27 березня, 2015
Тромболитическая терапия при остром ишемическом инсульте: проблемы и перспективы
17 сентября в рамках II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» состоялось заседание, посвященное использованию тромболитической терапии (ТЛТ).
Как известно, наиболее частой причиной острого ишемического инсульта (ОИИ) является окклюзия сосуда тромбом, поэтому ТЛТ может быть эффективным средством лечения этого заболевания в ранний период развития патологии. Методика ТЛТ основана на введении естественных активаторов плазминогена (tPA) и урокиназы (uРА), которые катализируют трансформацию плазминогена в плазмин – мощный протеолитический фермент, который способен превращать фибриновую основу тромба в растворимые продукты, таким образом восстанавливая проходимость сосудов.
Окклюзия мозговой артерии запускает целый ряд процессов, которые могут привести к необратимому повреждению нервной ткани вследствие гибели нейронов путем некроза и апоптоза. В результате формируется инфаркт мозга. Однако необратимые повреждения в первые минуты получает лишь ишемическое ядро, которое окружает потенциально жизнеспособная зона «ишемической полутени», или пенумбра, в которой снижен уровень кровотока, но отсутствуют структурные изменения. Восстановление перфузии в пенумбре при реканализации закупоренного сосуда приводит к возобновлению функции значительной части клеток. Такова в общих чертах главная идея ТЛТ при ОИИ.
Президент Европейского Совета по инсульту, профессор Хайдельбергского медицинского университета Вернер Хакке (Werner Hacke) посвятил свой доклад использованию магнитно-резонансной терапии (МРТ) при выборе пациентов для тромболизиса.
– Проведение ТЛТ считается эффективным в течение определенного «терапевтического окна», составляющего 3 ч от начала заболевания. Таким образом, этот метод позволяет помочь только незначительной части пациентов, поэтому в настоящее время прилагается много усилий для того, чтобы стало возможным эффективно проводить тромболизис и по истечении 3-часового срока. Существуют данные об успешном увеличении «терапевтического окна» до 6 ч, однако 3-часовой период остается наиболее предпочтительным. Следует подчеркнуть, что на состояние пенумбры влияет каждая минута задержки, поскольку со временем эта зона становится все меньше. Так, к третьему часу развития заболевания ее уже нельзя точно идентифицировать. С другой стороны, это трудно предсказуемый, сугубо индивидуальный процесс, имеющий значительные отличия в каждом конкретном случае.
На данном этапе необходимо как можно более точно и в ранние сроки выявлять потенциально жизнеспособную и необратимо поврежденную ткань мозга. В течение 10 лет нами применялась МРТ для обнаружения повреждений при ишемическом инсульте. Согласно данным, полученным при МРТ, можно определить, какие участки подлежат восстановлению.
Использование мультимодальной программы МРТ позволяет:
– произвести магнитно-резонансную ангиографию (МРА) – неинвазивный способ визуализации сосудистой системы головного мозга;
– визуализировать область поражения и ее локализацию;
– наблюдать изменение пенумбры со временем, а также результаты проведенной терапии;
– визуализировать области диффузии и перфузии.
Данные, которые дают диффузионно- и перфузионно-взвешенные режимы МРТ, имеют огромное значение. Первый режим позволяет выявить зону, где не происходит диффузия воды, что свидетельствует о необратимом повреждении мембран и гибели клеток. Второй режим позволяет визуализировать и количественно оценивать регионарную перфузию, тем самым устанавливая размеры области ее нарушения, представляющие собой пенумбру. Соотношение объемов очагов при первом и втором исследованиях служит основой для принятия решений о целесообразности попыток достижения реперфузии.
Таким образом, наличие диффузии свидетельствует об отсутствии инфаркта в соответствующей зоне. В идеальном варианте при реперфузии зона инфаркта не увеличивается, и все участки, кроме собственно инфарктной зоны, можно сохранить. Кроме того, согласно данным МРТ в некоторых случаях зона, принимаемая за ишемическое ядро, после восстановления проходимости сосуда несколько уменьшается в размерах. Это свидетельствует о том, что диффузионные нарушения могут наблюдаться и в части пенумбры, прилегающей к необратимо поврежденной области. Однако это теоретические данные. Что же показывает практика?
Нами проведены исследования по оценке безопасности и эффективности МРТ-обоснованного выбора пациентов для тромболизиса в течение 3-часового окна и по его истечении. Полученные результаты сопоставлены с данными стандартного КТ-обоснованного подхода. В первом исследовании мы оценивали клинический исход и количество случаев симптоматической интрацеребральной геморрагии у 400 пациентов, которым был проведен внутривенный тромболизис. Пациенты, поступившие в течение 3-часового окна, отбирались для tPA-терапии с использованием методов КТ и МРТ, а по истечении 3 ч – только с помощью МРТ. При этом 18 пациентов были исключены из анализа в связи с отклонением от данного алгоритма. Оставшиеся больные были разделены на группы:
– I группа – КТ-обоснованная терапия в течение 3 ч;
– II группа – МРТ-обоснованная терапия в течение 3 ч;
– III группа – МРТ-обоснованная терапия по истечении 3 ч.
Согласно полученным данным пациенты III группы имели результаты, в целом сходные с результатами первых двух групп, без увеличения риска интрацеребральной геморрагии (9; 1; 6% соответственно) или смертности (21; 13; 11% соответственно). Исходя из этого, можно сделать следующий вывод: для хорошего клинического исхода при проведении ТЛТ правильный отбор больных имеет даже большее значение, чем точное соблюдение сроков 3-часового «терапевтического окна».
Кроме того, мы сопоставляли клинический исход и количество осложнений в виде симптомных кровотечений для пациентов с инфарктом средней мозговой артерии, отобранных с помощью МРТ в период 6 ч от начала заболевания, на основании объединенных данных Германии, США и других стран. Пациенты обследовались с помощью перфузионно- и диффузионно-взвешенной томографии. При этом из 174 больных, отобранных нами для тромболизиса с использованием МРТ, 62% получили лечение в течение 3-часового периода, 38% – в период от 3 до 6 ч, то есть за пределами «терапевтического окна». Показано, что число интрацеребральных кровотечений у пациентов, отобранных с помощью МРТ, объективно ниже по сравнению с объединенными данными по использованию rtPA. Таким образом, использование МРТ-отбора для пациентов с ОИИ при назначении ТЛТ позволяет, во-первых, снизить риск осложнений в пределах 3-часового периода, а во-вторых – открывает возможность для обоснованного применения rtPA-терапии в течение 6 ч от начала заболевания. Во избежание ошибки с нашей стороны эти результаты сопоставлялись с данными, полученными при использовании плацебо. Установлено, что пациенты, умирающие после тромболизиса, не всегда гибнут вследствие ТЛТ, нередко это происходит по другим причинам, инициированным инсультом.
Конечно, результаты лечения у разных пациентов существенно отличаются, поскольку течение данного заболевания – сугубо индивидуальный процесс. Однако мы имеем весьма неплохие результаты, поскольку 50% наших пациентов возвращаются к более или менее нормальной жизни.
Какова желаемая ситуация, при которой показано применение rtPA? Наиболее благоприятен вариант развития заболевания при широкой зоне дефицита перфузии и незначительной зоне дефицита диффузии. В таком случае при применении тромболизиса и отсутствии противопоказаний можно ожидать явного клинического улучшения.
В заключение следует отметить, что превышение 3-часового окна не обязательно означает полную невозможность применения ТЛТ, хотя и значительно сужает количество пациентов, доступных для этого вида лечения. Конечно, это отступление от уже установившегося правила, однако существует шанс помочь некоторым из этих пациентов. Во всяком случае, при любом сроке госпитализации важен очень точный отбор пациентов, поскольку при назначении rtPA мы должны быть полностью уверены в том, что это должно привести к улучшению. По нашему мнению, тромболизис должен шире использоваться в медицинской практике, включая пациентов с более серьезными инсультными повреждениями. Однако желательно делать все возможное, чтобы сроки проведения тромболизиса соответствовали существующему протоколу. Согласно нашим исследованиям современные возможности МРТ позволяют произвести адекватную диагностику и отразить возможность применения ТЛТ для каждого конкретного пациента.
Председатель международного регистра SITS (Safe Implementation of Treatment for Stroke register) Нильс Вальгрен (Nils Wahlgren) посвятил свой доклад новейшим данным о применении ТЛТ в странах, входящих в регистр.
– Международный регистр SITS позволяет обобщить существующие данные по результатам тромболизиса, включая все осложнения при rtPA-терапии. Эта информация доступна для специалистов разных стран, которые могут ориентироваться на нее в своей практике. На сегодня в регистре представлены данные относительно ТЛТ у 15 тыс. пациентов (включая российских), что позволяет установить уровни ее эффективности и безопасности при лечении ОИИ.
В нашем исследовании (2003-2006) для мониторинга использовались результаты ТЛТ, полученные из 285 центров 14 стран Европы. Очень важно, что 50% результатов мы получили из медицинских центров, не имевших опыта в применении rtPA-терапии.
Группу для анализа составляли пациенты в возрасте от 18 до 80 лет с клиническим диагнозом ОИИ, лечение которых проводилось исключительно в период 3 ч от начала заболевания. Отобранные пациенты имели не более 25 баллов по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), то есть не самую тяжелую степень поражения. При назначении ТЛТ учитывалось отсутствие у пациента в прошлом подобных состояний, артериальной гипертензии, сахарного диабета, геморрагий на момент обследования (КТ, МРТ) и в анамнезе, а также других противопоказаний согласно протоколу. Следует отметить, что внимательный отбор пациентов при проведении rtPA-терапии необходим не только для предотвращения неблагоприятного исхода, но и для выявления пациентов, которым она может быть показана.
Результаты терапии оценивались спустя 3 мес от момента инсульта. Основные клинические исходы, рассматриваемые при мониторинге: симптомная внутримозговая геморрагия и другие виды геморрагий, смерть, степень независимости в ежедневной активности пациента. Кроме того, учитывалась разница между двумя группами: плацебо и группой, которой вводился тромболитик.
По нашим оценкам, симптомные геморрагии в течение первых 24 ч составили 1,7%, а в течение первой недели – 7,3 против 8,6% по совокупным данным рандомизированных исследований. Следует отметить, что эти данные не отличаются для центров, имеющих опыт в применении тромболизиса, и тех, которые такого опыта не имеют, и расцениваются как весьма оптимистичный показатель. Отмеченная смертность также оказалась ниже по сравнению с данными рандомизированных исследований (11,3 против 17,3% соответственно), однако замечено, что для неопытных медицинских центров она несколько выше, чем для тех, которые имеют определенный опыт в этой области. К тому же это может быть связано с более тяжелыми инсультными состояниями, при которых применялся тромболизис в клиниках первой группы. Во всяком случае, среди общего количества смертей, произошедших в течение первых 3 мес после ишемического инсульта, только 14% были признаны как имеющие отношение к применению тромболитика.
Состояние пациентов, их способность к самостоятельной жизни оценивалась по модифицированной шкале Ранкина. Количество больных, имеющих 0-2 балла, составило:
– 54,4% – для клиник, имеющих опыт применения rtPA-терапии;
– 56,0% – для клиник, не имеющих такого опыта;
– 49,0% – по данным рандомизированных исследований.
Показатель полного выздоровления (0-1 балл) зарегистрирован у 38,3; 40,7 и 42,3% пациентов соответственно.
Что же касается прогностических возможностей относительно исхода ТЛТ, то шансы на успешный исход заболевания повышаются при соблюдении определенных условий:
– максимально ранние сроки введения тромболитика;
– учет всех возможных противопоказаний;
– не очень тяжелая степень инсультного поражения у пациента;
– полное соответствие протоколу проведения.
Таким образом, на сегодня мы обладаем значительным объемом информации, которая позволяет надеяться на скорое введение ТЛТ в рутинную клиническую практику.
Заведующий отделением диагностики и терапии инсульта НИИ инсульта РГМУ Николай Анатольевич Шамалов представил доклад «Внедрение тромболитической терапии при ишемическом инсульте в Российской Федерации».
– Внедрение тромболизиса в клиническую практику лечения инсульта началось более 10 лет назад, сначала в США, затем в странах Европы. В Российской Федерации этот метод был впервые внедрен в 2005 г. в НИИ инсульта. Краеугольным камнем для внедрения всех новых технологий является увеличение доли больных, госпитализированных в первые часы (минуты) от начала заболевания. Это касается и тромболизиса, который требует максимально быстрой работы с пациентом, поскольку наибольшая вероятность положительного исхода наблюдается при его проведении в течение первых 3 ч от начала заболевания.
Безусловно, частота применения новых технологий в терапии является одним из индикаторов качества оказания помощи больным с ОИИ. В настоящее время реализуется государственная программа по усовершенствованию медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями. Одно из наиболее важных направлений организационной работы – внедрение образовательных программ с привлечением средств массовой информации, проведение специальных семинаров для больных и их родственников. Другое направление – работа со скорой помощью, которая проводится нами как на федеральном уровне, так и на уровне больниц скорой помощи. С сентября прошлого года действуют новые стандарты, согласно которым приоритет отдается быстрой госпитализации больных. Для того чтобы к больному прицельно выезжали соответствующие специалисты, производится оптимизация телефонного алгоритма, разработаны необходимые методические рекомендации. В частности, при экспериментальном введении нового телефонного алгоритма совпадение диагнозов повысилось с 27 до 52%, что позволило более эффективно использовать специализированные инсультные бригады.
Все перечисленные меры направлены на то, чтобы больные с предполагаемым инсультом максимально быстро доставлялись в стационар. В том случае, когда бригада скорой помощи выявляет пациента в период «терапевтического окна», он доставляется не в приемное отделение, а непосредственно в кабинет компьютерной томографии, где проходит обследование, по результатам которого ему в отделении реанимации проводится системный или селективный тромболизис. В нашей клинике это лечение проводится круглосуточно. Такой подход позволяет значительно сэкономить время, так как опыт большинства больниц показывает, что больной с инсультом проводит в приемном отделении в среднем от 40 мин до 2-3 ч, а это очень большая задержка, которая может поставить под угрозу благополучный исход заболевания. Следует отметить, что более 60% пациентов нашей клиники, перенесших ОИИ, в результате лечения полностью способны к самообслуживанию.
Метод селективного тромболизиса, внедрение которого в нашей стране началось в 2006 г., позволяет проводить rtPA-терапию в более широком временном диапазоне – до 6, а в отдельных случаях (при окклюзии базилярной артерии) – до 8-9 ч от начала заболевания. Для пациентов с окклюзией артерий крупного калибра системный тромболизис часто оказывается неэффективным. Как поступать в таких случаях? Примером может служить ситуация одной нашей пациентки, у которой после проведения системного внутривенного тромболизиса не наступило клинического улучшения, поэтому была сделана ангиография, проведена механическая реканализация артерии и далее – селективный тромболизис. В результате удалось достичь проходимости сосуда.
Внедрение тромболизиса в Российской Федерации началось с методических и организационных мероприятий, в частности обучающих семинаров по этой теме, внедрения цикла по диагностике, лечению и профилактике инсульта, проведения конференций в разных городах РФ. На сегодня селективный и системный тромболизис проводится не только в Санкт-Петербурге и Москве, но и во многих других городах нашей страны. Россия зарегистрирована в регистре SITS почти 2 года назад, и в настоящее время согласно этой программе работают три центра: НИИ инсульта, Медицинская академия и центр им. Пирогова. Следует отметить, что по показателям, представленным в регистре, наши центры не отличаются от всей базы SITS.
Следующим шагом в нашей программе будет увеличение количества центров, которые смогут проводить системный тромболизис. В связи с этим вводится так называемая модульная система, когда на каждые 200 тыс. населения на базе муниципальных больниц скорой помощи будут создаваться специализированные инсультные отделения, имеющие колоссальные преимущества перед неврологическими отделениями, поскольку принцип организации, штатное расписание и оснащение в этих подразделениях очень сильно отличаются. В каждом инсультном отделении предполагается возможность круглосуточного проведения МРТ и УЗИ. В зависимости от численности населения каждый регион будет иметь минимум 3 отделения, также будут созданы высокотехнологичные межрегиональные центры с возможностью проведения селективного тромболизиса и хирургических вмешательств. На сегодня запланировано создание 32 региональных центров и предварительно заложен объем пациентов, которым он будет проводиться. Для первичных центров предполагается проводить тромболизис 2,5% больных ишемическим инсультом и 5% пациентов – для региональных центров. Финансирование этой программы уже внесено в бюджет РФ.
В целом перспективы внедрения и развития тромболитической терапии можно определить таким образом:
– увеличение количества центров, способных проводить rtPA-терапию;
– увеличение количества пациентов, госпитализируемых в период «терапевтического окна»;
– более рациональное использование возможностей визуализации повреждений;
– введение внутриартериального тромболизиса в региональных центрах.
Заместитель директора по научной работе ГУ НЦ неврологии РАМН, руководитель Отделения реанимации и интенсивной терапии, доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович Пирадов начал свое выступление «Тромболитическая терапия при ишемических и геморрагических нарушениях мозгового кровообращения» с обсуждения целого ряда проблем, связанных с применением ТЛТ.
– На сегодня существует мнение, что ТЛТ – единственный эффективный метод лечения ОИИ. Однако, цитируя мировых авторитетов в этой области, следует отметить, что тромболизис ни в коем случае не является панацеей. Из четырех наиболее масштабных исследований в этой области только первое, проведенное в 1995 г., представило положительные результаты, на основе которых разрешено применение тромболизиса как реального метода лечения ишемического инсульта.
Обратимся к статистике. По данным госпитального обзора 1999-2000 гг. в США, при учете почти 2 млн случаев ишемических инсультов оказалось, что на долю проведенного тромболизиса приходилось не более 0,6%. В журнале Neurology за 2005 г. опубликованы сведения по району Баффоло, где системный и селективный тромболизис применялся соответственно в 1,5 и 0,3% случаев. Согласно последним данным в Канаде ТЛТ применяется у 1,4% пациентов с ишемическим инсультом. Если же учитывать отдельные клиники, специализирующиеся на оказании такого рода помощи, то здесь количество случаев применения методики возрастает, достигая 9%. В Германии проведено исследование, охватившее 104 госпиталя (приблизительно 20% от общего числа). По этим данным количество пациентов, которым был проведен тромболизис, достигает 3%, или 10,4%, если учитывать только больных, госпитализированных в период «терапевтического окна».
Говоря о внедрении и применении ТЛТ, необходимо подчеркнуть огромную значимость уровня подготовленности врачей. Еще 3 года назад было показано, что ТЛТ в больницах, где опыт ее применения не высок, достоверно увеличивает риск летальных исходов. В связи с этим необходима полная информированность врачей обо всех плюсах и минусах такого лечения.
По данным специального анализа, проведенного в США, где статистика здравоохранения наиболее развита, в 1999-2002 гг. госпитальная смерть при тромболизисе доходила до 10% по сравнению с пациентами, не получавшими такого лечения. При этом случаи внутричерепных кровотечений составляли 4%. Национальный центр неврологических заболеваний и инсульта в 1995 г. представил информацию о том, что на одного пациента, у которого тромболизис привел к полному восстановлению, приходилось 8 пациентов, имевших противоположные результаты. По последним данным, половина пациентов после применения ТЛТ остаются тяжелыми инвалидами либо умирают в течение ближайших 3 мес.
Возникает вопрос: почему же тромболизис применяется реже, чем необходимо, а его эффективность все еще недостаточно высока? Это объясняется целым рядом причин:
– жесткие сроки «терапевтического окна»;
– большое количество противопоказаний к применению ТЛТ;
– высокая частота возникающих осложнений;
– различная структура тромбов и сложность их неинвазивной диагностики;
– возникновение повторных окклюзий;
– недостаточное оснащение больниц (в том числе аппаратами МРТ);
– неправильное распределение потоков больных;
– высокая стоимость оборудования и самой процедуры.
Таким образом, главной проблемой является узкий временной интервал, в течение которого возможно терапевтическое вмешательство. Некоторые исследователи пытались его расширить до 9 ч, однако, к сожалению, такие попытки не увенчались успехом. При тромболизисе также может происходить недостаточная реканализация сосудов, все еще высока частота повторных окклюзий и внутричерепных кровотечений. Кроме того, следует упомянуть о сложности неинвазивного определения терапевтически растворимых тромбов. Как известно, действие современных тромболитиков основано на эффекте активизации плазминогена и расщеплении нитей фибрина в составе тромба. Однако из всех видов тромбов только белый фибринозный и красный фибринзависимый растворяются при помощи современных тромболитиков, а другие не поддаются подобному лечению. К сожалению, на сегодня мы не имеем методов, позволяющих установить растворимость конкретного тромба. Это является одной из причин все еще низкой частоты реканализации при использовании ТЛТ, которая составляет от 45 до 71%.
Об организационных проблемах, связанных с внедрением ТЛТ, можно говорить очень много. Чем крупнее населенный пункт – тем более затруднено дорожное движение, создающее дополнительные сложности при транспортировке больных. Иногда доставка пациента в течение первых 2 ч болезни является невыполнимой задачей. Именно по этой причине, например в США, тромболизис производится преимущественно в небольших городах. Существенной является проблема неправильного распределения потоков больных: наиболее хорошо оснащенные областные больницы не получают пациентов с ишемическим инсультом, в то время как городские больницы нередко испытывают недостаток медикаментов, оборудования и квалифицированных кадров.
Самыми частыми осложнениями при тромболизисе являются внутричерепные геморрагии, которые, по данным различных источников, составляют до 11% от общего числа случаев, а в среднем – 4-6%. В нашем центре недавно началось выполнение гастроскопического исследования больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Показано, что у 66% пациентов с подобными нарушениями присутствуют те или иные изменения в желудочно-кишечном тракте, включая кровоточащую язву, кровотечения геморроидальных узлов, аллергические реакции и т. п.
В связи с этим следует подчеркнуть, что тромболизис является симптоматической терапией, не устраняющей причины закупорки сосуда, поэтому даже при благоприятном результате данной терапии ранняя реокклюзия наблюдается у 34% пациентов.
Как же уменьшить число реокклюзий? В качестве одного из вариантов может быть взятие на вооружение методики лечения острого инфаркта миокарда: после применения ТЛТ проводить церебральную ангиографию, а потом на основе ее результатов принимать решение об ангиопластике.
Существует несколько методов повышения эффективности ТЛТ:
– внутриартериальный тромболизис;
– сочетание внутривенного и внутриартериального тромболизиса;
– механическая экстракция тромба;
– сочетание внутривенного тромболизиса в с ультразвуком.
Согласно последним данным, полученным специалистами из США, внутриартериальный тромболизис рассматривается исключительно как дополнительная возможность для лечения отобранных больных, поступающих в первые 6 ч с окклюзией средней мозговой артерии и не подходящих для применения внутривенного варианта. С другой стороны, несмотря на большое количество исследований, проводящихся в настоящее время, до сих пор не удалось установить сколько-нибудь существенной разницы между внутриартериальным и внутривенным тромболизисом.
Эффективность реканализации сосуда при механической экстракции тромба составляет 81%. К сожалению, для нашей страны этот метод лечения пока не актуален, так как стоимость самой операции достаточно высока – около 19 тыс. долларов.
В Канаде, Испании и США проведены исследования, показавшие эффективность применения внутривенного тромболизиса в сочетании с ультразвуком. При этом достоверное улучшение состояния пациентов наблюдалось в течение 2 ч. Однако более позднее исследование в этой области было прекращено по этическим соображениям, поскольку в 93% случаев у пациентов наблюдались внутричерепные кровоизлияния, при этом у трети из них – так называемые симптомные геморрагии. В связи с этим в настоящее время проводится еще одно исследование, которое поможет установить реальную эффективность этого метода.
На сегодня в России в подавляющем большинстве случаев проведение rtPA-терапии невозможно из-за финансовых, организационных, технических проблем или их сочетания. Кроме того, для проведения тромболизиса требуется информированное согласие родственников больного, хотя в других странах эта процедура не обязательна. К тому же rtPA-терапия должна проводиться только в специализированных центрах, имеющих соответствующую государственную лицензию. Использование тромболизиса в обычной врачебной практике на сегодня преждевременно.
Следует отметить, что тромболизис успешно применяется и при лечении кровоизлияний в головной мозг. На его основе работают два метода – стереотаксическая эвакуация гематом путем растворения их тромболитиком и вентрикулярный тромболизис. В настоящее время проводится контролируемое исследование, в ходе которого больным после непосредственной эвакуации гематом восьмикратно с 6-часовым интервалом вводят урокиназу. Доказано, что при этом гематомы уменьшаются в размерах примерно на 10%, однако с выводами пока не следует спешить.
В 40% случаев кровоизлияния в головной мозг сопровождаются прорывом крови в желудочки; в 1-2% случаев наблюдаются собственно внутрижелудочковые кровоизлияния. При этом часто происходит блокирование тромбом путей оттока ликвора, в результате которого развивается острая окклюзионная гидроцефалия со всеми вытекающими последствиями. Ранее при данной патологии обычно ставили вентрикулярные дренажи, но они очень быстро забивались сгустками крови. В связи с этим японские специалисты предложили использование тромболитиков, дозы которых должны быть примерно в 10 раз меньшими, чем при внутривенном тромболизисе. Эти препараты регулярно вводятся через вентрикулярный дренаж непосредственно в желудочек, что обеспечивает свободный пассаж ликвора и крови. Благодаря этой методике мы сумели помочь нескольким пациентам при тяжелейших травмах головы.
В заключение следует отметить, что использование тромболитических препаратов в лечении ОИИ, безусловно, является одним из наиболее перспективных методов лечения. Однако на сегодня требуются значительные усилия по дальнейшему исследованию, внедрению и развитию ТЛТ во всем мире.
Подготовила Катерина Котенко