27 березня, 2015
Препараты сульфонилмочевины в лечении СД 2 типа: новая генерация – новые перспективы
В настоящее время основной целью лечения сахарного диабета (СД) 2 типа является не только и даже не столько сохранение жизни пациента и ликвидация симптомов декомпенсации заболевания, сколько достижение оптимальных показателей углеводного обмена и профилактика поздних осложнений – кардиоваскулярной патологии, диабетической нейропатии, ретинопатии и нефропатии.
Если несколько десятилетий назад реальную угрозу для больного диабетом представляли острые осложнения (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная кома), то в настоящее время в подавляющем большинстве случаев причиной смерти этих больных выступают сердечно-сосудистые катастрофы. Поэтому и лечение таких пациентов должно быть направлено
на нормализацию уровня гликемии и профилактику поздних осложнений.
О принципах выбора препарата для сахароснижающей терапии СД 2 типа с учетом влияния не только на уровень глюкозы крови, но и на риск развития микро- и макроангиопатий рассказала в своем докладе кандидат медицинских наук Мария Геннадьевна Павлова (кафедра эндокринологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова).
Ее доклад прозвучал в рамках I Национальной эндокринологической
недели, которая проходила в Киеве 14-16 ноября и была приурочена ко Всемирному дню диабета.
– В патогенезе СД 2 типа ведущую роль играют два основных механизма – инсулинорезистентность и снижение секреторной активности β-клеток поджелудочной железы. На начальных этапах развития заболевания, еще до его манифестации, превалирует инсулинорезистентность, которая развивается на фоне малоподвижного образа жизни, нерационального питания и ожирения. Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину сопровождается развитием компенсаторной гиперинсулинемии. На этом этапе заболевания наиболее рациональными мероприятиями являются модификация образа жизни (питание, физическая активность) и препараты, влияющие на инсулинорезистентность.
Однако СД 2 типа представляет собой постоянно прогрессирующее заболевание. Постепенно функция β-клеток поджелудочной железы снижается, уменьшается секреция инсулина – и развивается гипергликемия. По данным многочисленных исследований, в частности UKPDS, на момент манифестации СД 2 типа около половины больных уже имеют выраженную инсулиновую недостаточность. На этом этапе патогенетически обоснованным является применение препаратов, которые стимулируют выработку инсулина β-клетками поджелудочной железы, – производных сульфонилмочевины.
Препараты сульфонилмочевины по праву считаются эффективными и доступными сахароснижающими средствами. Эти лекарственные средства используются в клинической эндокринологии уже более полувека. История пероральной сахароснижающей терапии начинается с 50-х годов прошлого столетия, когда были внедрены в широкую практику первые производные сульфонилмочевины – карбутамид, толбутамид, хлорпропамид. Эти препараты, обладавшие выраженным гипогликемическим эффектом, имели и целый ряд побочных действий.
Попытка улучшить профиль безопасности этого класса пероральных сахароснижающих средств привела к появлению второй генерации производных сульфонилмочевины – глибенкламида, глипизида, гликлазида.
С 1995 года на фармацевтическом рынке появился препарат сульфонилмочевины третьего поколения, который не только обладает лучшим профилем безопасности, но и открывает новые горизонты в лечении СД 2 типа. Глимепирид (Амарил) существенно отличается от других представителей своего класса. Он обладает щадящим стимулирующим влиянием на β-клетки поджелудочной железы и внепанкреатическим эффектом.
При выборе перорального сахароснижающего средства следует обращать внимание на несколько критериев: эффективность, безопасность (риск гипогликемии и кардиотоксичность), влияние на вес, внепанкреатический эффект (уменьшение инсулинорезистентности), удобство приема (комплайенс).
Производные сульфонилмочевины способны снизить уровень HbA1c на 1-2%, в то время как метформин – на 1,4%, розиглитазон – на 0,1-0,7%, пиоглитазон – на 0,3-0,9%, ингибиторы β-глюкозидазы – на 0,5-1% (S. Feld, 2002; R. DeFronzo, 2005).
В исследовании G. Charpentier и соавт. (2005) с участием 1770 пациентов было показано, что длительный (около 1,5 лет) и непрерывный прием Амарила позволяет добиться стойкого контроля над гликемией. Через 4 месяца терапии этим препаратом уровень HbA1c снизился на 1,4%, через 12 – на 1,5%, через 18 месяцев – на 1,7% от исходного показателя. Как известно, уменьшение уровня гликозилированого гемоглобина более чем на 1% позволяет существенно снизить риск развития поздних осложнений СД 2 типа, в частности инфаркта миокарда.
В ряде исследований также было установлено, что терапия Амарилом в отличие от других производных сульфонилмочевины не сопровождается выраженным повышением уровня инсулина. Связано это с быстрой диссоциацией глимепирида с рецепторным аппаратом β-клеток поджелудочной железы, которая в 8-10 раз выше, чем у других препаратов этого класса. В результате не только снижается риск развития гипогликемических состояний, но и отсутствует выраженное влияние на массу тела.
Как показывают клинические исследования, риск развития гипогликемии на фоне терапии Амарилом на стадии подбора дозы (первые три месяца лечения) не превышает 1,7% (J. Schneider et al., 1997), в то время как у глибенкламида этот показатель составляет 5,6%. Амарил также поддерживает физиологическую секрецию инсулина и снижает риск развития гипогликемии на фоне физической нагрузки (M. Massi-Benedetti et al., 1996).
Что касается влияния на сердечно-сосудистую систему, то этот препарат не блокирует кардиопротекторный эффект ишемического прекондиционирования. По данным Klepzio и соавт. (1999), средняя выраженность депрессии сегмента ST во время баллонной окклюзии была сравнима с плацебо, в то время как на фоне глибенкламида этот показатель был существенно выше. Также показано, что терапия Амарилом более безопасна по сравнению с производными сульфонилмочевины предыдущих поколений в отношении риска развития экстрасистолии и сердечной недостаточности.
Несомненным отличием Амарила от производных сульфонилмочевины предыдущих поколений является его способность уменьшать инсулинорезистентность периферических тканей. Это препарат, который достоверно влияет на оба патогенетических механизма при СД 2 типа – секрецию инсулина и инсулинорезистентность.
Глимепирид обладает наименьшим коэффициентом ИП/ГК – соотношение среднего увеличения уровня инсулина плазмы и среднего снижения глюкозы крови через 6 ч после приема препарата. Этот показатель составляет: Амарил – 0,03, гликлазид – 0,07, глипизид – 0,11, глибенкламид – 0,16.
Внепанкреатические эффекты Амарила не ограничиваются влиянием на инсулинорезистентность. В экспериментальных исследованиях было показано, что глимепирид способствует повышению уровня адипонектина плазмы (Tsunekawa et al., 2003), усиливает продукцию азота эндотелиальными клетками коронарной артерии человека (H. Ueba, 2005).
Серьезные опасения у пациентов вызывает возможность набора лишнего веса на фоне сахароснижающей терапии. Широкомасштабное исследование, изучавшее динамику веса на фоне терапии Амарилом (G. Scholz, 2001), доказало отсутствие влияния препарата на этот показатель.
Очень важным аспектом сахароснижающей терапии, которая считается пожизненной, является удобство применения препарата. Прием лекарственного средства один раз в сутки обеспечивает комплайенс в 95% случаев, 2 раза в сутки – в 85%, 3 раза – в 60% случаев. Амарил необходимо принимать один раз в сутки, что, безусловно, не может не отразиться на приверженности пациента к терапии и ее эффективности.
Так как СД является непрерывно прогрессирующим заболеванием и функция β-клеток поджелудочной железы неуклонно ухудшается, наступает момент, когда больному СД 2 типа необходимо назначать препараты инсулина в качестве монотерапии или в комбинации с пероральными сахароснижающими средствами. Комбинированное применение Амарила и пролонгированного инсулина позволяет достоверно снизить дозу последнего (рис.) (M.U. Kabadi, M.M. Kabadi, 2003).
Еще одним важным аспектом выбора сахароснижающего препарата является его качество. Какому препарату отдать предпочтение – более доступному генерику или оригинальному средству? Следует помнить, что многие «генерические» препараты вообще не исследовались на биоэквивалентность оригинальному препарату. А те средства, которые сравнивались с брендом, зачастую уступают ему по качеству. Так, сравнительное исследование 25 генерических препаратов глимеперида и Амарила показало, что 74% генериков не соответствуют оригинальному препарату. Профиль растворимости 65% из них не сопоставим с таковым у Амарила (G. Attorrese, M. Massi-Benedetti, 2005). К тому же следует помнить, что практически все исследования, показавшие высокую эффективность и безопасность глимепирида, проводились с применением оригинального препарата – Амарила.
Подготовила Наталья Мищенко