27 березня, 2015
Всеобщая вакцинация детей: актуален не вопрос «необходима ли?», а поиск путей оптимизации процесса
В настоящее время ведутся горячие дискуссии, активно подогреваемые средствами массовой информации, по поводу того, нужно ли вообще вакцинировать население? Аргументами против вакцинации зачастую выступают единичные случаи поствакцинальных осложнений. Действительно, людям может быть не вполне понятно, зачем тратить огромное количество денежных средств, подвергать свое здоровье каким-то осложнениям, если в целом эпидемиологическая обстановка в нашей стране сравнительно благополучная. Не каждый может вспомнить, когда в последний раз переносил более или менее тяжелые инфекционные заболевания, а некоторые люди и вовсе никогда не болели ими. Такое поверхностное восприятие реальности создает иллюзорную уверенность в благополучном будущем без применения профилактических мероприятий.
Однако стоит ли так необдуманно отказываться от грандиозных изобретений, свершивших переворот в медицине и позволивших спасти миллионы человеческих жизней? Многие спорные вопросы относительно проблем и перспектив вакцинации обсуждались на VII Всеукраинской научно-практической конференции «Вопросы иммунологии в педиатрии», состоявшейся 31 октября – 01 ноября в Днепропетровске.
Внештатный иммунолог управления охраны здоровья Днепропетровской облгосадминистрации Ирина Станиславовна Сычева
попыталась разобраться в сложившейся ситуации недоверия и настороженности населения к вакцинации, предложив свое видение выхода из трудного положения.
– В последнее время в Украине регулярно повторяется одна и та же ситуация: благополучная эпидемиологическая обстановка, непосредственно связанная с эффективной кампанией иммунизации, приводит к незамедлительному оживлению в рядах противников вакцинации. Проблема заключается в том, что национальная программа иммунизации проводится на фоне полнейшей дезинформации населения.
Мнение людей формируется преимущественно под воздействием слухов, рассказов знакомых о поствакцинальных реакциях и осложнениях, которые нередко имеют искаженный характер или вовсе безосновательны. Подливают масла в огонь и средства массовой информации, раздувая при этом каждое сообщение о поствакцинальных реакциях и осложнениях, иногда даже не имеющих непосредственного отношения к вакцинации, до масштабов национальной трагедии.
Во-вторых, эффективная иммунизация привела к резкому снижению и даже исчезновению вакцинконтролируемых заболеваний. Вряд ли кто-то может вспомнить, когда в последний раз приходилось видеть или слышать о случаях столбняка или полиомиелита, а многие даже совершенно не представляют, в чем опасность и коварство упомянутых заболеваний. К тому же население не имеет возможности убедиться в эффективности программы иммунизации, поскольку она оценивается отсутствием случаев заболеваний. А раз отсутствует заболеваемость, зачем тогда вся эта суматоха с вакцинацией? Кроме того, бытует ошибочное мнение, что вакцинация угнетает природный иммунитет.
Непонимание важности проблемы приводит к значительным отрицательным последствиям. Иммунизация начинает рассматриваться как отягощающие затраты, а не как вложение средств в укрепление здоровья нации, правительство неохотно выделяет средства, зачастую урезая финансирование, а у населения формируется отрицательное отношение к вакцинации, вследствие чего учащаются случаи отказа от прививок, даже если вакцины предоставляются бесплатно.
Известно, что для эффективной борьбы с инфекциями охват вакцинацией должен составлять не менее 95% детского населения. В сложившейся ситуации врачам приходится информировать или даже переубеждать родителей относительно пользы вакцинации.
Какие же аргументы следует приводить в пользу вакцинации? Во-первых, она обеспечивает индивидуальное здоровье. Известно, что привитый ребенок или взрослый с вероятностью от 90 до 100% не заболеет тем заболеванием, против которого он иммунизирован. Даже если ребенок, получивший полный курс иммунизации, все же заболеет, процесс будет протекать достоверно легче, причем практически исключается возможность летального исхода.
После обеспечения чистой питьевой водой, иммунизация оказывает наибольшее влияние на снижение и предупреждение заболеваемости инфекционными заболеваниями. Посредством вакцинации в мире ежегодно предотвращается как минимум 3 млн детских смертей, 750 тыс. малышей избегают инвалидного кресла (J. Ehreth, 2003). Возможность развития поствакцинальных реакций и осложнений при использовании современных вакцин минимальна, а польза значительно превышает риск. Уже давно доказано на практике, что количество вакцин, вводимое в настоящее время ребенку, не вызывает угнетения природного иммунитета или увеличения числа неспецифических заболеваний.
Только врач может предоставить всю необходимую информацию, которая поможет родителям принять правильное решение о вакцинации. Именно врач несет ответственность за здоровье и жизнь своих пациентов, в отличие от средств массовой информации, которые так любят давать «полезные» советы.
В сложившейся ситуации недоверия к прививкам врач обязан беседовать с каждой мамой по следующим пунктам:
– о пользе и необходимости вакцинации (начиная с первичного патронажа новорожденного);
– о низкой частоте, слабой выраженности и самостоятельном купировании поствакцинальных реакций;
– о возможностях использования комбинированных вакцин, которые уменьшают не только количество реакций, но и количество инъекций;
– о возможности выбора вакцины, которой будут прививать ребенка;
– о способности иммунной системы ребенка ответить на гораздо большее количество антигенов, чем то, которое вводится с вакциной;
Главный детский иммунолог МЗ Украины, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней и детской иммунологии НМАПО им. П.Л. Шупика, глава Украинской ассоциации «Детская иммунология» Людмила Ивановна Чернышова
рассказала о современных достижениях иммунопрофилактики в Украине.
– Инфекционные заболевания до сих пор являются трудноразрешимой проблемой, преодолеть которую можно только совместными усилиями. За долгую историю борьбы с инфекционными заболеваниями наиболее эффективным методом остается иммунопрофилактика. Радикальное применение вакцинации в мировом масштабе позволило полностью ликвидировать некоторые инфекции. Ярким примером может служить ликвидация натуральной оспы в 1979 г.
Значительных успехов удалось достичь и в борьбе с полиомиелитом. В 1988 г. ВОЗ начала осуществлять программу эрадикации полиомиелита, уменьшив тем самым количество паралитических форм заболевания более чем в 15 раз (с 30 тыс. случаев в год в 1980-х годах до 1915 – в 2006 г.). В Украине массовая вакцинация оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) начиная с 1959 г. снизила заболеваемость с 3 тыс. случаев в год до единичных. Последний случай идентификации «дикого» полиовируса в нашей стране датируется 1993 г., а начиная с 2002 г. Украина была сертифицирована ВОЗ как территория, свободная от циркуляции «дикого» штамма вируса полиомиелита.
На достаточно высоком уровне продолжает оставаться заболеваемость корью – причина 10% смертности детей в возрасте до 5 лет. Ежегодно в мире сотни тысяч детей умирают от кори из-за отсутствия вакцинации. Профилактика кори успешно осуществляется в США и других странах американского континента, где на сегодня регистрируются только спорадические случаи, преимущественно связанные с завозом кори из других стран. Внедрение плановой иммунизации против кори в Украине с 1968 г. позволило снизить заболеваемость в 6-10 раз. Однако контроль над заболеваемостью корью остается не совсем удовлетворительным.
Последняя вспышка кори, зарегистрированная в 2005 г. в Киеве и Киевской области, позволила выявить значительное количество лиц, восприимчивых к данной инфекции. В связи с этим ВОЗ рекомендовала МЗ Украины провести дополнительную иммунизацию против кори в возрастной группе 16-29 лет.
Продолжает регистрироваться достаточно большое количество детей с врожденной глухотой, умственной отсталостью и слепотой. Наиболее вероятной причиной упомянутых пороков развития является врожденная краснуха, которая из-за отсутствия дорогостоящих реактивов лабораторно не диагностируется. В связи с этим в мероприятия дополнительной иммунизации будут включены прививки против краснухи.
Благодаря плановой вакцинации от столбняка случаи этого заболевания среди детей в последние годы не регистрируются. Ежегодно возникает 30-40 случаев столбняка среди взрослого населения. У непривитых детей при травмах всегда возникает проблематичный вопрос о введении специфической сыворотки, что чревато серьезными осложнениями.
На сегодня так и не удалось добиться полного контроля над заболеваемостью дифтерией. Появление массовой пропаганды в прессе против иммунопрофилактики привела к эпидемии дифтерии в 1990-х годах. После этого случая охват вакцинацией детей раннего возраста значительно возрос, превысив 90%. Среди детского населения Украины в 2006 г. было зарегистрировано 15 случаев дифтерии. Тяжелые формы заболевания, как правило, регистрируются у невакцинированных от дифтерии детей.
Ежегодно в мире 1-2 млн детей умирает от пневмонии, что превышает смертность от СПИДа, малярии и туберкулеза вместе взятых. В то же время против основных возбудителей пневмонии существуют эффективные вакцины, с успехом применяемые во многих странах мира. Особое внимание уделяется гемофильной палочке типа b (Haemophilus influenzae типа b – Hib). Согласно статистическим данным частота рентгенологически подтвержденных Hib-пневмоний у детей до 5 лет составляет 34%. При этом среди нозологических форм, вызванных Hib-инфекцией, гнойный менингит составляет 52%, септицемия – 8%, пневмония – 18%, эпиглоттит – 10%. В этиологической структуре бактериологически расшифрованных гнойных менингитов у детей в возрасте от 1 мес до 5 лет менингококк составляет 41%, пневмококк – 35%, Hіb – 18% (Л.І. Чернишова і співавт., 2002).
Смертность детей в Украине в последние годы от пневмонии (140 случаев), септицемии (50), менингококковой инфекции (30-100) суммарно составляет около 300 случаев в год. При этом гнойные менингиты, пневмонии и сепсис часто вызываются представителями собственной микрофлоры детей, которые даже не посещают детские коллективы. Частота колонизации носоглотки Hib у детей до 2 лет в довакцинальный период 1989 г. в Киеве составляла 6%, России – 4,8%, США – 4,8%.
Год назад в Украине была введена новая вакцинация – против гемофильной палочки типа b. Во всех странах иммунизация против Hib привела к 30% снижению заболеваемости менингитами и энцефалитами. Вакцинация проводится моно- и комбинированными вакцинами, содержащими Hib-компонент. Схема введения: 3-4-5-18-й мес. Для первичной вакцинации желательно использовать комбинированные вакцины с Hib-компонентом.
В соответствии с новым календарем прививок дети с высоким риском поствакцинальных осложнений подлежат вакцинации против дифтерии, коклюша и столбняка вакциной АаКДС, содержащей ацеллюлярный коклюшный компонент. Вакцинация АаКДС также применяется для ревакцинации в возрасте 18 мес всем детям и для дальнейшего прививания детей, у которых развились осложнения на предыдущие вакцинации АКДС. Ацеллюлярные вакцины (АаКДС) существенно более безопасные по сравнению с цельноклеточными вакцинами (АКДС), что важно для родителей (E.L. Hewlett, 1997). Ацеллюлярный коклюшный компонент входит в состав всех комбинированных вакцин семейства Инфанрикс (фармацевтическая компания «ГлаксоСмитКляйн»). Он содержит три основных коклюшных антигена: пертактин, коклюшный токсин и филаментозный гемагглютинин. Особенно важным компонентом защиты от коклюша является пертактин, который обеспечивает более высокую эффективность по сравнению с двухкомпонентной вакциной АаКДС, не содержащей пертактин.
Некоторые изменения были внесены в отечественный календарь прививок относительно вакцинации против полиомиелита. Желательно использовать инактивированную полиовакцину (ИПВ). В новом календаре прививок ИПВ для профилактики полиомиелита используется для первых двух вакцинаций с последующим переходом на ОПВ для 3-6 прививок. В случае противопоказаний к введению ОПВ для всех последующих вакцинаций используют ИПВ в соответствии с графиком. Ревакцинация детей 3-летнего возраста отменена вообще (Наказ № 48 МОЗ України від 03.02.2006 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»).
Постепенно отечественный календарь прививок начинает приближаться к календарю США, который включает вакцинацию от пневмококковой, менингококковой инфекций, ротавирусов, ветряной оспы, а также папилломавирусной инфекции, вызывающей рак шейки матки. Обязательной считается ежегодная вакцинация против гриппа детей в возрасте 6 мес – 5 лет. В украинском календаре прививки от пневмококковой и менингококковой инфекций, ветряной оспы, гепатита А, гриппа предусмотрены по состоянию здоровья и могут закупаться за счет местных бюджетов.
Руководитель Западноукраинского центра детской иммунологии, кандидат медицинских наук Лариса Васильевна Костюченко
посвятила свой доклад особенностям вакцинации против гепатита В.
– На сегодня заболеваемость гепатитом В находится на очень высоком уровне. Среди 6 млрд жителей нашей планеты более 2 млрд инфицированы вирусом гепатита В (HBV), из которых 360 млн являются хроническими носителями. Смертность от HBV-инфекции и ее последствий составляет 500-700 тыс. человек в год. У детей, инфицированных от матери гепатитом В, инфекция в 95% приобретает хроническое течение, что в зрелом возрасте часто приводит к возникновению цирроза или рака печени. В Украине средний уровень распространения HBV-инфекции составляет 2-7%.
В последнее время в мире наблюдается неуклонное снижение заболеваемости гепатитом В, что связано в первую очередь с эффективной и своевременной вакцинацией. С 2001 по 2005 год эти показатели снизились в два раза – с 1,4 до 0,7%. К сожалению, относительное количество HBV-инфицированных беременных остается на достаточно высоком стабильном уровне (1,4-1,6%), поскольку эта категория населения вакцинацией не охватывается. Настораживающим моментом в сложившейся ситуации является возможность передачи вируса новорожденным детям. Инфицирование может происходить трансплацентарно, перинатально, а также при лактации. Если беременная является только носителем поверхностного антигена HBV (HBsAg), риск инфицирования ребенка составляет 10-20%.
В остром периоде HBV-инфекции при наличии в организме беременной HBsAg и HBeAg («раннего» антигена) вероятность инфицирования новорожденного резко возрастает, составляя 50-100%. Следует отметить, что 90% детей, инфицированных перинатально, становятся хроническими носителями HBV. Для стран со средним уровнем распространения HBV-инфекции в популяции ВОЗ рекомендует придерживаться следующих рекомендаций:
– обследование беременных на носительство HBsAg;
– ранняя вакцинация против гепатита В детей, рожденных от HBsAg-положительных матерей с одновременным введением иммуноглобулина против гепатита В (в первые 12 ч после рождения);
– возможность вакцинации в более поздние сроки (одновременно с АКДС, ИПВ и Нib) для детей, рожденных от HBsAg-отрицательных матерей.
Таким образом, в родильном доме необходимо иметь информацию о HBsAg-статусе будущей мамы. Если женщина HBsAg-положительна – ребенка прививают в первые 12 ч после рождения с последующей вакцинацией по стандартной схеме через 1 и 6 мес. Не позже чем на 7-й день жизни ребенку вводится специфический анти-HBV-иммуноглобулин в дозировке 40 МЕ/кг. Детей, рожденных от HBsAg-отрицательных матерей, прививают по одной из следующих схем: 0-1-6 мес, 3-4-5-18 мес, 3-4-9 мес (Наказ № 48 МОЗ України від 03.02.2006).
Отдельно рассматривается вопрос вакцинации глубоко недоношенных детей с массой тела менее 2000 г. Если мать такого ребенка HBsAg-положительна – вакцинация проводится в первые 12 ч параллельно с введением специфического иммуноглобулина. Последующие вакцинации проводятся через 1, 2 и 7 мес. Если роженица HBsAg-отрицательна – ребенка вакцинируют после достижения массы тела 2000 г или возраста 1 мес (Наказ № 48 МОЗ України від 03.02.2006).
Нередко HBsAg-статус матери не известен. В таком случае вакцинацию проводят в первые 12 ч после рождения с последующим определением HBsAg-статуса матери. При HBsAg-положительном статусе матери в последующие 7 дней жизни ребенку одноразово вводится специфический анти-HBV-иммуноглобулин. Ревакцинацию проводят через 1 и 6 мес. Если мать HBsAg-отрицательна – ребенок проходит вакцинацию по стандартной схеме 0-1-6 или 0-3-6 мес.
Современные вакцины против гепатита В являются рекомбинантными. Они содержат HBsAg, полученный генно-инженерным способом, что исключает возможность инфицирования при вакцинации.
На сегодня ведущей моновакциной, рекомендуемой для профилактики гепатита В, является рекомбинантная вакцина Энджерикс В, зарегистрированная в 141 стране мира, эффективность и безопасность которой подтверждает 20-летний практический опыт ее применения. Более 1 млрд доз антигена гепатита B во всем мире вводится посредством вакцины Энджерикс B или гепатитного компонента вакцин Инфанрикс Пента и Инфанрикс Гекса. Вакцины «ГлаксоСмитКляйн» содержат оригинальный гепатитный компонент, который идентичен и одинаково эффективен в моновалентной (Энджерикс В) и комбинированных (Инфанрикс Гекса) вакцинах (I. Tichmann et al., 2005). 12-летний опыт использования комбинированных вакцин семейства Инфанрикс позволяет расширять семейство, добавляя дополнительные антигены, сохраняя высокий уровень эффективности и безопасности получаемых вакцин. Вакцинация против гепатита В вакциной Энджерикс В может применяться с помощью четырех схем введения:
– стандартной – 0-1-6 мес;
– 0-1-2-6 мес;
– 0-1-2-12 мес;
– 0-7-21-й дни – 12 мес.
Вакцинироваться по данным схемам могут лица любого возраста, не прошедшие государственной вакцинации, но в силу определенных обстоятельств имеющие повышенный риск заражения гепатитом В.
Вакцина достаточно эффективна: более чем у 99% пациентов удается добиться серопротекции независимо от того, вводилась вакцина отдельно или в комбинации с АКДС, а также от графика введения. При этом защита от гепатита В обеспечивается на период до 15 лет (M. Kane, 2000).
Согласно приказу МЗ Украины № 48 от 03.02.2006 г. разрешается комбинировать вакцинацию от гепатита В, коклюша, столбняка, дифтерии, полиомиелита по схемам 3-4-5-18 или 3-4-9 мес жизни.
Безусловно, более удобно использовать одну инъекцию шестикомпонентной вакцины Инфанрикс Гекса, которая обеспечивает защиту от шести заболеваний в одной вакцине, включая гепатит В, что позволяет значительно сократить количество инъекций и посещений поликлиники, уменьшить боль и стресс у ребенка.
Доктор медицинских наук, профессор Людмила Романовна Шостакович-Корецкая
предоставила информацию, подтверждающую необходимость специфической профилактики ветряной оспы.
– Уже давно укоренилось мнение, что ветряная оспа – относительно нетяжелая инфекция детского возраста, характеризующаяся типичной пузырьковой сыпью. Заболевание вызывается одним из 8 ДНК-содержащих вирусов человека, относящихся к семейству герпесвирусов – varicella zoster virus (VZV).
Ветряная оспа относится к антропонозам, и единственным резервуаром инфекции является человек. Болезнь чрезвычайно контагиозна, передается воздушно-капельным путем, к тому же к ней восприимчивы более 90% людей. Вирус ветряной оспы вызывает два клинических варианта болезни: ветряную оспу и опоясывающий лишай.
Ветряная оспа ошибочно считается доброкачественным заболеванием, не представляющим большой проблемы для здравоохранения ввиду преимущественно нетяжелого течения. Однако примерно у 5% больных могут развиваться осложнения, в некоторых случаях достаточно серьезные. Чаще отмечаются различные осложнения со стороны кожи – нагноения, абсцессы, геморрагические и даже гангренозные формы болезни. Вторичное инфицирование элементов сыпи может привести к обезображивающим шрамам и септическим осложнениям.
Тяжело протекает и не поддается антибиотикотерапии так называемая ветряночная (вирусная) пневмония. К другим осложнениям относят энцефалит, миокардит, кератит, нефрит, артрит, гепатит. Следует помнить, что риск развития осложнений у взрослых в 25 раз выше, чем у детей. В связи с ростом распространенности ВИЧ-инфекции и высоким риском развития осложнений у данной категории лиц актуальность профилактики ветряной оспы и опоясывающего лишая увеличивается.
Особенно опасна ветряная оспа во время беременности (аборты, дефекты развития, висцеральная форма). Врожденная ветряная оспа у ребенка развивается при инфицировании матери за несколько дней до родов. При этом вероятность заболевания детей составляет 17%, а вероятность гибели – 31% от числа заболевших.
После инфицирования вирус ветряной оспы попадает в нервные ганглии и там длительно сохраняется. Реактивация вируса в нервной системе, вызванная падением активности иммунитета в зрелом и пожилом возрасте, приводит к опоясывающему лишаю, характеризующемуся интенсивным болезненным зудом в месте характерной сыпи, охватывающей несколько участков тела. Очень тяжело опоясывающий лишай протекает у ВИЧ-инфицированных и лиц с другими формами иммунодефицитов, часто осложняясь вирусной пневмонией, менингоэнцефалитом, гепатитом и др.
Таким образом, не составит труда сделать правильный вывод: ветряную оспу лучше предупредить, чем потом лечить. Даже при сравнительно высокой стоимости вакцинации она способна окупиться для государства пятикратно.
Европейская стратегия профилактики ветряной оспы предусматривает прививание всех здоровых детей в возрасте 12-18 мес и всех восприимчивых детей до 13 лет, избирательную вакцинацию подростков и взрослых, не болевших ветряной оспой, а также неиммунных по ветряной оспе работников здравоохранения и других групп риска (работников детских учреждений, военных, женщин детородного возраста, лиц, проживающих в семейном контакте с беременными или детьми).
Согласно приказу МЗ Украины № 48 от 03.02.2006 г. вакцинация рекомендована лицам, которые не болели ветряной оспой:
– всем здоровым детям с 15 мес;
– детям при поступлении в школу;
– работникам здравоохранения и образования.
Также вакцинация проводится по состоянию здоровья детям:
· с хронической почечной недостаточностью;
· ВИЧ-инфицированным;
· при первичных иммунодефицитах без поражения Т-клеток;
· при трансплантации костного мозга.
Возникает естественный вопрос: какой вакциной следует осуществлять вакцинацию? Безусловно, наиболее безопасной и эффективной. Этим критериям отвечает вакцина Варилрикс (фармацевтическая компания «ГлаксоСмитКляйн»), которая имеет 23-летний опыт использования в мире, является слабореактогенной вакциной, может вводиться как отдельно, так и с другими детскими вакцинами (P. Habermehi et al., 1999; B. Stuck et al., 2002). Сероконверсия у здоровых детей с 9 мес до 12 лет выше в 98% случаев через 6 нед после вакцинации, у лиц 13 лет и старше – в 100% через 6 нед после второй дозы, у лиц, относящихся к группе высокого риска, – в более 80% случаев.
Таким образом, использование вакцины Варилрикс позволит защитить детей и взрослых от герпетической инфекции 3 типа, вызывающей ветряную оспу и опоясывающий лишай. Представляется целесообразным включение вакцинации против ветряной оспы в календарь обязательных профилактических прививок у детей, что с успехом осуществляется в передовых странах мира.
Список литературы находится в редакции.
IFRX/10/UA/26.11.2007/1053
Подготовил Вячеслав Килимчук