27 березня, 2015
Современные принципы лечения СД: точка зрения известного ученого, основанная на данных доказательной медицины
В настоящее время сахарный диабет (СД) носит характер глобальной эпидемии, и количество его жертв постоянно увеличивается. Это заболевание опасно прежде всего своими сосудистыми и неврологическими осложнениями – микро- и макроангиопатиями, нейропатиями. Около 65-75% людей, страдающих СД 2 типа, умирают от сердечно-сосудистых катастроф – инфаркта миокарда и острых нарушений церебрального кровообращения. В это же время существуют достаточно результативные методы профилактики и лечения осложнений СД, эффективность которых подтверждена масштабными многоцентровыми рандомизированными клиническими исследованиями. Базисными подходами в профилактике и лечении осложнений СД являются коррекция гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии, улучшение реологических свойств крови, назначение препаратов, обладающих органопротекторными свойствами. Об этом в своем докладе рассказал известный украинский ученый – руководитель отдела профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский. Его доклад прозвучал в рамках I Национальной эндокринологической недели, которая проходила в Киеве 14-16 ноября и была приурочена ко Всемирному дню диабета.
– Согласно данным Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, для эффективного контроля СД и для профилактики его осложнений необходимо строго придерживаться следующих рекомендаций.
Необходимо регулярно определять и корректировать уровень креатинина и ТТГ крови. Желательно ежедневно измерять уровень гликемии, а 1 раз в 3 мес – гликозилированного гемоглобина. Рекомендуется ежегодно проходить осмотр глазного дна, а также обследоваться на предмет наличия нейропатий и микроальбуминурии.
Показатель гликозилированного гемоглобина должен быть менее 7%, чего можно достигнуть, поддерживая уровень гликемии натощак 5-7,2 ммоль/л, после еды – до 10 ммоль/л. АД не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Очень важно стремиться к целевым показателям липидного обмена: холестерин ЛПНП меньше 2,6 ммоль/л, а для больных с перенесенными сердечно-сосудистыми заболеваниями – 1,8 ммоль/л, уровень триглицеридов должен быть меньше 1,7 ммоль/л, а холестерин ЛПВП – больше 1,1 ммоль/л. Уровень общего холестерина у больных с СД не должен превышаль 4,5 ммоль/л, тогда как в нашей практике с трудом достигается цифра 5,5-6 ммоль/л.
Многочисленными исследованиями была убедительно доказана возможность значительного снижения риска диабетических осложнений путем нормализации гликемии. Для контроля гликемии при СД 2 типа применяются препараты нескольких групп.
Недавно появились новые препараты – глюкагоноподобный пептид-1, блокаторы фермента CD-оксидазы-4.
СД 2 типа представляет собой постоянно прогрессирующее заболевание с тенденцией к постепенному снижению синтеза инсулина. Даже при своевременной постановке диагноза СД 2 типа у больного функционирует только 50% β-клеток поджелудочной железы. Поэтому согласно консенсусу Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета рекомендуется следующий алгоритм лечения больных с СД 2 типа. При впервые выявленном СД 2 типа назначается препарат І ряда – метформин в комбинации с изменением образа жизни (нормализация веса, физическая активность). Если монотерапия не позволяет достичь целевых значений гликемии и уровень гликозилированного гемоглобина превышает 7%, необходимо добавить препарат сульфонилмочевины либо препарат из группы глитазонов, либо инсулин.
В клинической практике наиболее широко применяется первая комбинация (метформин + производное сульфонилмочевины). Если целевые значения гликозилированного гемоглобина достигнуты, данная комбинация применяется и в последующем. Если же данные значения не были достигнуты или были утрачены с течением времени в силу прогрессирования СД, возникает необходимость включения в комбинацию одного из следующих препаратов. В случае комбинации метформина с глитазонами добавляем препарат сульфонилмочевины, и наоборот, при комбинации метформина с препаратом сульфонилмочевины добавляем один из глитазонов. На этом же этапе вместо препарата сульфонилмочевины или глитазонов можно добавить инсулин. Если же компенсация СД не достигается и на этом этапе, приходится применять активную инсулинотерапию как самостоятельно, так и в сочетании с метформином или глитазоном. Наиболее эффективной считается базис-болюсная схема инсулинотерапии. Что касается базальных инсулинов, предпочтение отдается инсулиновым аналогам.
Очень важным моментом профилактики осложнений СД является контроль артериального давления. Наличие СД автоматически относит больных в группу высокого риска даже при незначительном повышении АД. Наличие у человека СД сопоставимо с наличием трех факторов риска, например дислипидемии, курения, ожирения. Адекватная антигипертензивная терапия при СД позволяет уменьшить смертность, снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, предотвратить прогрессирование поражений почек на разных стадиях развития нефропатии.
Антигипертензивная терапия должна проводиться более агрессивно даже у пациентов с мягкой гипертензией, что необходимо для достижения более низких целевых значений АД, обеспечения нефропротекторного эффекта. Необходимо по возможности избегать назначения препаратов, ухудшающих чувствительность тканей к инсулину, отрицательно влияющих на показатели глюкозы крови и липидного обмена. Препаратами первого ряда являются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ, селективные бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и малые дозы тиазидных диуретиков.
Пациентам с СД часто приходится назначать комбинацию из нескольких антигипертензивных препаратов. Около 30% больных с диабетом нуждаются в назначении трех и более антигипертензивных препаратов одновременно. За последние 5 лет подходы к проведению антигипертензивной терапии у больных с СД претерпели значительных изменений. Так, если в 1997 г. только 18% пациентов получали три антигипертензивных препарата одновременно, то в 2002 г. три препарата получали 36% больных. По всей видимости, это число и в дальнейшем будет увеличиваться. Начинать медикаментозное лечение АГ у больных с СД необходимо при повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше, а также при цифрах выше 130/80 мм рт. ст. в том случае, если не удается снизить АД за счет модификации образа жизни.
На сегодня доказано, что блокаторы ренин-ангиотензиновой системы позволяют не только обеспечить контроль АД, но и уменьшить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Лечение этими препаратами снижает риск развития и прогрессирования микро- и макроангиопатий и нейропатий, даже помимо эффекта снижения АД. Таким образом, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы обладают определенным органопротекторным действием. Поэтому лечение пациентов с СД должно включать применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ при наличии альбуминурии (в том числе микроальбуминурии), наличии ишемической болезни сердца и факторов риска диабета даже при наличии нормальных показателей АД. В настоящее время решается дискуссионный вопрос – стоит ли назначать перечисленные препараты всем больным с СД.
Отдельно стоит вопрос о лечении диабетической нейропатии. Параллельно с поддержанием нормогликемии, назначаются препараты, оказывающие воздействие на оксидативный стресс, например альфа-липоевая кислота. В качестве симптоматической терапии применяются анальгетики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты центрального действия (габапентин), слабые опиаты.
В нашей клинике применяется следующий алгоритм лечения диабетической полинейропатии. При легкой форме назначается препарат альфа-липоевой кислоты Тиогамма® внутрь по 600 мг 1 раз в сутки утром натощак на протяжении 2 мес в комбинации с пероральным приемом препарата, содержащего жирорастворимый бенфотиамин, – Мильгамма® драже по 1 драже 2 раза в сутки на протяжении 4 нед.
При диабетической полинейропатии средней степени тяжести лечение начинается с внутривенного введения Тиогаммы® (ампулы) или Тиогаммы® Турбо в дозе 600-1200 мг на протяжении 10-15 дней с последующим переходом на таблетированные формы по 600-1200 мг 1 раз в сутки на протяжении 2-4 мес. Одновременно назначается Мильгамма® сначала в инъекционной форме по 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки 10 дней, в дальнейшем Мильгамма® драже – по 1 драже 2 раза в сутки на протяжении 4 нед.
При тяжелой форме диабетической полинейропатии с выраженным болевым синдромом, нарушениями сна назначают Тиогамму® (ампулы) или Тиогамму® Турбо в дозе 1200 мг внутривенно капельно на протяжении 15 дней, затем Тиогамму® в таблетированной форме внутрь по 1200-1800 мг 1 раз в сутки утром натощак на протяжении 2-4 мес. Мильгамма® вводится в инъекционной форме по 2 мл 1 раз в сутки 10-15 дней, дальше Мильгамма® драже – по 1 драже 2-3 раза в сутки в течение 4-6 нед. Паралельно необходимо назначить препарат центрального действия – Габагамму® (циклический структурный аналог γ-аминомасляной кислоты, который хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер). Доза подбирается индивидуально в пределах 900-3600 мг в сутки в три приема. Прием Габагаммы® начинают с 300/400 мг в сутки с постепенным достижением терапевтической дозы.
В исследовании Steno-2 (Gaede et al., 2003) было показано, что комплексная многофакторная терапия СД приводит к уменьшению случаев сердечно-сосудистых заболеваний на 53%, уменьшает количество новых случаев ретинопатии на 58%, нефропатии – на 61%, нейропатии – на 63%. Таким образом, осложнения СД можно более чем в половине случаев эффективно предотвратить, а также значительно снизить их выраженность в случае возникновения.
Подготовил Вячеслав Килимчук