР 0,66) и одну шестую (ОР 0,83) для обоих полов в возрасте 40-49, 50-69 и 70-89 лет соответственно. Очень важно, что границы ОХ, ниже которой уменьшения риска не наблюдается, установить не удалось. Курение и индекс массы тела не влияли на связь ОХ и смертности от ИБС.
Отмечена мощная отрицательная корреляция между холестерином липопротеидов высокой плотности и смертностью от ИБС в любом возрасте, причем протективный эффект не имел верхней границы.
Отмечена слабая корреляция между ОХ и смертностью от инсульта для участников в возрасте 50-59 лет, которая исчезала после учета артериального давления. У лиц с систолическим АД ниже 145 мм рт. ст. связь между ОХ и смертностью от инсульта отсутствовала.
Наиболее информативным предиктором смертности от ИБС и инсульта было соотношение ОХ/холестерин ЛПВП – в два раза информативнее, чем ОХ, и на 40%, чем не-ЛПВП холестерин.
Lancet. 2007; 370:1803-1804
Lancet. 2007; 370:1829-1839
Подготовил Алексей Гладкий