27 березня, 2015
Дивертикулярна хвороба товстої кишки
Дивертикулярна хвороба
Дивертикулярна хвороба, або дивертикульоз товстої кишки (ДТК), – це захворювання, що супроводжується утворенням поодиноких чи множинних грижоподібних випинань слизової оболонки крізь м’язовий каркас за межі контурів стінки кишки.
Вроджений дивертикульоз – це випинання всіх шарів кишкової стінки (істинні).
Найпоширенішою є набута форма дивертикулярної хвороби.
Епідеміологія, медична та соціальна значущість
Частота ДТК становить від 7 до 24%. В осіб віком за 60 років захворювання виявляється у 50%, що і визначає його соціальну значущість. Унаслідок удосконалення діагностики, особливо в США та Західній Європі, частота виявлення ДТК суттєво збільшилася. За сучасними даними у зазначених регіонах ДТК набув майже епідемічного характеру, тоді як у жителів Африки та деяких країн Азії, які споживають велику кількість грубоволокнистої клітковини, це захворювання трапляється дуже рідко. Важливим фактором розвитку ДТК є вік: у Європі частота дивертикулів в осіб до 40 років становить 10%, після 60 років – 35%, після 70 років – 40%. Це зумовлено віковими змінами в стінках кишки, що стають менш еластичними і втрачають здатність адекватно розтягуватися у відповідь на підвищення тиску. Крім того, розвитку дивертикулів сприяють вроджені та набуті захворювання сполучної тканини. У 90,7% хворих на ДТК дивертикули локалізуються у лівій частині.
Етіопатогенез
У патогенезі ДТК велике значення мають порушення кишкової моторики, а саме – надмірні або дискоординовані скорочення товстої кишки непропульсивного характеру. Дискоординовані сегментарні скорочення призводять до утворення в кишках замкнутих ділянок із високим внутрішньопорожнинним тиском, а відтак, і до формування пульсійних дивертикулів. Розвитку порушень моторики прямої кишки сприяє дефіцит харчових волокон. Харчування в розвинених країнах характеризується вживанням великої кількості рафінованої їжі й низьким вмістом рослинних волокон, наслідком чого є зменшення об’єму калових мас і необхідність інтенсивнішого скорочення товстої кишки для їх просування.
У розвитку ДТК має значення прийом хворим речовин (зокрема жовчних кислот), що підсилюють перистальтику й зумовлюють спазм м’язів кишки. Сучасний харчовий раціон населення багатий на жири, що стимулюють холесекреторну функцію печінки. Значна частина жовчних кислот (до 80%) всмоктується у здухвинній кишці, а близько 20% надходить у товсту кишку. Жовчні кислоти стимулюють моторну функцію кишечнику і в надмірній кількості можуть зумовлювати спазм кишки. Крім того, під їх впливом збільшується виділення холецистокініну – гормону, що підсилює моторику кишечнику.
ДТК розвивається на тлі міо- та нейропатій:
– вісцеральної міопатії гладких м’язів;
– інтерстиціального фіброзу м’язової оболонки товстої кишки;
– вісцеральної нейропатії;
– вторинної нейропатії при хворобі Фабера.
Нейральні зміни при ДТК переважно виявляються серед людей молодого віку і проявляються дисплазією підслизового нервового сплетення.
Міопатичні зміни, як правило, спостерігаються при спастичній формі ДТК і проявляються гіпертрофією м’язової стінки, атрофією циркулярного м’язового шару, розволокненням його периваскулярних просторів. Саме на ділянках атрофії і розволокнення відбувається пролабування слизової оболонки кишки й виникнення дивертикулів. Міопатичні зміни переважно спостерігаються у людей похилого віку.
У розвитку атрофії циркулярних м’язів кишечнику значну роль відіграють порушення регіонального кровообігу, що виникають унаслідок стиснення судин, що проходять крізь м’язовий шар. За атонічного ДТК зміни м’язової стінки характеризуються відсутністю ділянок розволокнення, м’язова оболонка потоншена, що є наслідком вікових дегенеративних змін у м’язах, а також атеросклеротичного ураження судин.
Згідно з грижовою теорією дивертикули товстої кишки виникають унаслідок дегенеративних змін сполучної тканини кишкової стінки, зумовлених старінням організму. При цьому велике значення має порушення пропульсивної функції товстої кишки, що призводить до підвищення внутрішньокишкового тиску й випинання слизової оболонки у місцях найменшого опору (здебільшого це місця проходження судин крізь м’язову оболонку стінки кишки). Найбільший внутрішньокишковий тиск визначається у сигмоподібній кишці, де найчастіше виявляються дивертикули. За походженням дивертикули товстої кишки пульсійні.
Класифікація ДТК та його ускладнень
• ДТК без клінічних проявів, чи безсимптомна форма, виявляється у 30% обстежених і розцінюється як випадкова знахідка;
• ДТК із клінічними проявами характеризується симптомокомплексом, що включає біль у животі та різноманітні порушення функції кишечнику;
• ДТК із ускладненнями:
– гострим та хронічним дивертикулітом;
– перфорацією;
– кровотечею;
– непрохідністю;
– паракишковою флегмоною;
– внутрішньою чи зовнішньою кишковою норицею.
Клінічні прояви
ДТК тривалий час може не проявлятися, дуже часто його виявляють випадково, при обстеженні хворого.
Основними симптомами ДТК із клінічними проявами є біль у животі з порушенням функції товстої кишки у вигляді закрепів, що змінюються проносами, що може свідчити про початок розвитку дивертикуліту.
Спастична форма ДТК (частіше діагностується в осіб до 60 років) характеризується спастичним болем в животі, зумовленим порушенням кишкової моторики і виникненням в кишці ознак запалення (визначаються під час фіброколоноскопії). При спастичній формі спостерігається значна сегментація і гіпергаустрація кишкової стінки.
У більш похилому віці спостерігається атонічна форма ДТК, яка частіше, ніж спастична, має безсимптомний перебіг.
Ускладнення ДТК виникають насамперед унаслідок підвищення внутрішньокишкового тиску, спазму м’язової стінки з порушенням кровообігу дивертикулів, застою в них калових мас, що може призводити до утворення в дивертикулі виразок із розвитком перифокального запального процесу. Потоншення слизової оболонки, оголення судини, що перфорує кишкову стінку, створюють умови для виникнення кровотеч.
На тлі дивертикуліту може відбутися перфорація дивертикулу у вільну черевну порожнину (2-27%) з розвитком перитоніту. З огляду на мезоперитонеальне розташування висхідної та низхідної ободових кишок при перфорації дивертикулу в заочеревинну клітковину розвивається її флегмона. У разі перфорації дивертикулу в брижу розвивається параколярний абсцес.
Тривалий дивертикуліт призводить до виникнення спайкового процесу, що може призвести до непрохідності кишечнику, утворення внутрішніх чи зовнішніх кишкових нориць.
Діагностика
Клінічні прояви ДТК та його ускладнень не можуть слугувати підставою для встановлення точного діагнозу захворювання. Найінформативнішими для діагностики ДТК є інструментальні методи дослідження: ірігоскопія (особливо методом подвійного контрастування), віртуальна колонографія (комп’ютерна томографія товстої кишки, до якої попередньо введено повітря) та фіброколоноскопія.
Обов’язковими методами обстеження хворого, крім вивчення анамнезу, клінічних проявів та загального об’єктивного огляду, є проктологічний огляд, проведення ірігоскопії та фіброколоноскопії.
Основними ознаками наявності дивертикулу при ірігоскопії є вихід контрастної речовини за межі контуру кишки у вигляді овальних мішкоподібних тіней, розміри та кількість яких варіабельні: від поодиноких до множинних, розповсюджених по всій товстій кишці, діаметром від 0,2-0,3 до 2-3 см та більше. Характерною рентгенологічною ознакою дивертикулу є наявність шийки. Добре контрастування шийки та мішка дивертикулу утворює патогномонічну рентгенологічну картину захворювання. Нечітка структура дивертикулу, тривала затримка в ньому контрастної речовини, виразне місцеве подразнення кишки, що проявляється її спазмом та неупорядкованим розташуванням гаустр, грубі, широкі, набряклі складки слизової оболонки свідчать про наявність дивертикуліту.
Ознакою ДТК при віртуальній колонографії є виявлення випинань стінки товстої кишки.
Характерною ендоскопічною ознакою ДТК за даними фіброколоноскопії є наявність поодиноких або численних отворів у стінці кишки, вистелених слизовою оболонкою, що виходить за межі м’язової оболонки. Часто біля шийки дивертикулу виявляється кровоносна судина. Дивертикуліт проявляється інфільтрацією та гіперемією слизової оболонки навколо отвору дивертикулу.
Диференційна діагностика
ДТК слід диференціювати з синдромом подразненого кишечнику, пухлинами товстої кишки, неспецифічним виразковим колітом та хворобою Крона.
Спільними ознаками для цих захворювань є біль і здуття живота, проноси, що чергуються з закрепами, слизово-кров’янисті виділення з прямої кишки.
Синдром подразненого кишечнику переважно виникає на тлі хронічного холециститу, панкреатиту, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Для нього характерні нелокалізовані болі по всьому животу. Під час фіброколоноскопії спостерігається помірний набряк та гіперемія слизової оболонки. Дивертикулярні випинання у товстій кишці не визначаються.
При ентероколітичній та диспептичній формах пухлин ободової кишки, на відміну від ДТК, спостерігається анемія, хворі швидко втрачають масу тіла. З часом з’являються закрепи, що посилюються, аж до виникнення непрохідності товстої кишки. Фіброколоноскопія або іригоскопія дають змогу виявити пухлини ободової кишки.
За неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки, як і при ДТК, спостерігаються біль у лівій частині живота. Однак для ДТК характерна затримка випорожнень (закрепи), а для неспецифічних колітів, навпаки, випорожнення часті та рідкі. На відміну від ДТК, при цих захворюваннях часто спостерігаються позакишкові прояви у вигляді артритів, гнійних уражень шкіри та ін. Вирішальна роль у диференційній діагностиці належить ректороманоскопії та фіброколоноскопії, під час якої залежно від ступеня активності процесу виявляють набряк, гіперемію слизової оболонки, легку контактну кровотечу слизової оболонки, виразки; у просвіті кишки – кров, гній, псевдополіпи. Дивертикули не виявляються.
Лікувальна тактика
Лікувальна тактика при ДТК залежить від клінічних проявів захворювання, наявності та характеру ускладнень.
Випадково виявлений безсимптомний ДТК не потребує спеціального лікування, але для профілактики подальшого прогресування захворювання й можливих ускладнень доцільна регуляція випорожнень за допомогою дієти, багатої на клітковину.
При ДТК із вираженими клінічними проявами використовують комплекс лікувальних засобів: спеціальну дієту, спазмолітичні та протизапальні препарати, засоби, що регулюють випорожнення, відновлюють нормальну мікрофлору кишечнику, лікувальні мікроклізми (з гіпертонічним розчином, відварами трав та ін.). Щодо дієти, то доцільним є збільшення споживання продуктів, багатих на клітковину (овочі, фрукти), призначення пшеничних та житніх висівок.
Показання до хірургічного лікування ДТК:
– неускладнений, але клінічно виражений дивертикуліт, що не піддається комплексному консервативному лікуванню;
– перфорація дивертикулу;
– розвиток непрохідності кишок;
– профузна кровотеча, що не зупиняється під впливом консервативних заходів;
– наявність кишкової нориці;
– утворення хронічного інфільтрату, що симулює пухлину.
Вибір методу оперативного втручання має бути індивідуальним і залежати від характеру ускладнень та поширення процесу (дивертикульозу), патологічних змін у дивертикулах, стінці товстої кишки і прилеглих тканинах, наявності перифокального запалення та перитоніту. Найдоцільніше виконувати резекцію товстої кишки (у тому числі з використанням лапароскопічних технологій) у плановому порядку з формуванням первинного міжкишкового анастомозу. Під час виконання операції в умовах розлитого перитоніту чи профузної кровотечі виконують резекцію ураженої ділянки товстої кишки з виведенням моноколостоми за типом операції Гартмана. Доцільно поєднання резекції товстої кишки зі серозоміотомією ободової кишки, що зумовлює зменшення внутрішньопорожнинного тиску.
Ускладнення, прогноз та профілактика ДТК
Найпоширенішими ускладненнями ДТК є дивертикуліт (25%) та кровотеча (20-25%).
Гострий дивертикуліт без клінічних ознак деструктивного процесу потребує консервативного лікування: регуляції випорожнень, спазмолітичної, протизапальної та антибактеріальної терапії. При хронічному дивертикуліті проводять консервативне лікування, проте в разі загрози перфорації чи розвитку будь-якого зазначеного ускладнення показане хірургічне лікування. Решта ускладнень ДТК вимагають хірургічного лікування.
При кровотечі з дивертикулів доцільно починати з консервативного лікування: зупинки кровотечі шляхом проведення лікувальної ірігоскопії, що зумовлює своєрідну «механічну тампонаду» дивертикулів контрастною речовиною. За необхідності ірігоскопію повторюють. У разі відсутності ефекту від цього методу гемостазу показане хірургічне лікування – резекція ураженої дивертикулами ділянки товстої кишки.
Прогноз при ДТК залежить від своєчасності та адекватності консервативних лікувальних заходів, що можуть запобігти розвитку ускладнень.
До профілактичних засобів належать активний спосіб життя, вживання до 60-75% харчових продуктів рослинного походження, зокрема клітковини, регуляція випорожнень. Зазначені методи не дають надійних гарантій запобігання виникненню ДТК, але є досить ефективними засобами його профілактики.