27 березня, 2015

Клиническое руководство по ведению пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек (2006) Инициативной группы по улучшению исходов при болезни почек Национальной почечной организации США (National Kidney Foundation)

Автори:

Оригинальный текст руководства опубликован в American Journal of Kidney Diseases. – 2007. – Vol. 49, № 2 (Suppl. 2).

Скрининг и диагностика диабетической болезни почек
Хроническая болезнь почек (ХБП) у пациентов с сахарным диабетом (СД) может развиваться как по причине диабетической болезни почек (ДБП), так и других заболеваний. Если диагноз еще не установлен, всех пациентов с СД и болезнью почек необходимо подвергать дообследованию.
Среди пациентов с СД необходимо проводить ежегодный скрининг ДБП. Первичное обследование необходимо проводить в следующих случаях:
· через 5 лет после установления диагноза СД 1 типа (А);
· от момента установления диагноза СД 2 типа (В).
Скрининг должен включать:
· определение соотношения альбумин-креатинин (САК) в разовом (общем) анализе мочи (В);
· определение уровня креатинина в плазме крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (В).
Повышение САК должно быть дополнительно подтверждено в двух образцах свежевыпущенной мочи, собранных через 3 и 6 мес при условии отсутствия инфекции мочевыводящих путей (В).
· Микроальбуминурия диагностируется при определении САК в пределах 30-300 мг/г.
· Макроальбуминурия диагностируется при определении САК >300 мг/г.
· Для подтверждения наличия микро- или макроальбуминурии согласно классификации необходимо, чтобы такие изменения в анализах мочи выявлялись в двух из 3 образцов мочи данного пациента.
У большинства пациентов с СД причиной ХБП следует считать СД, если имеет место:
· макроальбуминурия (В);
· микроальбуминурия;
· диабетическая ретинопатия (В);
· микроальбуминурия у пациентов с СД 1 типа через 10 лет от начала заболевания (А).
При наличии какого-либо из следующих признаков следует исключить другие причины ХБП (В):
· отсутствие диабетической ретинопатии;
· низкое значение СКФ или ее стремительное снижение;
· быстрое нарастание протеинурии или нефротического синдрома;
· рефрактерная гипертензия;
· наличие выраженного осадка мочи;
· признаки или симптомы других системных заболеваний;
· снижение СКФ >30% через 2-3 мес после начала приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА).
Традиционно ДБП обозначалась термином «диабетическая нефропатия» – клиническим диагнозом, который исторически основывался на факте обнаружения протеинурии у пациентов с СД. Это определение не зависит от таких маркеров ХБП, как патологическое изменение или снижение СКФ, и изначально охватывало только пациентов с макроальбуминурией. Развитие более специфичных методов определения альбумина в моче позволило выявлять минимальное повышение уровня альбуминурии, которое в настоящее время обозначается термином «микроальбуминурия», или «начальная нефропатия». Нижний предел микроальбуминурии установлен несколько произвольно по уровню экскреции альбумина с мочой 20 мг/мин, что эквивалентно 30 мг/сут или САК 30 мг/г (табл. 1).

Как известно, пациентам с макроальбуминурией свойственно прогрессивное снижение СКФ, ассоциирующееся с прогредиентным повышением системного артериального давления (АД), в то время как пациенты с микроальбуминурией, которые, как считалось, имеют стабильную функцию почек, впоследствии имеют высокий риск развития макроальбуминурии и почечной недостаточности.
На основании последних данных эти концепции были пересмотрены. Данные о том, что микроальбуминурия у довольно большого процента пациентов с СД 1 и 2 типа может спонтанно регрессировать до нормоальбуминурии, подвергают сомнению положение о неизбежности прогрессирования болезни почек. В ряде исследований было продемонстрировано, что микроальбуминурия не всегда может отражать тяжесть основной ДБП ввиду различной выраженности патологии при СД 1 типа, а также гетерогенной природы СД 2 типа. Принимая во внимание четкую прямую связь между продолжительностью СД и ДБП, особенно у пациентов с СД 1 типа, следует отметить, что при обнаружении повышенного уровня альбумина в моче у пациентов с коротким анамнезом СД следует подумать о недиабетической причине развития ХБП. Кроме того, хотя антигипертензивная терапия приводит к снижению альбуминурии, имеется мало доказательств того, что она может влиять на прогрессирование основного заболевания. Это подтверждается тем, что даже краткосрочная отмена антигипертензивных средств может приводить к повышению альбуминурии до уровня, который наблюдался до лечения. Все эти факторы свидетельствуют о существовании многочисленных механизмов развития микроальбуминурии, в их основе может лежать не только основное заболевание, поскольку выявление микроальбуминурии не всегда совпадает с определением ХБП. Таким образом, при диагностике ДБП следует учитывать все вышеперечисленные факторы.
Большинство профессиональных объединений, занимающихся изучением СД и болезни почек, поддерживают идею проведения скрининга микроальбуминурии среди пациентов с СД. В то же время окончательных данных о том, что раннее выявление и лечение микроальбуминурии у таких пациентов может предотвратить прогрессирование ХБП до V стадии и снизить летальность, не существует.
Определения стадий ДБП по уровню микроальбуминурии приведены в таблице 2. В связи с высокой распространенностью СД в популяции многие пациенты с ХБП, развившейся по другой причине, также могут иметь СД. В связи с этим термин ДБП является предполагаемым диагнозом заболевания почек, развившегося вследствие СД. Термин «диабетическая гломерулопатия» следует применять у пациентов с СД, у которых болезнь почек была подтверждена при помощи биопсии почек.

Определение микроальбуминурии и СКФ – удовлетворительные тесты для скрининга ДБП (Умеренно)

Микроальбуминурия является независимым фактором риска развития ХБП и снижения СКФ, а также сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности. Распространенность микроальбуминурии довольно велика: по данным исследований с использованием вышеприведенных границ альбуминурии она составляет (в зависимости от популяции) от 7 до 22% у пациентов с СД 1 типа и от 6,5 до 42% – с СД 2 типа. Ежегодный уровень прироста микроальбуминурии составляет от 1 до 2% для СД 1 и 2 типа соответственно.
Тесты на микроальбуминурию широко доступные, относительно недорогие и простые в применении. Поскольку интерпретация теста экскреции альбумина без определения экскреции креатинина с мочой в значительной степени зависит от степени гидратации организма, а сбор мочи в течение определенного промежутка времени не удобен и часто имеет высокую степень погрешности, Рабочая группа рекомендует определение САК в разовом (общем) анализе мочи (преимущественно в первой утренней порции).
Чувствительность и специфичность определения САК в разовом анализе мочи составляет более 85%. Описанные случаи вариабельности результатов теста зависят от методики определения экскреции альбумина и креатинина с мочой. В настоящее время продолжаются дебаты относительно влияния пола на определение нормального уровня САК. В связи с тем, что в норме женщины имеют более низкую концентрацию креатинина в моче по сравнению с мужчинами, при одинаковом уровне экскреции альбумина САК у женщин будет выше. Исходя из этого, некоторые исследователи рекомендуют более низкий пограничный уровень нормальной экскреции альбумина с мочой у мужчин по сравнению с женщинами. Однако на сегодня пока неизвестно, может ли определение полоспецифических порогов САК в моче повысить точность данного теста. Для решения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования. Несмотря на то что экскреция альбумина с мочой имеет коэффициент вариабельности у одного пациента до 40%, получение позитивных результатов тестов требует соотнесения с классификацией (табл. 1).
Определение микроальбуминурии удовлетворяет практически всем критериям скринингового теста, однако оно не имеет достаточной клинической ценности, поскольку достоверно не доказана связь микроальбуминурии с такими тяжелыми клиническими исходами, как развитие ХБП V стадии, снижение СКФ, заболеваемость или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Несмотря на это, Американская диабетическая ассоциация (АДА) и другие профессиональные сообщества рекомендуют проводить ежегодный скрининг микроальбуминурии. Рабочая группа поддерживает эти рекомендации по проведению скрининга, признавая необходимость дальнейшего исследования влияния диагностики микроальбуминурии на фатальные конечные точки.
Несмотря на ценность для большинства пациентов, рекомендуемые сегодня диагностические тесты являются недостаточными для выявления всех пациентов с ДБП, т. к. в ряде случаев наблюдаются серьезные поражения клубочков вследствие СД у больных с нормальным уровнем экскреции альбумина с мочой на фоне нормальной СКФ. В то же время пациенты с нормоальбуминурией и сниженной СКФ имеют более тяжелое поражение клубочков. В связи с этим дальнейшая оценка состояния почек у таких больных может потребовать решения вопроса о биопсии почки, что в некоторых случаях необходимо для установления диагноза ДБП.

Скрининг заболевания почек следует начинать через 5 лет после установления диагноза СД 1 типа, а также сразу после установления диагноза СД 2 типа (Умеренно/Строго)

В настоящее время уже довольно подробно описано транзиторное повышение уровня альбумина в моче у пациентов с впервые диагностированным СД 1 типа. Считается, что это повышение связано с острыми метаболическими нарушениями, и обычно уровень альбуминурии возвращается к нормальному после коррекции гликемии. В большинстве проспективных когортных исследований сообщается о повышении распространенности микроальбуминурии только через 5 лет от начала СД 1 типа. В то же время в одном из исследований описано значительное повышение частоты выявляемости (около 15%) микроальбуминурии у пациентов с СД 1 типа с продолжительностью заболевания от 1 до 5 лет. Напротив, в исследовании UKPDS у пациентов, преимущественно белых, с впервые выявленным СД 2 типа было обнаружено повышение экскреции альбумина с мочой >50 мг/л в 6,5% случаев. В этой группе было установлено, что до момента постановки диагноза СД 2 типа на основании выявления гипергликемии по причине развития недостаточности β-клеток проходило в среднем 8 лет. Более того, 28% пациентов этой группы на момент постановки диагноза СД 2 типа уже имели артериальную гипертензию. В отличие от СД 1 типа, когда время начала скрининга микроальбуминурии может быть отсрочено на срок до 5 лет от начала заболевания, при СД 2 типа невозможно четко установить время начала заболевания, поэтому начинать скрининг микроальбуминурии следует сразу же после выявления заболевания.

Повышение САК должно быть подтверждено при отсутствии инфекции мочевых путей (Умеренно)

Уровень экскреции альбумина с мочой может изменяться день ото дня, что является отражением влияния на этот процесс таких метаболических факторов, как кетоз и гипергликемия, гемодинамические факторы, физические упражнения, повышение потребления белка с пищей, количество выделяемой мочи за сутки (диурез) и наличие инфекции мочевых путей. Именно в связи с вариабельностью уровня микроальбуминурии большинство профессиональных сообществ рекомендует подтверждать повышенный уровень экскреции альбумина с мочой с помощью двух дополнительных тестов через 3 и 6 мес. Для уменьшения вариабельности повторных тестов следует исследовать пробы свежевыпущенной утренней мочи.

У большинства пациентов с СД причиной ХБП следует считать СД при наличии:
· макроальбуминурии;
· микроальбуминурии;
· диабетической ретинопатии;
· микроальбуминурии у пациентов с СД 1 типа через 10 лет от начала заболевания (Умеренно/Строго).

Исторически сложилось так, что именно выявление макроальбуминурии служило основой для постановки диагноза ДБП (табл. 2). При проведении биопсии почки у пациентов с СД 1 типа и макроальбуминурией выявляются значительные гистопатологические изменения: повышение объема мезангия, утолщение базальной мембраны и тубулоинтерстициальные изменения. Тяжесть этих патологических изменений строго соответствует степени выраженности альбуминурии и снижения СКФ. У пациентов с плохо контролируемой АГ и макроальбуминурией отмечается неуклонное ежегодное снижение СКФ на 10 мл/мин, в то же время на фоне эффективного контроля АД ежегодное снижение СКФ замедляется до 1-4 мл/мин.
У небольшого количества пациентов с СД 1 и 2 типа были описаны случаи типичной диабетической гломерулопатии на фоне нормоальбуминурии и нормальной или сниженной СКФ. Эти данные ставят под вопрос возможность установления диагноза ХБП на основании обнаружения повышенного уровня экскреции альбумина с мочой самостоятельно или в комбинации с определением СКФ. Большинство этих пациентов были женщины с относительно продолжительным анамнезом СД, многие из которых имели ретинопатию и/или АГ.

Появление атипичных клинических симптомов требует немедленного обследования с целью исключения недиабетических причин развития ХБП. Пациенты с СД и ХБП могут иметь повышенный риск развития осложнений на фоне проведения тестирования и лечения (Умеренно)

Нередко наблюдается сочетание СД с другими причинами ХБП. В связи с этим для оценки состояния отдельных пациентов с атипичной симптоматикой в определенных ситуациях необходимо проведение дополнительного тестирования. Так, например, для пациентов с СД характерно развитие генерализованного поражения сосудов, поэтому при выявлении рефрактерной АГ и/или значительного снижения функции почек после блокады РАС следует исключить стеноз почечной артерии. Быстрое снижение функции почек и/или повышение протеинурии (особенно до уровня нефротического синдрома), активный мочевой осадок или доказательства наличия системного заболевания должны навести на мысль о недиабетической причине патологии гломерулярного аппарата почек. Для подтверждения диагноза ХБП недиабетической природы может потребоваться проведение инвазивного тестирования или интервенционных процедур. Необходим достаточно осторожный подбор диагностических исследований, поскольку введение контрастных средств на фоне проведения ангиографии или без нее может сопровождаться большим риском у пациентов с СД и ХБП по сравнению пациентами без СД.
По мнению Рабочей группы, при отсутствии других выявляемых и поддающихся лечению причин болезни почек пациентов с СД и ХБП следует лечить как больных ДБП.

Некоторым пациентам с СД и ХБП для выявления основной причины заболевания почек может потребоваться биопсия почек (Умеренно)

Больным СД и ХБП назначать рентген-контрастные средства следует осторожно, поскольку риск рентген-контраст-индуцированной нефропатии у них более высок по сравнению с пациентами без СД (Умеренно/Строго)

Коррекция гипергликемии и общие вопросы контроля СД у больных ХБП
Гипергликемия – определяющий симптом СД – является основной причиной сосудистых осложнений органов-мишеней, в том числе почек. Интенсивное лечение гипергликемии предотвращает ДБП и может замедлить прогрессирование уже диагностированной болезни почек.

Снижение уровня HbA1c до 7% замедляет прогрессирование микроальбуминурии (Строго)

Снижение уровня HbA1c до 7% приводит к уменьшению частоты развития макроальбуминурии (Умеренно)

Снижение HbA1c до уровня 7% приводит к замедлению снижения СКФ (Неубедительно)

В нескольких обсервационных исследованиях было продемонстрировано, что плохой гликемический контроль ассоциируется с более быстрым снижением СКФ у пациентов с СД 1 типа.

Тиазолидиндионы могут способствовать снижению альбуминурии (Неубедительно)

Относительно много непродолжительных исследований было посвящено изучению тиазолидиндионов, в частности их способности путем снижения гликемии более интенсивно влиять на уровень микроальбуминурии по сравнению с другими пероральными сахароснижающими средствами (метформином или производными сульфонилмочевины) или терапией при помощи диеты у пациентов с СД 2 типа и микроальбуминурией. Во всех исследованиях было отмечено снижение микроальбуминурии или тенденция к таковому. Однако на сегодня не ясно, связан ли этот эффект с более тщательным контролем факторов риска или с самостоятельными эффектами тиазолидиндионов как таковых, так как в этих исследованиях терапия тиазолидиндионами ассоциировалась с более выраженным снижением уровня гликемии или коррелировала со снижением АД.

Лекарственная терапия
Наибольшей проблемой для пациентов, достигших уровня HbA1c <7%, является повышение риска развития гипогликемии. Это особенно актуально для больных СД 1 типа, получающих инсулин. Несмотря на то что риск гипогликемии при назначении больным СД 2 типа инсулинотерапии значительно повышается, в целом риск гипогликемии у этих пациентов значительно меньше. В исследовании UKPDS было показано, что терапия производными сульфонилмочевины ассоциируется с небольшим риском гипогликемии.

Особые указания для пациентов с ХБП III-V стадий
Пациенты со сниженной функцией почек (ХБП III-V стадий) имеют более высокий риск гипогликемии вследствие сниженного клиренса креатинина и некоторых пероральных сахароснижающих средств, а также нарушения глюконеогенеза в почках. В таблице 3 представлены рекомендации по дозированию препаратов с целью снижения риска гипогликемии у пациентов с ХБП III-V стадий. В целом у пациентов с ХБП необходимо избегать назначения производных сульфонилмочевины I поколения (хлорпропамид, толазамид и толбутамид), так как эти препараты, как и их активные метаболиты, в основном выводятся почками, что приводит к удлинению периода их полувыведения и, соответственно, повышению риска гипогликемии. Среди производных сульфонилмочевины II поколения (глипизид, гликлазид, глибенкламид и глимепирид) предпочтение следует отдавать глипизиду и гликлазиду, так как эти препараты не имеют активных метаболитов и поэтому не повышают риска гипогликемии у пациентов с ХБП. Среди представителей класса меглитинидов у натеглинида отмечено повышение концентрации активных метаболитов при снижении функции почек, в то же время на фоне назначения репаглинида повышения концентрации в плазме крови активных метаболитов не наблюдалось. Метформин противопоказан пациентам с концентрацией креатинина в плазме крови >1,5 мг/дл для мужчин и >1,4 мг/дл – для женщин, поскольку даже небольшое снижение функции почек приводит к повышению концентрации метформина в плазме, а следовательно, увеличению риска лактатацидоза. Однако, как правило, гипогликемия не является проблемой при терапии метформином. Поскольку розиглитазон в основном выводится печенью, нет необходимости уменьшения его дозы при снижении функции почек. Розиглитазон не повышает риск гипогликемии у пациентов с ХБП, однако, также как и пиоглитазон, он может приводить к задержке жидкости.
У пациентов с СД и ХБП могут использоваться инсулины быстрого, промежуточног и длительного действия. Дозы инсулина не зависят от функции почек, однако должны изменяться с целью достижения баланса между целевыми значениями гликемии и частотой гипогликемий, что требует более частого мониторинга глюкозы плазмы крови. Не менее важно предотвращение или минимализация нежелательных лекарственных взаимодействий при назначении сахароснижающих препаратов. Необходим также учет других взаимодействий между лекарственными средствами.

Оценка контроля гликемии и контроль других осложнений СД
Доказано, что для пациентов, находящихся на гемодиализе, для сохранения функции почек необходим еще более строгий контроль уровня гликемии. Хороший гликемический контроль может предотвратить или замедлить прогрессирование ретинопатии, нейропатии и, возможно, макрососудистые осложнения. У пациентов, находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе, хороший гликемический контроль повышает выживаемость. По данным последних исследований HbA1c в значительной мере коррелировал с выживаемостью пациентов (относительный риск 1,133 на каждый 1% повышения HbA1c; 95% ДИ, 1,028-1,249; р=0,012).
По мнению Рабочей группы, оценка гликемического контроля у пациентов с СД и ХБП должна проводиться в соответствии со стандартами АДА (табл. 4).

Таблица 5. Артериальная гипертензия и антигипертензивные препараты у пациентов с ДБП

Терапия артериальной гипертензии у больных ХБП

Большинство пациентов с ХБП страдают АГ, лечение которой замедляет прогрессирование патологии почек (Умеренно/Строго)

Пациентам с АГ и ХБП I-IV стадий необходимо назначать ИАПФ или БРА обычно в комбинации с диуретиком (А).
Целевым уровнем АД у пациентов с СД и ХБП в I-IV стадий следует считать <130/80 мм рт. ст. (В).

Естественное течение ДБП характеризуется развитием АГ с последующим появлением микроальбуминурии и снижением СКФ. У пациентов с СД 1 и 2 типов развитие АГ протекает одинаково, за исключением более раннего ее начала, равно как и более раннего поражения сосудов и почек у пациентов с СД 2 типа. Во многих эпидемиологических и контролируемых исследованиях было показано, что АГ является фактором риска прогрессирования ДБП, а назначение антигипертензивного лечения снижает риск.

Таблица 6. Дозы ИАПФ и БРА для взрослых

Большинство пациентов с ДБП страдают АГ (Строго)

АГ является наиболее частой сопутствующей патологией у пациентов с ХБП. Распространенность АГ среди пациентов с ДБП отличается в различных группах: у больных СД 1 типа с микроальбуминурией она составляет 30-50%, СД 1 типа и макроальбуминурией – 65-88%, СД 2 типа и микроальбуминурией – 40-83%, СД 2 типа и макроальбуминурией – 78-96%. В различных этнических группах распространенность СД 2 типа варьирует и колеблется в значительных пределах. Эти данные взяты из JNC-7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure), где для общей популяции было дано определение АГ как повышение АД >140/90 мм рт. ст.
В JNC-7 также дано определение АГ у пациентов с СД или ХБП как повышение АД >130/80 мм рт. ст. Такой уровень АД, бесспорно, ниже существующего сегодня для определения критериев АГ у пациентов с СД или ХБП. Появление АГ у пациентов с СД 1 типа обычно свидетельствует о начале ДБП. В то же время у больных СД 2 типа ДБП может встречаться и при отсутствии АГ.

Повышенное АД ассоциируется с более быстрым прогрессированием ХБП (Строго)

Многочисленные проспективные исследования продемонстрировали тесную связь между более высоким АД и повышенным риском почечной недостаточности, а также снижением функции почек у больных ДБП. В некоторых исследованиях было также продемонстрировано, что для прогрессирования болезни почек высокое систолическое АД более важно, чем диастолическое.

ИАПФ и БРА – эффективные средства, замедляющие прогрессирование болезни почек, характеризующееся микроальбуминурией у пациентов с СД 1 и 2 типа и АГ (Умеренно)

Поскольку до сих пор не проведено исследований по применению ИАПФ или БРА у пациентов с СД и микроальбуминурией, в ходе которых было бы выявлено влияние этих препаратов на снижение частоты таких клинических исходов, как развитие ХБП V стадии, удвоение уровня креатинина в плазме крови или смерти, Рабочая группа сделала вывод, согласно которому эффективность лечения пациентов с микроальбуминурией ИАПФ и БРА имеет умеренную доказательность. Это утверждение является отличительной чертой этого Руководства по сравнению с изданным ранее Клиническим руководством NKF-KDOQI по ведению пациентов с ХБП (раздел «Гипертензия и антигипертензивные препараты»), в котором уровень доказательности определялся как «Строго». Во время подготовки этого руководства Рабочая группа полагала, что изменение в градации уровня доказательности будет поощрять появление новых исследований с целью изучения долгосрочных исходов, в том числе и при применении других препаратов. Тем не менее, несмотря на отсутствие таких исследований, Рабочая группа рекомендует применять эти препараты для лечения.

ИАПФ более эффективны, чем другие классы антигипертензивных препаратов, в замедлении прогрессирования болезни почек с микроальбуминурией у пациентов с СД 1 типа и АГ (Строго)

Исследование CSG по терапии каптоприлом у пациентов с диабетической нефропатией продемонстрировало эффективность ИАПФ для снижения микроальбуминурии и замедления прогрессивного снижения СКФ, а также начала почечной недостаточности у пациентов с СД 1 типа и микроальбуминурией. При необходимости в группе плацебо АД контролировалось при помощи других антигипертензивных средств. В этом исследовании преимущество ИАПФ было большим у пациентов с исходно более низкой СКФ. Возможно, это связано с тем, что достичь конечной точки двухкратного по сравнению с исходным уровнем повышения креатинина в плазме крови можно было более быстро у пациентов со сниженной СКФ. Положительные эффекты ИАПФ на почки могут быть только отчасти объяснены их антигипертензивным действием, а отчасти их дополнительными свойствами, т. к. польза от их назначения значительно превышает ожидаемую вследствие снижения АД при их применении.

БРА более эффективны, чем другие классы антигипертензивных препаратов, в замедлении прогрессирования болезни почек с макроальбуминурией у пациентов с СД 2 типа и АГ (Строго)

Имеется большое число рандомизированных контролируемых исследований, демонстрирующих большую эффективность препаратов этого класса по сравнению с другими антигипертензивными препаратами по замедлению прогрессивного снижения СКФ и развития почечной недостаточности у пациентов с СД 2 типа и макроальбуминурией. В двух крупных исследованиях IDNT и RENAAL с участием больных СД 2 типа с макроальбуминурией и исходно сниженной СКФ было продемонстрировано позитивное действие БРА на почечную функцию. На основании данных этого исследования можно сделать вывод, что благоприятное действие БРА на почки может быть объяснено не только их антигипертензивным действием, но и дополнительными эффектами, потому что эффективность действия этих препаратов на почки значительно выше, чем этого можно было ожидать в связи с их антигипертензивным действием.

ИАПФ могут быть более эффективными, чем антигипертензивные препараты других классов, в замедлении прогрессирования заболевания почек с макроальбуминурией у пациентов с СД 2 типа и АГ (Неубедительно)

Данные об эффективности ИАПФ для лечения болезни почек у пациентов с СД 2 типа сомнительны. В нескольких исследованиях было выявлено более выраженное снижение микроальбуминурии и более медленное снижение СКФ по сравнению с другими антигипертензивными препаратами. Однако, учитывая малый масштаб исследований, использование для оценки их результатов суррогатных конечных точек, а также непостоянство полученных результатов, делают этот вывод менее убедительным. Недавний анализ подгрупп пациентов с СД 2 типа с исходным уровнем расчетной СКФ <60 мл/мин/1,75 м², принимавших участие в исследовании ALLHAT, показал отсутствие преимуществ ИАПФ (лизиноприла) по сравнению с диуретиком (хлорталидоном) или блокатором кальциевых каналов (амлодипином) по влиянию на снижение СКФ или начало почечной недостаточности в течение 4-летнего периода наблюдения, во время которого каждый из препаратов назначался отдельно. Поскольку в данном исследовании не исследовались уровни альбуминурии и протеинурии, Рабочая группа сделала вывод о том, что результаты ALLHAT не позволяют исключить позитивного действия ИАПФ на прогрессирование ДБП с макроальбуминурией у больных СД 2 типа.
На основании общеизвестного свойства ИАПФ и БРА блокировать РАС, а также данных недавно завершенного небольшого исследования (A.H. Barnett et al., 2004), можно сделать вывод о том, что ИАПФ могут быть также эффективны в замедлении прогрессирования болезни почек у пациентов с СД 2 типа, как и БРА. По мнению Рабочей группы, и БРА, и ИАПФ могут использоваться для лечения пациентов с СД 2 типа с макроальбуминурией и АГ.

БРА могут быть более эффективны, чем антигипертензивные препараты других классов, в замедлении прогрессирования болезни почек с макроальбуминурией у пациентов с СД 1 типа и АГ (Неубедительно)

На сегодня имеется недостаточно данных об эффективности БРА у пациентов с СД 1 типа и болезнью почек. Рабочей группой не было найдено ни одного долгосрочного клинического исследования по использованию БРА у пациентов с СД 1 типа и ДБП. Однако на основании на общеизвестных данных о блокаде РАС при помощи препаратов обоих классов можно сделать вывод, что БРА, как и ИАПФ, могут быть эффективны в замедлении прогрессирования болезни почек при СД 1 типа. По мнению Рабочей группы, БРА могут использоваться для лечения ДБП у пациентов с СД 1 типа с макроальбуминурией и АГ как альтернативный класс препаратов в случае, если ИАПФ противопоказаны.

Диуретики могут потенцировать положительные эффекты ИАПФ и БРА у пациентов с ДБП и АГ (Умеренно)

В исследованиях по терапии АГ у больных ДБП от 60 до 90% пациентов в дополнение к терапии ИАПФ и БРА принимали диуретики. В то же время согласно протоколу исследования ALLHAT диуретики исключались из терапии в группе пациентов, получавших ИАПФ, и в итоге только 18% участников этой группы получали терапию диуретиками. В других исследованиях было показано, что для снижения АД комбинация тиазидного диуретика с препаратами, блокирующими РАС, более эффективна по сравнению с монотерапией этими препаратами. В связи с тем, что большинство пациентов с АГ и ДБП нуждаются в более чем одном препарате для достижения целевого уровня АД (<130/80 мм рт. ст.), Рабочая группа рекомендует большинству таких пациентов назначать комбинированную терапию ИАПФ или БРА вместе с диуретиком.

ИАПФ, БРА и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов имеют более выраженный антипротеинурический эффект, чем антигипертензивные препараты других классов, у пациентов с ДБП и АГ (Строго)

Доказано, что комбинация ИАПФ и БРА может снижать протеинурию в большей мере, чем при назначении каждого из этих препаратов в отдельности. Определить, будет ли комбинированная терапия иметь аддитивный или синергический эффект (более двух препаратов), довольно трудно, т. к. не известен предел максимального антипротеинурического действия этих препаратов, применяемых отдельно. Более того, поскольку комбинированная терапия обладает более выраженным антигипертензивным действием, определить, чем обусловлено позитивное действие комбинированной терапии – антигипертензивным действием или более полной блокадой РАС, в настоящее время не представляется возможным. Несмотря на это, по мнению экспертов Рабочей группы, назначение комбинированной терапии ИАПФ и БРА пациентам с АГ и ХБП оправдано. Необходимость назначения комбинированной терапии ИАПФ и БРА следует рассматривать у тех пациентов, которые удовлетворительно контролируют АД, но имеют персистирующую макроальбуминурию или САК >500 мг/г.

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, используемые для терапии АГ без одновременного назначения с ИАПФ или БРА, менее эффективны, чем другие препараты для замедления прогрессирования ДБП (Строго)

В многочисленных исследованиях было показано, что дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов являются менее эффективными, чем ИАПФ, БРА и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, в снижении альбуминурии у пациентов с ДБП. Так, в исследовании IDNT было выявлено, что дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов амлодипин был менее эффективен, чем БРА ирбесартан. В IDNT также сравнивался эффект амлодипина с группой плацебо, пациенты которой получали другие антигипертензивные препараты, преимущественно β-блокаторы. Быстрота снижения СКФ и время наступления почечной недостаточности были одинаковыми в обеих группах. В то же время в исследовании ALLHAT было продемонстрировано негативное действие амлодипина по сравнению с лизиноприлом и хлорталидоном при приеме каждого из этих препаратов отдельно на быстроту снижения СКФ или время наступления почечной недостаточности. Однако недостаточное количество данных о частоте альбуминурии/протеинурии у участников исследования ALLHAT и относительно небольшое число пациентов с СД и ХБП, определяемой по снижению расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 м², не позволяют сделать окончательных выводов. Основываясь на данных многочисленных исследований с участием пациентов с диабетической и недибетической ХБП в стадии протеинурии, Рабочей группой был сделан вывод о нежелательности использования дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов у пациентов с ДБП при отсутствии назначения ингибиторов РАС. Однако дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут быть использованы у пациентов, получающих ИАПФ или БРА.

Достижение систолического АД <130 мм рт. ст. может быть более эффективно для замедления прогрессирования ДБП (Неубедительно)

Для остижения целевого уровня АД требуется назначение нескольких антигипертензивных препаратов (Строго)

Выбор антигипертензивного препарата должен также учитывать его влияние на контроль СД. Так, в исследовании GEMINI было продемонстрировано, что при совместном назначении ИАПФ или БРА вместе с карведилолом наблюдается стабилизация гликемического контроля и снижение резистентности к инсулину в большей мере, чем при использовании метопролола, у пациентов с СД 2 типа и АГ. Более того, по сравнению с метопрололом добавление карведилола к блокаде РАС привело к уменьшению частоты новых случаев развития микроальбуминурии на 48%.
Поскольку контроль АД является основной целью в ведении пациентов с ДБП, такие антигипертензивные препараты, как ИАПФ или БРА, следует титровать до достижения средних или максимальных доз, определенных для лечения АГ. Кроме того, обязательным условием для повышения эффективности антигипертензивной фармакотерапии является ограничение потребления натрия (<2,3 г/сут).

Терапия дислипидемии у пациентов с ХБП
Дислипидемия свойственна пациентам с СД и ХБП, в популяции которых отмечается значительное повышение риска ССЗ. Больных СД и ХБП следует вести согласно существующим рекомендациям по ведению пациентов с высоким риском.
Целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) для пациентов с СД и ХБП I-IV стадий составляет <100 мг/дл; уровень ХС ЛПНП <70 мг/дл рассматривается как терапевтический выбор (В).
Пациенты с СД и ХБП I-IV стадий, у которых уровень ХС ЛПНП составляет і100 мг/дл, должны получать терапию статинами (В).
Не следует начинать терапию статинами у больных СД 2 типа, находящихся на заместительной терапии гемодиализом, которые не имеют специфических сердечно-сосудистых показаний к такому лечению (А).
СД характеризуется высокой заболеваемостью и преждевременной смертностью. Большинство осложнений СД связано с развитием макро- и микрососудистых осложнений. Макрососудистые осложнения развиваются у всех больных СД и, как правило, протекают более тяжело; у более 80% пациентов развиваются ССЗ. Основываясь на данных о более тяжелом течении и высоком риске развития ССЗ, следует рассматривать пациентов с СД как непосредственных кандидатов на терапию дислипидемии. Модификация сердечно-сосудистого риска путем использования гиполипидемических препаратов имеет огромную важность и является экономически выгодным подходом в терапии больных СД 2 типа.

Большинство пациентов с СД и ХБП имеют дислипидемию (Строго)

У пациентов с СД и ХБП повышенный уровень ХС ЛПНП можно эффективно снизить при помощи терапии статинами (Строго)

Снижение холестерина при помощи терапии статинами эффективно у больных СД, в том числе у пациентов без манифестной ишемической болезни сердца (ИБС) и с относительно низким уровнем ЛПНП.

Большинство пациентов с СД и ХБП имеют высокий риск макрососудистых осложнений (Строго)

В руководствах Adult Treatment Panel III (ATP III) и National Cholesterol Education Program (NCEP) пациенты с СД определены в группу высокого риска. Это определение основано на данных, согласно которым большинство пациентов с СД имеют значительно больший 10-летний риск (>20%) развития ССЗ, имеющих у них плохой прогноз. В исследовании НРS (Heart Protection Study) пациенты с СД в последующем имели более высокий риск ССЗ. При осложнении СД 2 типа ХБП значительно возрастает сердечно-сосудистый риск, особенно у пациентов с микро- или макроальбуминурией, у которых риск в 2-4 раза выше по сравнению с пациентами с нормальной экскрецией альбумина с мочой. Наличие ХБП само по себе может рассматриваться как дополнительный сердечно-сосудистый фактор риска.

Терапия, направленная на снижение уровня ЛПНП, уменьшает риск ССЗ у пациентов с СД и ХБП І-ІІІ стадий (Умеренно)

Исследования с участием пациентов с СД, посвященные первичной и вторичной профилактике, продемонстрировали значительный благоприятный эффект по предотвращению ССЗ при назначении статинов. В недавнем исследовании по первичной профилактике CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) было выявлено выраженное снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с СД 2 типа без значительного снижения почечной функции. В исследовании НРS при оценке абсолютного риска среди пациентов с СД и ССЗ терапия статинами оказывала значительный позитивный эффект.
По мнению Рабочей группы, пациенты с ХБП (кроме V стадии) должны получать терапию, направленную на снижение ЛПНП. В виду более высокого риска ССЗ у пациентов с СД и ХБП рекомендуется начинать терапию статинами при уровне ХС ЛПНП >100 мг/дл с последующим достижением целевого значения <70 мг/дл.

Терапия аторвастатином у пациентов с СД 2 типа, получающих заместительную терапию гемодиализом, не улучшает сердечно-сосудистые исходы (Строго)

Результаты, полученные в обсервационных исследованиях с участием пациентов, находящихся на гемодиализе, свидетельствуют о том, что дислипидемия не имеет прямой связи с выживаемостью этих пациентов, наоборот, были выявлены противоположные тенденции. Результаты 4D прямо противоположны полученным при ретроспективном анализе данным о пациентах, находящихся на терапии гемодиализом в исследовании US Renal Data System (USRDS) Morbidity and Mortality Study, Wave 2, согласно которым риск сердечно-сосудистой смерти у пациентов, получавших статины, по сравнению с пациентами, которые их не принимали, снижался на 36%. Эти данные являются яркой иллюстрацией трудностей, всегда возникающих при принятии клинических решений на основании результатов, полученных в ходе неконтролируемых обсервационных исследований. Возможно, патогенез ССЗ у больных СД, находящихся на терапии гемодиализом, и пациентов, не страдающих ХБП V стадии, имеет некоторые отличия.

Дислипидемия может повышать уровень альбуминурии и ускорять прогрессирование ДБП. Может ли терапия статинами замедлять прогрессирование ДБП, неизвестно (Неубедительно)

Данные многих обсервационных исследований свидетельствуют о прямой связи между дислипидемией и снижением функции почек как в популяции в целом, так и у больных с ХБП вследствие СД или связанной с другими причинами, что было в полной мере освещено в Руководстве по ведению дислипидемии у пациентов с ХБП NKF-KDOQI. При анализе липидного профиля пациентов с СД 1 типа, принимавших участие в исследовании DCCT/EDIC, были выявлены его отличительные особенности у пациентов с ХБП, а именно – высокий уровень триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). У мужчин с ХБП в этих исследованиях выявлялись высокие уровни липопротеинов промежуточной плотности (ЛППП), частиц ЛПНП, в структуре которых отмечалось увеличение концентрации более плотных частиц по сравнению с менее плотными, также наблюдалось увеличение количества аполипопротеина В и мелких частиц ЛПВП, не обладающих кардиопротекторным действием. В исследовании RENAAL относительный риск достижения первичной комбинированной конечной точки (удвоение креатинина сыворотки, развитие ХБП V стадии или смерть) был значительно выше у пациентов с более высоким уровнем общего холестерина и ХС ЛПНП по сравнению с пациентами, у которых эти показатели были более низкими.

Для пациентов с СД 2 типа, получающих статины, не рекомендуется проводить постоянный мониторинг в плазме крови уровня печеночных ферментов или ферментов мышечной ткани, за исключением особых обстоятельств (Строго)

Данные современной литературы свидетельствуют о безопасности статинов. Хотя частота прекращения терапии и неприверженности к лечению статинами в большинстве клинических исследований составляет около 15% и более, в целом частота отказа от такой терапии не отличается от плацебо. В исследовании 4D, а также в других недавних крупномасштабных исследованиях частота выявления повышенного уровня печеночных ферментов в группе активной терапии не отличалась от группы плацебо, также не отмечено отличий между пациентами с наличием или без СД в общей популяции. На основании данных о безопасности статинов рутинный мониторинг функции печени и ферментов мышечной ткани в плазме крови не является обязательным, за исключением пациентов, которые имеют симптомы, исходные нарушения функции печени, миопатию или получают препараты, которые могут взаимодействовать со статинами и приводить к повышению риска побочных эффектов.

Ограничения
Рекомендации этого руководства следует также подтвердить для пациентов с ХБП IV стадии. Особенностью всех доступных исследований гиполипидемической терапии у больных СД с ХБП является то, что из них систематично исключались пациенты с нарушенной функцией почек. Кроме того, отсутствуют проспективные рандомизированные контролируемые исследования у пациентов с СД и ХБП І-ІІІ стадий. Рекомендации, изложенные в данном разделе, готовились на основании ретроспективного анализа исследований с участием ограниченного числа пациентов. Рекомендация по достижению целевого уровня ЛПНП <70 мг/дл основывается на том, что пациенты с СД и ХБП имеют очень большой риск ССЗ. Однако следует отметить, что эта рекомендация основывается на доказательствах, полученных в исследованиях с участием пациентов с ИБС. В связи с этим необходимы дополнительные исследования для подтверждения этой рекомендации у больных с ХБП I-IV стадий.
У пациентов с СД и тяжелой ХБП требуется титрация доз препаратов статинов и производных фиброевой кислоты (табл. 7). Пациентам, не достигшим целевых значений ЛПНП, у которых увеличение доз статинов невозможно из-за их побочных эффектов, показано назначение эзетимиба.
По мнению Рабочей группы, при внедрении рекомендаций из этого руководства возможны трудности. Так, результаты, полученные в исследовании 4D, нельзя переносить на пациентов, которые уже получают гиполипидемическую терапию с целью снижения уровня ЛПНП. В связи с этим, если терапия статинами начата на более ранних стадиях ХБП, ее следует продлить и у пациентов с ХБП V стадии. Кроме того, результаты 4D не позволяют отменить терапию статинами у пациентов с СД 2 типа, находящихся на гемодиализе, с уровнем ЛПНП >190 мг/дл или при наличии специфических показаний со стороны сердца. В соответствии с АТР-ІІІ эти показания включают: ИБС и такие эквиваленты риска ИБС, как, например, некоронарная атеросклеротическая болезнь или наличие множественных факторов риска, соответствующих 10-летнему риску согласно Фремингемской шкале >20%.

Диетотерапия пациентов с СД и ХБП
Ведение пациентов с СД и ХБП должно включать коррекцию диеты, которая может способствовать замедлению прогрессирования ХБП.
Рекомендуемый целевой уровень потребления белка для пациентов с СД и ХБП I-IV стадий составляет 0,8 г/кг массы тела в сутки (В).

Согласно данным, полученным в исследованиях, посвященным терапии пациентов с СД и ХБП, следует достигать потребления белка с пищей не более 0,8 г/кг массы тела в сутки, что является рекомендованной допустимой суточной дозой (РДСД) для этого макронутриента. При достижении потребления белка с пищей на уровне РДСД отмечается уменьшение альбуминурии и стабилизация функции почек. Проведенные исследования по изучению питания свидетельствуют о том, что большинство людей потребляют с пищей белок в количестве, значительно превышающем РДСД (Умеренно).

При ограниченном потреблении белка с пищей следует повысить долю углеводов и/или жиров в суточном рационе для достижения адекватного суточного калоража. Повышенное потребление омега-3-полиненасыщенных кислот может оказывать позитивный эффект на пациентов с ДБП (Неубедительно/Мнение).

Пациенты с СД и ХБП должны получать индивидуализированные рекомендации по поводу различных аспектов их питания от специально обученного официального врача-диетолога (Умеренно).

Ведение пациентов с СД и альбуминурией на фоне нормального уровня АД. Альбуминурия как суррогатный маркер
Лечение, направленное на снижение экскреции альбумина с мочой, может замедлять прогрессирование ДБП и улучшать клинические исходы даже при отсутствии АГ. Однако большинство больных СД и альбуминурией страдают АГ.
Пациентам с нормальным АД и макроальбуминурией следует назначать ИАПФ или БРА (С).
Терапия ИАПФ или БРА показана нормотензивным пациентам с СД и микроальбуминурией (С).
Снижение альбуминурии может рассматриваться как цель лечения у пациентов с ДБП (С).

Доказано, что блокада РАС приводит к эффективному замедлению темпов прогрессирования альбуминурии, а также к улучшению клинических исходов у пациентов с ДБП и АГ, однако имеется лишь небольшое число исследований по применению антигипертензивных препаратов, в которых принимали участие пациенты с СД и альбуминурией на фоне нормального АД. Несмотря на то что доказательная база больше по использованию ИАПФ у пациентов с СД 1 типа, а БРА – у пациентов с СД 2 типа, эксперты Рабочей группы считают эти средства вполне взаимозаменяемыми как для пациентов с ранней, так и с поздней стадиями ДБП. В связи с этим Рабочая группа считает, что благоприятные свойства этих препаратов являются их классовым эффектом, несмотря на то что влияние на почечные клинические конечные точки некоторых представителей этого класса не исследовалось. Это предположение основывается на постоянстве результатов исследований препаратов любого класса и отражает мнение Рабочей группы. Тем не менее, эффективность отдельных представителей класса может варьировать.
Роль изменений альбуминурии как суррогатной конечной клинической точки при ДБП дискутабельна. Многие исследования у пациентов с СД и микро- или макроальбуминурией планировались с целью снижения альбуминурии как суррогатной конечной точки, отражающей прогрессирование болезни почек. В этих исследованиях в качестве испытуемых препаратов преимущественно использовались ИАПФ и БРА.
Связь между структурным поражением клубочков и микроальбуминурией не является прямой. Кроме того, существует довольно значительная вариабельность показателя микроальбуминурии даже у одного пациента, что ставит под сомнение возможность стандартизации метода измерения как такового. Принимая во внимание все эти соображения, Рабочая группа сделала вывод о недостаточности доказательных данных для использования альбуминурии в качестве суррогатного маркера оценки клинических исходов, в связи с чем нельзя рекомендовать этот метод в качестве стандартного. В свою очередь, этот вывод влияет на интерпретацию экспертами Рабочей группы доказательных данных об использовании ИАПФ и БРА у пациентов с СД, нормальным АД и макро- или микроальбуминурией.

Пациентам с СД, макроальбуминурией и нормальным АД следует принимать ИАПФ или БРА (Умеренно/Неубедительно)

У пациентов с СД 1 типа и макроальбуминурией назначение ИАПФ приводит к снижению альбуминурии и уменьшению риска клинических исходов независимо от наличия АГ. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании E.J. Lewis et al. (1993) у пациентов с СД 1 типа было выявлено, что ИАПФ снижают риск комбинированной конечной точки, включающей удвоение уровня креатинина плазмы крови, развитие ХБП V стадии или смерти. Около четверти участников исследования имели нормальное АД. При этом между пациентами с нормальным и повышенным АД не было отмечено значительных отличий.
Назначение БРА пациентам с СД 2 типа приводит к снижению риска клинических исходов. Ирбесартан в дозе 300 мг/сут по сравнению с амлодипином в дозе 10 мг/сут или плацебо снижал уровень протеинурии (достоверность не приводилась) и риск удвоения креатинина плазмы крови у большинства пациентов с СД 2 типа, осложненным нефропатией. В другом исследовании наблюдалось достоверное снижение уровня САК, риска развития ХБП V стадии и удвоения креатинина плазмы крови при назначении лосартана. В обоих исследованиях число участников с нормальным уровнем АД было незначительным.
Пациенты с нормальным уровнем АД довольно редко включались в исследования, поэтому уровень доказательности для терапии ИАПФ и БРА у них был расценен как умеренный или неубедительный. Тем не менее, несмотря на такую скромную доказательную базу, эксперты Рабочей группы рекомендуют назначать ИАПФ или БРА этой категории пациентов.

Пациентам с СД, микроальбуминурией и нормальным АД возможно назначение ИАПФ или БРА (Неубедительно)

Было проведено несколько исследований с целью изучения эффективности ИАПФ или БРА для лечения и профилактики ДБП с микроальбуминурией у больных СД 1 типа с нормальным уровнем АД. По данным метаанализа клинических исследований назначение ИАПФ больным СД 1 типа с нормальным АД приводит к снижению уровня альбуминурии и замедлению прогрессии микроальбуминурии до макроальбуминурии. К тому же в одном из последних исследований (n=73) в группе пациентов, принимавших 10 мг эналаприла в сутки, только у 8% участников отмечалось развитие микроальбуминурии, тогда как в группе плацебо их количество составило 31%.
В связи с тем, что большинство пациентов с СД 2 типа и альбуминурией страдают АГ, было проведено очень мало исследований, в которые включались пациенты с СД 2 типа и микроальбуминурией на фоне нормального АД. В одном небольшом (n=94) исследовании было продемонстрировано снижение на 30% (р<0,001) прогрессии до макроальбуминурии при лечении эналаприлом: макроальбуминурия развилась у 12% пациентов в группе активной терапии по сравнению с 42% в группе плацебо. В другом исследовании (n=62) эналаприл достоверно снижал уровень альбуминурии в течение 4 лет лечения, в то время как у пациентов, получавших плацебо, отмечалось повышение уровня микроальбуминурии. Еще в одном небольшом исследовании (n=19) у пациентов с макро- и микроальбуминурией на фоне нормального АД наблюдалось повышение уровня альбуминурии в группе плацебо, тогда как в группе пациентов, принимавших терапию периндоприлом, отмечалось снижение альбуминурии (р<0,05). Известно также, что терапия ИАПФ может снижать не только уровень альбуминурии, но и частоту почечных и сердечно-сосудистых исходов. В исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) было показано, что у пациентов с СД 2 типа рамиприл снижает риск комбинированной конечной точки, включающей инфаркт миокарда, инсульт и смерть вследствие ССЗ. Рамиприл также снижает прогрессирование до макроальбуминурии у пациентов с исходной микроальбуминурией, не снижая, однако, риска появления новых случаев микроальбуминурии.
По мнению Рабочей группы, изменения в уровне экскреции альбумина или переход пациентов, имеющих нормальный уровень АД, из одной категории в другую (с наличием нормо-, микро- или макроальбуминурии) являются недостаточно убедительными, чтобы судить о влиянии этих изменений на состояние и прогноз болезни почек. Во-первых, изменения уровня альбуминурии или превышение определенного уровня САК не является клинической конечной точкой. Во-вторых, блокаторы РАС могут маскировать прогрессию ДБП, если судить о ее прогрессировании только по уровню экскреции альбумина с мочой. Так, у пациентов с СД 1 типа отмена ИАПФ приводила к быстрому возрастанию уровня альбуминурии. Сходные результаты были получены у пациентов с СД 2 типа в ходе исследования IRMA-2, у которых прекращение приема ирбесартана в низких дозах привело к быстрому возвращению альбуминурии к уровню, наблюдавшемуся до лечения. В этом же исследовании прекращение приема высоких доз ирбесартана пациентами привело к частичному возвращению альбуминурии к исходному уровню. В-третьих, количество пациентов с СД и нормальным АД, включенных в клинические исследования, посвященные лечению болезни почек, было достаточно ограниченным. Как уже отмечалось, выводы о преимуществах блокады РАС с целью снижения и стабилизации альбуминурии были сделаны на основании анализа результатов исследований, в которых отсутствовали конечные точки, что позволило экспертам Рабочей группы расценить эти данные как недостаточные для присвоения им более высокого уровня доказательности.

Изменения уровня альбуминурии могут быть приемлемым суррогатным маркером клинических исходов у пациентов с ДБП (Неубедительно/Мнение)

Гипотеза о том, что снижение уровня альбуминурии приводит к улучшению прогноза у пациентов с ДБП, изучалась исключительно в ходе вторичного анализа исследований по применению БРА у больных СД 2 типа и макроальбуминурией. В этих исследованиях снижение уровня альбуминурии расценивалось как маркер снижения риска негативных исходов. Обсервационный анализ исследования RENAAL показал, что степень снижения альбуминурии соответствует интенсивности снижения риска как сердечно-сосудистых исходов, так и почечных конечных точек. Анализ исследования IDNT показал, что степень снижения протеинурии соответствует уменьшению почечных конечных точек. Эти данные утвердили гипотезу о том, что само по себе снижение альбуминурии обладает положительным эффектом. Однако дополнительное преимущество состоит в том, что снижение уровня альбуминурии является маркером менее тяжелого поражения почек и сосудов. В то же время стратегия лечения, направленная на достижение целевых уровней альбуминурии у пациентов с СД в дополнение к коррекции АД и других факторов риска, в течение длительного периода пока не изучалась. Кроме того, на сегодня только вторичный анализ исследования RENAAL и IDNT показал прямую корреляцию снижения уровня альбуминурии/протеинурии с положительным клиническим эффектом.
Необходимость в новых подходах к предотвращению или замедлению прогрессирования ДБП не вызывает сомнения. Препараты, действие которых направлено на снижение альбуминурии, или отдаляющие время ее повышения, могут быть перспективными в качестве потенциальных подходов к терапии ДБП. Однако, по мнению Рабочей группы, на сегодня имеется не достаточно данных для принятия положения о том, что снижение уровня альбуминурии обязательно приведет к уменьшению частоты таких клинических исходов, как развитие ХБП V стадии, сердечно-сосудистые исходы или смерть. В связи с этим потенциально эффективное лечебное средство для терапии ДБП должно не только снижать уровень альбуминурии, но и позитивно влиять на эти серьезные клинические конечные точки.
В настоящее время имеется недостаточно данных о прямом влиянии терапии ИАПФ или БРА на пациентов с СД и микро- или макроальбуминурией на фоне нормального АД. Однако эксперты Рабочей группы пришли к консенсусу, согласно которому способность снижения альбуминурии и замедления прогрессирования болезни почек при помощи терапии ИАПФ и БРА, вероятно, одинакова среди пациентов с диабетом и альбуминурией независимо от уровня АД.
Кроме того, появление микроальбуминурии у пациентов с СД 2 типа может свидетельствовать о начальных проявлениях повреждения почек или быть манифестацией генерализованной дисфункции эндотелия. Относительный вклад этих двух факторов в развитие микроальбуминурии может индивидуально варьировать у каждого пациента. Принимая во внимание то, что у пациентов с микроальбуминурией не всегда имеется болезнь почек, рекомендации Рабочей группы по использованию ИАПФ и БРА у больных СД и микроальбуминурией на фоне нормального АД менее строгие, чем у пациентов с макроальбуминурией.
У пациентов с СД и альбуминурией целевые дозы ИАПФ или БРА не известны. Рабочая группа рекомендует при отсутствии побочных эффектов или таких нежелательных явлений, как, например, гиперкалиемия, титровать препарат до максимальных доз.
Важно отметить, что при ведении пациентов с микроальбуминурией и СД иногда уделяется меньше внимания контролю гликемии. В ходе анализа, проводимого в рамках National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) в 1999-2000 гг., было обнаружено ухудшение гликемического контроля у пациентов с микроальбуминурией, что, возможно, обусловлено убеждением представителей здравоохранения в том, что блокада РАС приведет к снижению альбуминурии и предохранит пациентов от развития клинических конечных точек. Эксперты Рабочей группы подчеркивают важность контроля гликемии для предотвращения и лечения альбуминурии и других осложнений СД.

Многостороннее терапевтическое вмешательство у пациентов с СД и ХБП
Одновременное лечение многочисленных факторов риска у пациентов с СД и ХБП позволяет получить аддитивный и более выраженный эффект от лечения по сравнению с терапией каждого из этих факторов риска в отдельности.
Организация помощи пациентам с СД и ХБП должна включать многостороннее терапевтическое вмешательство, предусматривающее рекомендации по ведению здорового образа жизни и лечение, направленное на коррекцию факторов риска (С).
Целевой индекс массы тела (ИМТ) для пациентов с СД и ХБП соответствует 18,5-24,9 кг/м² (С).

Поведенческий самоконтроль пациентов с СД и ХБП
Самоконтроль должен быть ключевым компонентом плана лечения с особым акцентом на необходимость всестороннего контроля (С):
· мониторинг и лечение гипергликемии;
· АД
· питание;
· отказ от курения;
· физические нагрузки;
· приверженность к приему лекарственных средств.

Печатается в сокращении.

Перевод с англ. Константина Зуева

Номер: № 22/1 Листопад - Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади»