Пути оптимизации лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом

Сахарный диабет (СД) признан ВОЗ заболеванием, относящимся к неинфекционной эпидемии. При наличии СД 60% больных погибают от кардиальных событий, 10% – вследствие цереброваскулярной патологии. Доказано, что общим фактором риска для всех сосудистых осложнений являются гипергликемия, артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия.
Комбинация АГ и СД увеличивает риск и ускоряет развитие ишемической болезни сердца (ИБС), нефропатии, ретинопатии и других сердечно-сосудистых изменений. У данной категории больных в 2-3 раза увеличена распространенность ИБС, риск развития инфаркта миокарда (ИМ) – в 6-10 раз, острых нарушений мозгового кровообращения – в 4-7 раз против таковых без СД. Высокий уровень артериального давления (АД) ассоциируется с быстрым развитием почечной недостаточности, а также с трехкратным увеличением абсолютного риска сердечно-сосудистой смертности по сравнению с больными без СД.
По данным официальной статистики АГ регистрируется у 80% больных СД 2 типа в отличие от среднепопуляционных 28% среди взрослого населения Украины, продолжительность их жизни меньше на одну треть по сравнению с общей популяцией.

Принимаемые в Украине меры для разрешения проблем, связанных с сердечно-сосудистой патологией при сахарном диабете
С целью повышения эффективности лечебных мероприятий и, соответственно, качества жизни больных СД и кардиальной патологией разрабатываются различные нормативные документы и рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. Так, рабочей группой Украины по метаболическому синдрому, диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям в 2007 г. изданы методические рекомендации, опирающиеся на материалы руководства по диагностике и лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний, разработанные Европейским кардиологическим обществом (ЕSC) совместно с Европейской ассоциацией по изучению СД (ЕАSD).
Концепция Европейского общества по артериальной гипертензии и кардиологии ЕSН/ЕSС (2007) профилактики и лечения артериальной гипертензии строится на модуляции интенсивности лечения, исходя из предварительно рассчитанной по шкале SСОRЕ (Systemic Coronary Risk Evalution) величины суммарного кардиоваскулярного риска (КВР), который рассматривается как вероятность развития кардиоваскулярных событий в течение последующих 10 лет. Согласно новым рекомендациям 2007 г., стратификацию кардиоваскулярного риска следует проводить по четырем категориям, которые включают: уровни систолического и диастолического АД, факторы риска, поражение органов-мишеней и сопутствующие клинические состояния. Осуществление сказанного возможно только при предварительном привлечении различных методов исследования состояния сердечно-сосудистой системы и биохимических показателей. Для более раннего выявления поражения органов-мишеней и более точной оценки КВР в настоящих рекомендациях введен перечень дополнительных методов исследований сердечно-сосудистой системы. Это должно стать одним из приоритетных аспектов в Украине.
В Украине, как и во многих странах мира, осуществляется национальная программа борьбы с артериальной гипертензией. Выполнение этой программы рассчитано на 1999-2010 годы. Планом мер по выполнению программы, разработанным на основе совместного приказа с Академией медицинских наук Украины (№ 74/18 от 30.03.99), предусмотрено повышение диагностических, профилактических, лечебно-реабилитационных возможностей различных медицинских служб, в том числе эндокринологических. Данная задача реализуется путем активного освоения и широкого внедрения в практику современных портативных электрокардиографов, мониторов для суточного наблюдения за динамикой ЭКГ и АД, эхокардиографов с допплеровской приставкой и другой аппаратуры для лабораторно-биохимических и гормональных исследований, улучшения немедикаментозных (дието-, рефлексо-, психо-, физиотерапия, ЛФК и др.) и медикаментозных методов лечения и профилактики заболевания.
Сам факт постановки этой задачи указывает на значимость качественной оценки состояния сердечно-сосудистой системы для адекватного, своевременного начатого лечения и контроля АГ.
Согласно приказу МЗ Украины от 03.07.2006 г. № 436, изданному в целях оказания медицинской помощи больным с гипертонической болезнью, должна проводиться диагностика с учетом стадии АГ, а также обязательные и дополнительные исследования. К обязательным исследованиям при I и II стадиях АГ относятся: измерение АД на обеих руках, а также на нижних конечностях (у лиц моложе 40 лет – при впервые выявленном повышении АД), измерение массы тела и окружности талии, ЭКГ, ЭхоКГ, осмотр глазного дна. При III стадии указанная обязательная программа дополняется проведением рентгенологического исследования органов грудной клетки и УЗИ почек.
Реально ли выполнение данного приказа при низкой оснащенности медицинской диагностической аппаратурой и ограниченными возможностями лабораторий, особенно специализированных, к которым относятся учреждения эндокринологического профиля? Безусловно, нет. Многим больным СД в поликлинических условиях при отсутствии кардиальных жалоб ЭКГ не проводится, тем более ЭхоКГ. А ведь речь идет о доклинической диагностике и раннем выявлении поражений органов-мишеней. При нынешнем материальном положении обеспечить себя качественным, но дорогостоящим лечением, да еще и оплатить обследование в частных коммерческих центрах люди не в состоянии. Поэтому необходимо обратить внимание на диагностический аспект обслуживания больных СД и артериальной гипертензией. Тогда намерения превратятся в реальность.
Таким образом, в настоящее время, несмотря на множество рекомендаций, изданных для облегчения работы диабетологов и кардиологов и направленных на повышение диагностических и лечебных мероприятий, достичь значимых результатов не удается. Причина – отсутствие должного материального обеспечения медицинских учреждений и вследствие этого отставание диагностических возможностей от лечебных. Однако проведение адекватной диагностики сердечно-сосудистой системы имеет первостепенную важность. Это тот резерв, при использовании которого возможна оптимизация лечения артериальной гипертензии у больных СД.
Знание особенностей артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом дает базу для проведения профилактических мер, адекватного лечения и последующего контроля артериального давления.

Особенности артериальной гипертензии у больных СД
Артериальная гипертензия у больных СД представлена двумя нозологическими формами: систоло-диастолической (эссенциальная и на почве диабетического поражения почек) и изолированной систолической артериальной гипертензией преимущественно у пожилых больных, страдающих СД 2 типа.
Частота развития ее вариантов зависит от типа СД. У больных СД 1 типа более частым вариантом АГ является систоло-диастолическая форма, и причиной ее возникновения у 90% больных является диабетическая нефропатия, которая возникает через 10-15 лет после появления СД. Появление АГ у лиц с СД 1 типа совпадает с появлением протеинурии и свидетельствует о клинически значимой и далеко зашедшей стадии заболевания. Систоло-диастолический вариант АГ, возникающий на почве нефропатии при СД 2 типа, наблюдается значительно реже и диагностируется в начале его клинической манифестации, что составляет около 30%.
Изолированный повышенный уровень систолического АД, формирующийся в результате нарушения эластических свойств сосудов (кальцификация, фиброз и гипертрофия мышечного слоя, изменение структуры коллагена и эластина), является важным предиктором как общей смертности, так и смертности от острых коронарных и сосудистых событий. Исследованием МRFIT установлено, что при изолированной систолической АГ с АД>160/<95 мм рт. ст. риск сердечно-сосудистых событий в 2,5 раза выше, чем у лиц той же возрастной группы, но имеющих АД меньше 140/95 мм рт. ст. Кроме того, систолическая АГ является независимым фактором риска почечной гипертензии. Снижение уровня систолического АД на 11/3 мм рт. ст., как и при систоло-диастолической гипертензии, снижает риск развития инсульта на 36%, а острых коронарных событий на 27% (SНEP, Syst-Eur). Дополнительное снижение диастолического АД с 90 до 80 мм рт. ст. сопровождается у больных СД снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний еще на 51%.
Однако достичь адекватного контроля АД при лечении удается лишь у части больных, что составляет 25-37% в разных странах мира, а у больных СД и того меньше.

На каких измерениях АД должна основываться оценка уровня АД с учетом последних европейских рекомендаций по артериальной гипертензии
В новых рекомендациях по профилактике и лечению артериальной гипертензии ESH/ ESC 2007 г. подчеркивается необходимость для диагностирования АГ независимых повторных измерений АД на протяжении нескольких периодов: минимум два измерения во время визита к врачу и в течение последующих 2-3 визитов при строгом соблюдении правил измерения АД и использовании стандартных, качественно метрированных приборов. Оценка уровня АД должна основываться на его офисных и домашних измерениях для исключения феномена «гипертензии белого халата». Рекомендуется также использовать данные суточного мониторинга АД (СМАД), так как в исследовании РАМЕLA было установлено, что риск смерти жестче коррелирует именно с уровнями АД, полученными при его суточном измерении, и с уровнями домашнего измерения, чем с величинами офисного АД. СМАД позволяет оценить уровни АД в критические периоды суток (ночью и ранним утром), для которых характерно наиболее частое развитие неблагоприятных кардио- и цереброваскулярных событий. В рекомендациях указан следующий необходимый диапазон нормальных значений АД при различных способах измерения (табл. 1).
Анализ результатов суточного мониторинга артериального давления на фоне гипотензивной терапии у 94 больных СД и АГ при случайной выборке показал увеличение среднесуточных значений систолического артериального давления (АДс) по сравнению с нормой (125/80 мм рт. ст.), рекомендуемой Украинской ассоциацией кардиологов и новыми рекомендациями 2007 г (рис. 1). Превышение АДс рекомендуемых значений наблюдалось как при дневной, так и при ночной регистрации, независимо от типа СД, и было более выраженным у больных СД 2 типа. В ночной период суток было зарегистрировано также повышение диастолического АД (АДд), не связанное с типом СД.
При анализе показателя вариабельности АД (STD) и его индекса, увеличение которых ассоциируется с изменением органов-мишеней, установили его рост, превышающий критические значения (АДс – 15 мм рт. ст. и АДд – 12 мм рт. ст). независимо от выраженности АГ (мягкая, умеренная) и типа СД.
Недостаточная эффективность терапии АГ, то есть недостижение целевых уровней АД 130/80 и 125/75 мм рт. ст. при почечных изменениях, означает, что у таких больных сохраняется вероятность поражения органов-мишеней и развития осложнений, многие из которых являются фатальными.
Исследование UKPDS выявило четкую зависимость риска сосудистых осложнений при СД от степени выраженности артериальной гипертензии. Чем выше уровень систолического АД, тем чаще развиваются диабетические микро- и макроангиопатии.
По мере увеличения АД от 110 до 170 мм рт. ст. частота возникновения инфаркта миокарда увеличивается с 18 до 40%, а микроангиопатии – с 8 до 30%.
Важной является оценка циркадности суточного ритма АД. Известно, что у здоровых людей во время ночного сна снижаются гемодинамические показатели: уровень АД – в среднем на 15%, ЧСС – на 10%, периферическое сопротивление сосудов – на 10%, ударный объем левого желудочка (ЛЖ) – на 5%, почечная фильтрация – на 50-65%. У большинства больных СД с артериальной гипертензией снижения этих показателей не происходит. Это объясняется значительным увеличением в ночное и раннее утреннее время секреции вазоконстрикторных гормонов: кортизола, альдостерона и ренина, ангиотензина II, вазопрессина, тромбоксана. Совершенно очевидно, что необходима оценка суточных ритмов АД с целью назначения адекватной терапии.
При анализе циркадности ритма отметили утренний прирост АДс более допустимых (56 мм рт. ст.) значений у 50% больных. Ночная гипертензия определялась у 12% больных СД (табл. 2). Наиболее частым патологическим типом был тип с недостаточным снижением АД в ночное время. Ночные эпизоды подъема АД были зафиксированы наиболее часто в 23.00, 2.00 и 4.00 часа. Чрезмерное снижение АД ночью наблюдалось у 5% больных. Полученные данные свидетельствуют о наличии у больных СД и АГ нарушений циркадности биоритмов, то есть десинхроноза, что в дальнейшем может стать причиной дезадаптации.
Знание циркадности ритма АД помогает составить прогноз сердечно-сосудистых осложнений. Высокая вариабельность, нарушение суточного ритма изменения АД, в том числе высокое ночное АД, избыточное снижение АД, высокое пульсовое давление, характерное для изолированной систолической гипертензии у пожилых лиц являются дополнительными факторами развития нарушений мозгового кровообращения при АГ. Ночное повышение АД сопровождается большим количеством инсультов. Результаты исследования также показали, что развитие ишемических инсультов чаще регистрируется у больных с чрезмерным снижением АД ночью, а геморрагических – у пациентов с недостаточным снижением АД или его подъемом в ночное время (Япония, 2001).
Полученные для каждого конкретного больного данные помогут сделать для него долгосрочный прогноз сердечно-сосудистых осложнений и оптимизировать лечение.

Диагностические показатели, на которые необходимо обращать внимание у больных СД и АГ
Для СД, помимо атеросклеротических изменений сердечно-сосудистой системы, развития АГ с повреждением органов-мишеней, характерным является нарушение вегетативной нервной системы, наличие которого приводит к нарушениям вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности и носит название диабетической автономной невропатии сердца (ДАНС). Она наблюдается у 8-19,5% больных СД, в 5 раз увеличивает риск летального исхода и может стать причиной внезапной смерти у 25-50% пациентов. ДАНС сочетается с АГ, при этом снижается качество жизни больных, теряется работоспособность, вплоть до инвалидности.
При анализе спектральных показателей (мощность спектра в области низких – LF – и высоких частот – HF), характеризующих симпатическое и парасимпатическое влияние на ритм сердца, у большей части больных СД и АГ (75%) мы установили их увеличение (рис. 2), что указывало на повышение активности обоих отделов вегетативной нервной системы (ВНС) и свидетельствовало об их напряжении. Однако соотношение показателей LF/HF (меньше 1) позволило выявить у части обследованных (25-26%) сдвиг вегетативного баланса в сторону преобладания парасимпатического воздействия, что можно расценивать как проявление компенсаторной реакции в ответ на повышение симпатического влияния. У другой части (74-75%) соотношение было больше (более 2,0), что подтверждало преобладание симпатического воздействия на ритм сердца.
Гиперреактивность симпатической вегетативной нервной системы (СВНС) при СД включается в патогенез сердечно-сосудистых нарушений. Повышение активности СВНС вызывает задержку натрия в организме, повышение тонуса артериальных сосудов, увеличивает частоту сердечных сокращений (ЧСС) и силу сердечных сокращений. Указанные эффекты способствуют развитию гипертрофии миокарда. В почках под влиянием гиперреактивности СВНС развивается ангиотензин II-опосредованный фиброз, в печени активируется глюконеогенез и нарушается липидный обмен; в поджелудочной железе ухудшается секреция инсулина, то есть формируется порочный круг. Вследствие этого в комбинированное лечение АГ должны входить блокаторы гиперреактивности симпатической ВНС.
У больных СД гипертензия усиливает выраженность поражений периферических сосудов, увеличивается число случаев ампутаций нижних конечностей. Повреждение периферических артерий во всех современных классификациях относят к повреждениям органов-мишеней, это переводит пациента в разряд высокого или очень высокого риска. Согласно материалам руководства по диагностике и лечению СД, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний, разработанных Европейским кардиологическим обществом (ЕSС) совместно с Европейской ассоциацией по изучению СД (ЕАSD), больным СД для оценки состояния периферического кровообращения рекомендуется проводить следующее обследование: измерять регионарное систолическое артериальное давление в области нижних конечностей, определяя лодыжечно-плечевой индекс (АД в области щиколотки/АД в области плеча); делать осциллографию; исследование с нагрузкой на тредмиле (изучать дистальное АД до и после нагрузки); делать дуплексную сонографию.
Для изучения состояния периферической микроциркуляции рекомендуется капилляроскопия, и чрескожное определение парциального напряжения кислорода. Рекомендуется также использование магнитно-резонансной визуализации и ангиографии.
Изучая показатели периферического кровообращения по величинам регионарного систолического давления и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), мы выявили у 48% обследованных больных в магистральных артериальных сосудах голени увеличение ЛПИ (более 1,1), что указывало на склероз Менкеберга. У 20% больных РСД было сниженным, ЛПИ был в пределах 0,6-0,8 отн. ед., что соответствовало 2-3 степени недостаточности периферического кровообращения по Fontaine. Указанные изменения не были связаны с типом СД.
У больных СД, независимо от типа, капилляроскопия ногтевого ложа 1-го пальца стопы показывала микроциркуляторные нарушения, которые проявлялись изменением проницаемости и структуры капиллярного русла (капилляры укорачивались, удлинялись, становились извивистыми). Замедлялся или становился прерывистым кровоток. У одной трети больных CД 2 типа регистрировалось наличие «сладж-феномена», который некоторые авторы расценивают как хронический ДВС-синдром.
Полученные данные указывают на наличие у большинства больных наряду с нарушением вегетативной регуляции ритма сердца повышенную постнагрузку сердца, что создает условия для прогрессирования артериальной гипертензии.
Следующим тяжелым микрососудистым осложнением СД является диабетическая нефропатия. Ее распространенность у пациентов, болеющих более 25 лет, составляет 48% при СД 1 типа и 55% при СД 2 типа. При СД 2 типа в сочетании с АГ через пять лет после возникновения диабетической нефропатии у 57% больных развивается почечная недостаточность (против 30% у больных АГ, но без СД). Хронические заболевания почек диагностируют при наличии суточной альбуминурии свыше 300 мг (эквивалентом является протеинурия 0,33 г/л в общем анализе мочи). В настоящее время функция почек оценивается по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а не по креатинину. Согласно рекомендациям нефрологических ассоциаций многих стран, для определения СКФ используют формулу Cockroft-Gault, в которой учитывается уровень креатинина в крови пациента, возраст, пол и масса тела (СКФ = [(140 – возраст) х (масса тела)/72 х (креатинин сыворотки)] х 0,85 (у женщин). Формула MDRD применяется для расчета СКФ менее 30 мл/мин. Это объясняется тем, что увеличение креатинина происходит только в том случае, когда величина СКФ уже снижена наполовину от нормы. При этом уже имеется 50% неработающих нефронов. До 30-летнего возраста СКФ в среднем составляет 125 мл/мин, а затем каждый год начинает снижаться на 1 мл/мин.
По данным NНАNЕS III, при 1 стадии заболевания почек (персистирующая микроальбуминурия) СКФ составляет более 90 мл/мин, при 2 – 60-89 мл/мин, при 3 – 30-59 мл/мин, при 4 – 15-29 м л/мин, при 5 – менее 15 мл/мин. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) устанавливается при СКФ менее 60 мл/мин (при этом креатинин крови составляет более 0,125 ммоль/л). Снижение клубочковой фильтрации, как и гипертрофия левого желудочка, является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и значительно ухудшает прогноз. Исследованиями подтверждено, что поддержание АД на целевых уровнях может замедлять снижение функции почек.
Таким образом, пути оптимизации лечения артериальной гипертензии у больных СД касаются прежде всего диагностических аспектов. В диагностических целях необходимо:
– проводить мероприятия, направленные на раннее выявление артериальной гипертензии и изучение состояния циркадности ритма артериального давления;
– выявлять факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений;
– оценивать состояние органов-мишеней (сердца, мозга, почек, макро- и микрососудистого русла) для выявления их поражения на ранней стадии и оценки суммарного риска сердечно-сосудистой смертности.
Вторым важным моментом является своевременно начатое лечение с учетом всех факторов риска развития ССЗ и профилактика их прогрессирования. Лечебная тактика должна предусматривать:
– просвещение пациентов для мотивации изменения образа жизни, нормализации или снижения массы тела при наличии ожирения и проведения самоконтроля, что позволит улучшить метаболические показатели и снизить артериальное давление;
– устойчивый контроль АД на протяжении суток и его снижение до целевых значений (130/80, 125/75 мм рт. ст.) путем назначения комбинированной терапии, включающей назначение органопротекторов, которыми являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (исследования BENEDICT, LAFE, CARDS), что снижает риск развития микро- и макроангиопатий (исследования UKPDS, НOT);
– контроль гликемии в пределах целевых значений (НbА1с не более 6,1-6,5%), что достоверно снижает риск развития микроангиопатий (исследования DССТ, UКРDS);
– гипохолестеринемическую терапию, снижающую риск развития макроангиопатий (исследования 4 S, CARE, LIPID).
Эффективная антигипертензивная терапия должна обеспечивать не только поддержание артериального давления на стабильно нормальном уровне (необходимый органопротекторный целевой уровень АД), но и профилактику сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии, предотвращение преждевременной инвалидности и смерти больных. Предотвращение ранней структурной перестройки органов-мишеней, в частности сосудов, миокарда левого желудочка и почек, является основополагающим звеном такой профилактики. Для этого необходимо оценить суммарный риск для конкретного больного и построить тактику его лечения таким образом, чтобы минимизировать влияние факторов риска. Наличие СД всегда должно трактоваться как высокий или очень высокий риск (при наличии других сопутствующих заболеваний, ИБС и прочее). Жесткий контроль АД при СД позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Причем адекватный контроль АД дает более ощутимые результаты, чем контроль гликемии.

Список литературы находится в редакции.