27 березня, 2015
ЧТО НОВОГО В НЕВРОЛОГИИ?
Значительные изменения режима сна могут влиять на риск смерти
Значительные изменения режима – как уменьшение, так и увеличение его продолжительности – увеличивают риск смерти. Британские исследователи под руководством доктора Джейн Ферри установили, что уменьшение длительности ночного сна с 6, 7 или 8 ч в два раза повышает риск кардиоваскулярной смерти, как и увеличение длительности с 7 или 8 ч также удваивает риск некардиоваскулярной смерти.
«Если человек привык постоянно спать 6, 7 или 8 ч/сут, этот режим защищает его от преждевременной смерти, – говорит доктор Ферри. – При этом изменение продолжительности сна резко увеличивает риск смерти».
В исследовании Whitehall II участвовали государственные служащие в возрасте от 35 до 55 лет. Набор участников начался в 1985 г., и до 1988 г. продолжался период наблюдения (первая фаза). Во второй фазе (1992-1993) собирали данные об участниках. В обеих фазах проводили клиническую оценку, включая определение факторов кардиоваскулярного риска (индекс массы тела, систолическое и диастолическое артериальное давление, общий холестерин) и заполнение специального опросника, содержащего и вопрос о продолжительности сна. По последнему критерию участников разделили на следующие категории: 5 ч и менее; 6 ч; 7 ч; 8 ч; 9 ч и более. Всего были оценены данные 9781 участника в первой фазе и 7729 – во второй. Показатели смертности получали из центрального реестра Национальной службы здравоохранения вплоть до сентября 2004 г., в среднем через 17,1 года от начала первой фазы и 11,8 года – второй.
Исследование выявило U-подобную ассоциацию между продолжительностью сна и смертностью от всех причин. Также было установлено, что уменьшение сна с 6, 7 или 8 ч удваивает риск кардиоваскулярной смерти (стандартизованный по всем сопутствующим факторам относительный риск = 2,04); такое же удвоение риска отмечено и для увеличения сна с 7 или 8 ч, но для некардиоваскулярной смерти (относительный риск = 2,06). «Нормальные» категории 6, 7 и 8 ч сна оценивали вместе, так как у исследователей не было возможности проанализировать их по отдельности.
По мнению ученых, связь между уменьшением сна и более высокой кардиоваскулярной смертностью имеет в своей основе ряд причин. Так, короткая продолжительность сна является фактором риска набора веса, инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа, сопровождается повышенными уровнями холестерина и патологической секрецией гормона роста, то есть факторами риска артериальной гипертензии и распространенных сердечно-сосудистых заболеваний.
В то же время связь между увеличением продолжительности сна и риском смерти окончательно не выяснена. Возможно, длительный сон ассоциируется с депрессией, а также, предположительно, с повышенным уровнем травматизма и риска онкологической смерти.
Авторы также считают, что значительное изменение режима сна может быть «красным флагом» некоторых лежащих в основе заболеваний.
Sleep. 2007; 30:1659-1666
Пароксизмальная фибрилляция предсердий несет
такой же риск инсульта, как и постоянная
Согласно новому анализу исследования ACTIVE W пациенты с пароксизмальной (интермиттирующей) фибрилляцией предсердий (ФП) имеют такой же риск инсульта и эмболии внечерепной локализации, как и больные с постоянной ФП. Эти данные опубликованы в Journal of the American College of Cardiology за 27 ноября.
Руководства по лечению ФП рекомендуют назначение оральных антикоагулянтов пациентам с факторами риска инсульта независимо от формы ФП, однако доказательные данные в случае больных с пароксизмальной ФП имеют слабую силу – приведен только один ретроспективный анализ, в котором специально сравнивали риск инсульта у пациентов с пароксизмальной и постоянной ФП. Этот анализ (исследование SPAF) был выполнен более 15 лет назад.
Чтобы прояснить ситуацию, авторы проанализировали данные ACTIVE W – крупнейшего на сегодня исследования ФП с участием 6706 пациентов – с целью установить, существует ли различие в риске инсульта у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами ФП. Результаты показали, что риск инсульта и эмболий внечерепной локализации между группами достоверно не различались.
По словам, доктора Стефана Хохнлозера (Университет Гете, Франкфурт, Германия), многие врачи считают, что пароксизмальная ФП сопровождается меньшим риском инсульта по сравнению с постоянной ФП.
В настоящее время исследовательская группа доктора Хохнлозера проводит клиническое проспективное исследование ASSERT (Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing Trial), в котором пейсмейкерную память используют для точного определения числа эпизодов и длительности пароксизмальной ФП. Риск инсульта, связанный с этим нарушением ритма, будут оценивать в течение 2,5 лет наблюдения.
Риск инсульта и внечерепных эмболий у больных пароксизмальной ФП по сравнению
с постоянной ФП в пересчете на год
Hohnloser S.H. et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 2156-2161
Исследование NORTHSTAR указывает на необходимость
изменения ведения ТИА и малого инсульта
В новом британском исследовании установлено, что оценка транзиторной ишемической атаки (ТИА) и малого инсульта забирает в два раза больше времени, чем рекомендует национальное руководство. Это указывает на необходимость системной реформы здравоохранения, направленной на обеспечение более быстрой оценки таких событий.
В исследование NORTHSTAR (North West England Transient Ischemic Attack and Minor Stroke) ученые установили, что от начала клиники до обследования в так называемых клиниках «быстрой оценки» ТИА проходило в среднем 15 дней.
Настоящее британское руководство рекомендует, чтобы все пациенты с ТИА были обследованы специалистом в пределах максимум 7 дней после появления симптомов. Однако это требование не выполняется в 35% клинических центров Великобритании: срок от направления к неврологу до обследования составляет 12 дней.
В последних исследованиях, включая EXPRESS и TIA SOS, было установлено, что быстрое обследование и назначение лечения первой ТИА или малого ишемического инсульта значительно снижает риск последующих больших инсультов.
Недавно в крупном систематическом обзоре, опубликованном 12 ноября в журнале Lancet Neurology, показано, что риск большого инсульта после ТИА составляет 5,2% в первые 7 дней и 3,2% в первые 2 дня.
«Если учесть все эти данные, становится ясно, что организация служб ТИА и обеспечения ургентного обследования требуют немедленного пересмотра, – считает ведущий исследователь, доктор Крейг Смит (Университет Манчестера, Великобритания). – Отправной точкой реформы должно стать увеличение настороженности общества и врачей в отношении ТИА, а службы ТИА необходимо реорганизовать таким образом, чтобы стало возможным быстрое проведение обследования специалистом и при необходимости немедленное назначение лечения».
Один из перспективных подходов состоит в быстрой сортировке пациентов с ТИА в приемном отделении больных «скорой помощи» или амбулатории с последующей незамедлительной транспортировкой их в стационар.
Главной целью проспективного многоцентрового исследования NORTHSTAR было изучить прогностическое значение периферических и генетических маркеров воспаления у пациентов с недавно перенесенной ТИА или малым ишемическим инсультом. Дополнительной задачей было определение 3-месячного прогноза при подтвержденной ТИА или малом инсульте в репрезентативной популяции Великобритании и оценка предиктивной ценности шкалы ABCD в отношении новых сосудистых событий.
Всего исследование включило 711 пациентов в возрасте 18 лет и старше с подтвержденным диагнозом ТИА или малого инсульта и возникновением симптомов в предшествующие 6 недель. Другими критериями включения были оценка по модифицированной шкале Ранкина (mRS)
≤1, отсутствие значимых сопутствующих заболеваний и когнитивного дефицита, который бы влиял на ежедневную активность.
При включении оценивали такие данные, как дата появления и длительность симптомов, медицинский анамнез, факторы сосудистого риска, прием лекарственных препаратов, mRS, индекс Бартела, артериальное давление и ЭКГ. Кроме того, у больных определяли наличие фибрилляции предсердий и гипертрофии левого желудочка. ТИА и малый инсульт классифицировали как церебральные или ретинальные. Оценку по шкале ABCD выставляли ретроспективно каждому пациенту. Основной конечной точкой была частота всех кардиоваскулярных событий (ТИА, инсульт, острый коронарный синдром, сердечно-сосудистая смерть) в 3-месячный период наблюдения.
Как показал многофакторный анализ, оценка по ABCD не была связана с риском основной конечной точки, однако предсказывала риск инсульта.
Частота возникновения инсульта в период наблюдения оказалась ниже ожидаемой примерно в два раза, чем сообщалось в других подобных исследованиях. Это связывают с тем, что большая часть пациентов на момент включения получала, по крайней мере, один антитромбоцитарный препарат, а 54% – статины.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. Published Online First November 22, 2007
Большинство людей с психическими заболеваниями
не получают лечения
В одном из последних номеров журнала Lancet доктор Филипп Вонг представил данные о мировой работе психиатрической службы среди пациентов с тревогой, расстройствами поведения и органической патологией центральной нервной системы. Исследование Ф. Вонг и соавт. предоставило пессимистические данные относительно лечения людей с психическими заболеваниями по всему миру: лечение получает меньшинство, а в большинстве случаев такими больными просто пренебрегают. На сегодня это крупнейшее международное эпидемиологическое исследование психиатрической патологии оценили 85 тыс. людей в 17 странах. В настоящее время продолжается сбор данных еще в 11 странах.
Ежегодно психиатрическая патология диагностируется у 30% мировой популяции, из них две трети не получают терапии. Этот недостаточный охват лечением имеет место даже в странах с самыми высокими бюджетами здравоохранения: например, в США психиатрические заболевания поражают 31% населения каждый год, при этом 67% таких пациентов остаются не леченными. Эти же цифры в Европе составляют 27 и 74% соответственно. Для сравнения: только 8% европейцев с сахарным диабетом не получают лечения.
По мнению ВОЗ, четверть мировой популяции с наиболее распространенными формами расстройства психики (обычно сочетание тревоги и депрессии) должны лечить врачи первого звена, а специализированная психиатрическая помощь необходима больным с более тяжелой патологией. Однако реальная практика не следует этой рациональной рекомендации. Например, в Колумбии, Мексике и Израиле большая часть пациентов лечится психиатрами, а не терапевтами и семейными врачами. В Германии, Италии, Японии, Испании и США число пациентов этих двух секторов здравоохранения примерно одинаково.
С другой стороны, в ряде стран пациенты, у которых нет диагноза психиатрической патологии, тем не менее получают «лечение». Трудно поверить, но в каждой из исследованных стран большинство людей не получали лечение по поводу расстройства психики.
Выявленная доктором Вонг «брешь» в организации психиатрической помощи согласуется с предыдущими наблюдениями. Так, ВОЗ изучила результаты 37 исследований по всему миру и установила, что часть людей, не получающих помощь при отдельных расстройствах, составляет: при шизофрении – 32%, депрессии – 56%, дистимии – 56%, биполярном расстройстве – 50%, паническом расстройстве – 56%, генерализованном тревожном расстройстве – 58%, обсессивно-компульсивном расстройстве – 57%, алкоголизме – 78%. Согласно данным российского исследования депрессии только 3% пациентов с депрессией (жители Санкт-Петербурга) получают лечение.
Исследование доктора Вонг и коллег показало, что ситуация значительно хуже, чем считалось ранее. В результате его возник ряд вопросов: почему в охрану психического здоровья инвестируется так мало средств? Какую роль играет активный отказ психиатрических пациентов от лечения? Как мы могли допустить, что существование этой глобальной проблемы так долго отрицалось?
Сегодня необходимы эффективные целенаправленные меры, чтобы исправить этот «тихий скандал».
Graham Thornicoft Lancet. 370; 9590: 807-808
Подготовил Алексей Гладкий