27 березня, 2015
Потенциальные возможности терапии пероральными сахароснижающими препаратами при беременности: точка зрения эксперта
Как известно, рост распространенности нарушения толерантности к глюкозе и заболеваемости сахарным диабетом 2 типа в мире уже давно приобрел масштабы неинфекционной эпидемии, а это означает и то, что с каждым годом будет увеличиваться и количество женщин, вступающих в период беременности с наличием данной экстрагенитальной патологии. Поэтому очевидно, что обобщение и анализ существующих научных данных и результаты новых серьезных клинических исследований, касающихся проблем оптимизации лечения данной категории пациенток, уже в обозримом будущем смогут предоставить ученым и врачам ключ к расширению возможностей сахароснижающей терапии у беременных. В этой связи опубликованный в этом году в журнале Annals of Pharmacotherapy обзор D.S. Feig, G.G. Briggs и G. Koren, посвященный различным аспектам применения пероральных сахароснижающих препаратов при беременности и лактации (читатели «Медичної газети «Здоров’я України» могут ознакомиться с ним на стр. 59) и базирующийся на результатах заслуживающих доверия данных клинических исследований, безусловно, представляет значительный научно-практический интерес для эндокринологов и акушеров-гинекологов. Вместе с тем даже солидные научные публикации могут и должны быть предметом широкой дискуссии, а внедрение в клиническую практику новых терапевтических подходов требует получения весомых подтверждений их эффективности и безопасности. Прокомментировать данные обзора канадских и американских авторов для читателей нашего издания любезно согласился
Владимир Исаакович Медведь – известный отечественный ученый и клиницист, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением внутренней патологии беременных Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины.
– Как известно, в 70-80-е годы прошлого столетия в мире уже применяли пероральные сахароснижающие препараты при гестационном диабете и сахарном диабете 2 типа у беременных, однако впоследствии от их использования было решено отказаться. Какова история применения данных лекарственных средств в клинике экстрагенитальной патологии в нашей стране?
– В те годы в нашей стране инновационные лекарственные препараты, как правило, появлялись на рынке и внедрялись в клиническую практику с опозданием на добрый десяток лет. И когда у нас в общей диабетологии стали широко использоваться пероральные сахароснижающие средства, от их применения у беременных на Западе уже отказывались, и отечественным специалистам было об этом известно. Поэтому фактически пероральные сахароснижающие препараты при беременности у нас широко так никогда и не применялись. Вместе с тем мы имеем определенный опыт применения у беременных с гестационным диабетом и сахарным диабетом 2 типа, которые до беременности не получали инсулинотерапию, метформина – перорального сахароснижающего препарата из группы бигуанидов. Несмотря на то что в первом триместре беременности этот препарат врачами никогда не назначался, мы располагаем данными о тех случаях, когда женщины самостоятельно принимали его в этот период – в частности, когда они не знали о наступившей беременности, поздно обращались к специалистам или же сознательно, на свой страх и риск отказывались от рекомендованного им перевода на инсулинотерапию. Отмечу, что ни в одном из этих ограниченных по числу клинических наблюдений мы не видели у новорожденных пороков развития, которые можно было бы связать с приемом метформина. Что же касается производных сульфонилмочевины, то традиционно в фундаментальных фармакологических руководствах эти препараты рассматривались как возможные тератогены, и исходя из этого их применение при беременности можно было расценивать как врачебную ошибку. Появление в этом солидном обзоре данных, основанных на достаточно большом количестве наблюдений и свидетельствующих о, возможно, более низкой, чем предполагалось ранее, тератогенности производных сульфонилмочевины, может действительно расширить наше представление об этих антидиабетических средствах и в перспективе даже изменить отношение к возможности их применения во время беременности. Поэтому публикацию можно только приветствовать.
– Говорят, что «лучшее – враг хорошего»… Если в течение десятилетий именно инсулинотерапия оставалась и продолжает быть основным методом обеспечения гликемического контроля у беременных с СД 2 типа и очень многих женщин с гестационным диабетом, насколько и в каких именно клинических ситуациях включение пероральных противодиабетических средств в состав комплексной сахароснижающей терапии может оказаться действительно целесообразным?
– Что касается гестационного диабета – заболевания, которое впервые возникает у женщины именно во время беременности, то, как хорошо известно специалистам, существует достаточная вероятность того, что данное нарушение углеводного обмена подвергнется самостоятельному регрессу после завершения беременности. Однако для самих пациенток уже само слово «диабет» в диагнозе является серьезной психологической травмой, и нередко все убеждения врачей в необходимости назначить ей инсулин во время беременности оказываются малоэффективными. К сожалению, больные ошибочно полагают, что если они однажды начнут применять инсулин, то в дальнейшем уже никогда не смогут отказаться от этой терапии. Поэтому если появляющиеся сейчас данные о принципиальной возможности применения пероральных сахароснижающих средств при беременности найдут свое весомое подтверждение и в дальнейшем повлияют на изменение положений клинических руководств, в будущем врачи с полным правом смогут их использовать у части женщин с гестационным диабетом и неэффективностью диетотерапии, не прибегая к назначению инсулина. Такое расширение арсенала средств обеспечения гликемического контроля во время беременности может иметь не только важные медицинские и фармакоэкономические, но и сугубо психологические преимущества для пациенток. При этом оговорюсь, что сегодня даже за рубежом не выработано четкое отношение к возможности и целесообразности назначения пероральных сахароснижающих препаратов у беременных, которое нашло бы свое отражение в авторитетных международных консенсусных документах. Таким образом, данному вопросу еще предстоит стать предметом масштабных научных и клинических исследований, которые наверняка будут проведены в ближайшее время. Пока же говорить о том, какие конкретно терапевтические ниши смогут занять представители различных классов пероральных сахароснижающих средств у беременных с нарушениями углеводного обмена, на мой взгляд, не представляется возможным.
Если говорить о беременных с сахарным диабетом 2 типа, то на сегодняшний день таким пациенткам во всех случаях следует отменять пероральные сахароснижающие средства и обеспечивать достижение гликемического контроля путем назначения препаратов инсулина, причем наиболее правильно делать это еще до наступления беременности, на этапе ее планирования. Если же в будущем будет убедительно доказано, что эти препараты не обладают тератогенностью, а гипогликемия у новорожденных на фоне их применения отмечается не чаще, чем при использовании инсулина, можно будет действительно более предметно говорить о категории пациенток, у которых такое лечение может быть наиболее целесообразным. Вместе с тем, даже результаты экспериментальных и клинических исследований еще не могут полностью гарантировать безопасность такого лечения во время беременности – ведь история знает достаточно трагических примеров того, когда побочные эффекты лекарственных средств и отдаленное нежелательное влияние их приема на потомство выявлялось уже спустя многие годы активного применения в клинической практике… Поэтому совершенно очевидно, что для окончательного определения профиля безопасности терапии пероральными сахароснижающими препаратами во время беременности у женщин с гестационным диабетом и сахарным диабетом 2 типа понадобятся проспективные обсервационные исследования, в ходе которых будет проводиться мониторинг самых различных аспектов состояния здоровья детей после рождения – от физических данных до показателей психоэмоционального развития.
– Если посмотреть на перспективы терапевтического применения пероральных сахароснижающих средств при беременности с точки зрения патогенеза нарушений углеводного обмена беременных и ключевых механизмов фармакологического действия этих препаратов, то где мог бы найти место метформин, а где – производные сульфонилмочевины?
– Следует отметить, что патогенез гестационного диабета в целом очень близок к таковому у сахарного диабета 2 типа. Ключевым звеном в развитии гестационного диабета является инсулинорезистентность, обусловленная контринсулярным действием многих плацентарных гормонов. Поскольку метформин повышает чувствительность тканевых рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы периферическими тканями, потенциально его применение при гестационном диабете может оказаться полезным.
Что касается так называемых секретогогов, в частности производных сульфонилмочевины, усиливающих секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, то, по моему мнению, их возможное применение при гестационном диабете патогенетически гораздо менее обосновано, потому что у беременных с данной патологией не отмечается снижения синтеза инсулина – наоборот, у них наблюдается компенсаторный гиперинсулинизм. Комбинация этих препаратов с инсулинотерапией в перспективе, возможно, могла бы найти применение в тех случаях, когда манифестация заболевания характеризуется изначально тяжелой клинической картиной и можно предположить наличие относительной инсулиновой недостаточности.
– Что вы можете сказать по поводу возможного применения пероральных сахароснижающих средств в период лактации, есть ли такой опыт?
– Поскольку мы во всех случаях отменяли пероральные сахароснижающие средства еще во время беременности, то таким опытом их использования у лактирующих женщин мы, конечно же, не располагаем. Более того, в настоящее время женщинам с гестационным диабетом и сахарным диабетом 2 типа рекомендовано продолжать оставаться на инсулинотерапии вплоть до окончания лактации. Что же касается производных сульфонилмочевины, то, поскольку их способность к проникновению в грудное молоко показана совершенно четко, препараты этой группы категорически запрещено применять при лактации из-за возможного риска развития у младенцев гипогликемических состояний.
– Какие рекомендации в этой связи вы можете дать практикующим врачам-эндокринологам и акушерам-гинекологам, которые занимаются ведением беременных с гестационным диабетом и сахарным диабетом 2 типа?
– В настоящее время я со всей ответственностью могу рекомендовать практикующим врачам только одно – строго придерживаться утвержденных Министерством здравоохранения Украины клинических протоколов по ведению беременных с предгестационным и гестационным диабетом. Особо отмечу, что в них на сегодняшний день не предполагается применение каких-либо пероральных сахароснижающих препаратов при беременности и лактации. Говорить о возможности применения тех или иных лекарственных средств данной группы при беременности можно будет только тогда, когда компаниями-производителями будет убедительно обосновано внесение изменений в инструкции по их медицинскому применению и получено соответствующее разрешение государственных регуляторных органов. Совершенно ясно, что таким шагам должно в первую очередь предшествовать проведение масштабных, специально спланированных и прошедших тщательную биоэтическую экспертизу клинических исследований, которая будет основываться в том числе и на уже существующих результатах, обобщенных в являющемся предметом нашего разговора обзоре. Только такие исследования, отвечающие всем канонам доказательной медицины, в будущем могут позволить изменить существующие на сегодняшний день установки и сложившиеся подходы к ведению беременных с гестационным диабетом и сахарным диабетом 2 типа. А до тех пор практикующие врачи ни в коем случае не должны воспринимать появляющиеся в научной литературе публикации как буквальное «руководство к действию» – поскольку они, безусловно, никак не могут быть приравнены к национальным и международным стандартам лечения. Достижения мировой фундаментальной науки, конечно же, дают нам возможность уже сегодня заглянуть в будущее, но при этом они все же не служат основанием для принятия каких-либо практических решений в настоящем.
Подготовила Елена Барсукова