27 березня, 2015
Медикаментозная терапия при СД 2 типа: выбор, тактика, перспективы
В последнее время ученые-эндокринологи, характеризуя ситуацию с распространенностью сахарного диабета (СД) в мире, все чаще употребляют термин «неинфекционная эпидемия». Неизбежные тяжелые осложнения, резкое снижение качества жизни, которые влечет за собой СД, а также неуклонно растущая заболеваемость обусловили постоянный поиск оптимальных схем лечения и путей профилактики этой патологии.
Деятельность международных ассоциаций, многолетние исследования, инновационные фармакологические разработки – все направлено на борьбу с заболеванием, уровень распространенности которого в популяции колеблется от 3,9 до 9,9% в Европе и от 4 до 10% – в Америке. Такие цифры были озвучены в ходе 43-го конгресса Европейской ассоциации по изучению СД (EASD) в сентябре 2007 г., на котором обсуждались итоги крупнейших научных исследований, посвященных проблемам СД.
Повышение эффективности лечения СД 2 типа – один из важнейших вопросов, поднимающихся ежегодно на подобных форумах. Что нового привнес последний конгресс Европейской ассоциации в тактику ведения пациентов с этим заболеванием, рассказал нашему корреспонденту кандидат медицинских наук, заведующий диабетологическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины Сергей Николаевич Ткач.
– Расскажите о ситуации с заболеваемостью СД в Украине.
– Согласно данным научно-организационного отдела нашего института в конце 2006 г. в Украине было зарегистрировано 1 048 375 больных СД (для сравнения: в 2005 г. – 1 006 652 больных). СД 2 типа диагностирован у 90% пациентов. Кроме того, исследования отечественных ученых показывают, что еще не менее 1-1,5 млн украинцев больны СД, не зная о своем заболевании. На сегодня можно говорить о 3-4 млн потенциальных пациентов, имеющих нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ), риск трансформирования которой в СД составляет 14-19%.
– Какие задачи стоят перед эндокринологами при ведении больных СД 2 типа?
– С первых дней лечения главными задачами врача являются:
• поддержание нормального уровня гликемии у пациента;
• борьба с инсулинорезистентностью;
• снижение риска развития вторичной сульфаниламидорезистентности.
За каждой из этих проблем стоят результаты крупных научных исследований. Так, хорошо известна связь между уровнем глюкозы крови и формированием осложнений СД, являющихся причиной снижения и утраты работоспособности, а также преждевременной смерти. Следовательно, один из важных критериев выбора лекарственного средства для компенсации СД – способность поддерживать нормальный уровень гликемии. В то же время согласно данным многоцентрового исследования UKPDS на фоне приема препаратов сульфонилмочевины наблюдается более быстрое прогрессирование гипергликемии по сравнению с метформином и диетотерапией. Кроме того, происходит постепенное угасание функций β-клеток поджелудочной железы. При этом наблюдается снижение продукции эндогенного инсулина и достаточно быстрое (в течение 8-12 лет) формирование сульфаниламидорезистентности (нечувствительности к пероральным сахароснижающим препаратам сульфонилмочевины).
– Какие препараты могут стать альтернативными при назначении медикаментозной терапии?
– Пути оптимизации терапии СД 2 типа рассматривались на 43-м конгрессе Европейской ассоциации по изучению СД. Обсуждение происходило с учетом результатов недавних исследований, предоставляющих эндокринологам новые возможности, в том числе и более дифференцированного подхода к пациентам при назначении медикаментозной терапии на ранних стадиях СД 2 типа.
В ходе недавнего исследования DREAM было доказано, что перпарат группы глитазонов – розиглитазон (в Украине представлен препарат Роглит компании «Рихтер Гедеон Нрт.») – улучшает функцию островкового аппарата поджелудочной железы.
Стоит подробнее остановиться на результатах длительного рандомизированного многоцентрового плацебо контролируемого исследования ADOPT (S.E. Kahn et al., 2006), одной из задач которого было определение препарата выбора на старте медикаментозной терапии у пациентов с СД 2 типа. Исследование охватывало 4 360 пациентов в возрасте от 30 до 75 лет с недавно диагностированным (менее 3 лет) СД 2 типа без предшествующей инсулино- или гипогликемизирующей терапии и исходным уровнем гликемии 7-13 ммоль/л. Сравнительное наблюдение результатов монотерапии с применением различных препаратов (розиглитазона, метформина и глибенкламида) в сформированных подгруппах позволило сделать очень интересные выводы в отношении пациентов, принимавших розиглитазон и продемонстрировавших при дальнейших обследованиях:
– самые низкие суммарные показатели гликемии и гликозилированного гемоглобина;
– самый низкий риск возникновения недостаточности монотерапии;
– сохранение самой высокой чувствительности к инсулину;
– отсутствие выраженного падения функций β-клеток поджелудочной железы.
Общая частота возникновения побочных эффектов и переносимость препаратов была одинакова во всех трех подгруппах.
Суммарные данные исследования ADOPT относительно применения розиглитазона:
• начало терапии больных СД 2 типа с применением розиглитазона приводит к компенсации заболевания у большего количества пациентов по сравнению с глибенкламидом и метформином;
• лечение розиглитазоном позволяет максимально продлить сроки проведения монотерапии (рис. 1);
• розиглитазон ассоциируется с улучшением инсулиновой чувствительности (рис. 2);
• применение розиглитазона замедляет вызванную СД деструкцию β-клеток поджелудочной железы.
Эти данные свидетельствуют о том, что начало пероральной сахароснижающей терапии с розиглитазоном позволит избежать преждевременного назначения инсулинотерапии многим больным СД 2 типа.
С учетом детального анализа структуры побочных явлений всех задействованных в данном исследовании препаратов целесообразно начинать терапию розиглитазоном у пациентов:
– без избыточного веса;
– без диабетической нефропатии;
– до наступления менопаузального периода у женщин.
– Можно ли назначать розиглитазон (Роглит) больным на более поздних стадиях СД?
– При показателях гликемии у пациента >10 ммоль/л существует вероятность низкого эффекта в плане нормализации ее уровня. Однако можно рекомендовать этот препарат в комбинации с другими лекарственными средствами, экономно расходующими эндогенные запасы инсулина, например с глимепиридом, обладающим очень ценным качеством – дозозависимым действием на клетки поджелудочной железы (т. е. сахароснижающее действие и стимуляция β-клеток усиливаются только при повышении уровня гликемии).
К тому же ранняя комбинация препаратов сульфонилмочевины с розиглитазоном как обеспечивающая наиболее низкую частоту возникновения гипо- и гипергликемических эпизодов была одобрена на последнем конгрессе EASD.
– Каковы основные принципы пероральной сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 типа?
– Эти принципы сформулированы сотрудниками Института эндокринологии и обмена веществ в коллективной монографии «Пероральные сахароснижающие препараты и тактика их применения» (Н.Д. Тронько, А.С. Ефимов, С.Н. Ткач):
• Принцип разумной достаточности, предполагающий назначение препаратов, по диапазону своей эффективности адекватные степени нарушения углеводного и других видов обмена у пациента. Это позволит свести к минимуму сроки достижения компенсации заболевания и экономно распорядиться запасами эндогенного инсулина больного.
• Принцип дифференцированного применения всего спектра пероральных сахароснижающих препаратов с учетом их свойств и особенностей, а также состояния больного на момент назначения терапии.
– Определены ли на сегодня пути предотвращения перехода предиабета в диабет?
– Этому вопросу были посвящены многие научные исследования, изучавшие различные способы профилактики СД – как медикаментозные, так и немедикаментозные.
Как известно, к немедикаментозным способам профилактики относятся изменение стиля жизни и соблюдение диеты пациентами с нарушением толерантности к глюкозе. Согласно результатам исследования финских ученых (FDPS), применение указанных методов снижает риск развития СД на 58%.
Исследования, изучавшие эффективность применения препаратов с целью предотвращения перехода предиабета в СД и проводившиеся в разное время с применением акарбозы, метформина и розиглитазона (STOP-NIDDM, DDP), показали следующие результаты: применение акарбозы способствует снижению риска возникновения СД на 25%, метформина – на 39%, розиглитазона – на 70%.
Эти данные позволяют врачам-эндокринологам проводить эффективную профилактику СД у лиц с начальными нарушениями обмена веществ.
– Говоря о профилактике и раннем выявлении любого заболевания, мы всегда говорим о роли врачей общей практики…
– Профилактика и раннее выявление СД имеет колоссальное значение, учитывая тяжелые осложнения, возникающие при отсутствии адекватного лечения.
В связи с этим сегодня ученые-эндокринологи настаивают на необходимости более активного лабораторного обследования лиц с повышенным риском развития СД, в число которых входят пациенты с избыточным весом, с гипертонической болезнью, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с отягощенной наследственностью.
Вовремя определить, кому из пациентов показано дополнительное обследование с целью выявления нарушений обмена веществ, – задача врача-терапевта.
Проведение профилактических медосмотров с необходимыми лабораторными исследованиями, включающими тест на толерантность к глюкозе, будет способствовать выявлению лиц с нарушениями обмена веществ на ранних этапах (в состоянии предиабета) и снижению риска развития СД.
Подготовила Наталья Очеретяная