27 березня, 2015

Время – миокард
По материалам Российского национального конгресса кардиологов, 9-11 октября, г. Москва

Автори:

Н.А. Новикова, Г.П. Арутюнов, М.Ю. Гиляров

На сегодня инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения во всем мире. Например, в Российской Федерации ИМ ежегодно развивается у 0,2-0,6% мужчин в возрасте от 40 до 59 лет. У мужчин старшей возрастной группы (60-64 года) заболеваемость ИМ еще выше – 1,7% в год. Женщины заболевают ИМ в 2,5-5 раз реже мужчин, особенно в молодом и среднем возрасте, что связывают с более поздним (примерно на 10 лет) развитием у них атеросклероза. После наступления менопаузы (в возрасте 55-60 лет) разница в заболеваемости мужчин и женщин существенно уменьшается.
В последние годы отмечается рост заболеваемости ИМ, особенно среди лиц молодого и среднего возраста. Несмотря на снижение госпитальной летальности от ИМ, общая смертность от этого заболевания до сих пор остается высокой, достигая 30-50% от общего числа заболевших. Причем большая часть летальных исходов наступает на догоспитальном этапе.
Проблемы высокой смертности, диагностики и лечения больных с ИМ рассматривались в рамках Российского конгресса кардиологов на симпозиуме, организованном фармацевтической компанией «Берингер Ингельхайм».

Доклад профессора Нины Александровны Новиковой, доктора медицинских наук (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова) был посвящен сложности оценки клинической картины острого ИМ.
– Следует отметить, что прогноз состояния больного ИМ во многом зависит от своевременно и правильно установленного диагноза. Постановка диагноза ИМ «зиждется на трех китах»:
· клинической симптоматике;
· электрокардиограмме (ЭКГ);
· биохимических маркерах.
На первый взгляд, все банально и просто. Все мы хорошо знакомы с клиникой болей при остром коронарном синдроме (ОКС), впервые описанной В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско на первом съезде терапевтов России в 1910 г. Был уточнен тот факт, что боли при ИМ имеют давящий загрудинный характер с иррадиацией в левую или правую руку, нижнюю челюсть или эпигастральную область, носят внезапный характер и часто связаны с физическим или нервно-эмоциональным перенапряжением. Болевой синдром продолжается более 20 мин и не проходит после приема нитроглицерина, часто сопровождается тошнотой, рвотой, одышкой, головокружением. Однако не следует забывать, что подобными симптомами сопровождаются и такие заболевания, как крупозная пневмония, пневмоторакс, бронхиальная астма, спазм пищевода, желчная колика, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язва желудка, скелетно-мышечные боли, остеохондроз, психогенные боли и т. д.
Современная классификация ИМ предусматривает его деление по следующим критериям:
· величине и глубине поражения сердечной мышцы;
· характеру течения заболевания;
· локализации ИМ;
· стадии заболевания;
· наличию осложнений ИМ.
По величине и глубине поражения различают трасмуральный (с зубцом Q) и нетрансмуральный (без зубца Q) ИМ.
По характеру течения заболевания различают:
· первичный ИМ, диагностирующийся при отсутствии анамнестических и инструментальных признаков перенесенного в прошлом ИМ;
· повторный ИМ, диагностирующийся при наличии документированных сведений о перенесенном в прошлом ИМ, появлении достоверных признаков нового очага некроза, чаще формирующегося в бассейне других коронарных артерий в сроки, превышающие 28 дней с момента возникновения предыдущего инфаркта;
· рецидивирующий ИМ, при котором клинико-лабораторные и инструментальные признаки формирования новых очагов некроза появляются в сроки от 72 ч (3 суток) до 28 дней после развития ИМ, т. е. до окончания основных процессов его рубцевания.
В зависимости от локализации ИМ выделяют переднесептальный, передневерхушечный, переднебоковой, переднебазальный, распространенный передний, заднедиафрагмальный, заднебоковой, заднебазальный, распространенный задний, ИМ правого желудочка.
По стадии течения заболевания различают:
· острейший период – до 2 ч от начала ИМ;
· острый период – до 10 дней от начала ИМ;
· подострый период – с 10-го дня до конца 4-8 нед;
· постинфарктный период – обычно после 4-8 нед.
Распространенные клинические варианты протекания ИМ:
· астматический – наиболее характерен для больных хронической почечной недостаточностью в анамнезе;
· абдоминальный;
· аритмический – внезапная клиническая смерть от фибрилляции желудочков на догоспитальном этапе;
· цереброваскулярный – встречается достаточно редко у очень пожилых пациентов;
· малосимптомный – диагноз выставляется ретроспективно, с учетом данных ЭКГ.
Наиболее достоверным ЭКГ-признаком ИМ является подъем сегмента ST на кардиограмме с последующим формированием патологического зубца Q. Однако не стоит забывать, что подъем сегмента ST по данным Американской ассоциации кардиологов может быть вариантом нормы. У 91-93% здоровых молодых мужчин элевация ST на 1-3 мм встречается в отведениях V₁-V₄. У мужчин старше 70 лет такая ситуация встречается в 30% случаев. Около 20% женщин также могут иметь на кардиограмме подъем сегмента ST в отведениях V₁-V₄ до 1 мм.
Признаки непатологического подъема сегмента ST:
· элевация не более 1-3 мм в отведениях V₁-V₄;
· наиболее выраженный подъем сегмента в отведении V₂;
· восходящее колено зубца Т имеет слегка выпуклый вид.
Подъем сегмента ST может наблюдаться при синдроме ранней реполяризации. В этом случае элевация сегмента ST наиболее выражена в отведении V₄ и напоминает по форме рыболовный крючок. Таким образом, реципрокная депрессия сегмента ST может отмечаться в отведении aVF и никогда не должна регистрироваться в отведении aVS.
Особенностью подъема сегмента ST при гипертрофии левого желудочка является вогнутое восходящее колено зубца Т; максимальный подъем сегмента чаще всего наблюдается в отведениях V₁ и V₃. Кроме того, выделяют классические признаки гипертрофии: максимальные по амплитуде зубцы R в отведениях V₅-V₆ и глубокие зубцы S в отведениях V₁-V₂.
Значительный подъем сегмента ST – до 10 мм – может наблюдаться после проведения электроимпульсной терапии, но такие изменения на ЭКГ сохраняются в течение 2-3 мин после кардиоверсии. Элевация сегмента ST также наблюдается при гиперкалиемии в сочетании с расширением комплекса QRS и подъемом сегмента ST.
Подобная ИМ ЭКГ-картина может наблюдаться при ушибе сердца, а также некоторых других патологических состояниях, поэтому при постановке диагноза ИМ нужно предельно внимательно относиться ко всем клиническим, инструментальным и биохимическим проявлениям заболевания.
Особо хотелось бы обратить внимание на роль маркеров ИМ и ненадежность биохимической диагностики, которую следует использовать только как вспомогательный метод в установлении диагноза ИМ. Справедливость этого утверждения можно проиллюстрировать на примере наиболее распространенного маркера тропонина, титр которого при ИМ повышается к 6 ч заболевания и остается повышенным до 10-14 дней. Не следует забывать, что данный маркер имеет тенденцию к повышению и при других состояниях, в частности амилоидозе, любых кардиохирургических манипуляциях, аневризме аорты, некоторых ревматологических заболеваниях. Именно поэтому в постановке диагноза ОКС с подъемом сегмента ST решающее значение должны иметь опыт врача, клиническая картина протекания заболевания и ЭКГ-картина, а не уровень биохимических маркеров.
Врачу, оказывающему помощь пациенту с ОКС, следует помнить, что раннее введение препарата Актилизе^® (фармацевтическая компания «Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ» ) не только спасает жизнь больному с ИМ, но и сохраняет больше жизнеспособного миокарда, а следовательно, снижает риск инвалидизации пациента.
Актилизе^® представляет собой лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий. Препарат выпускается в стеклянных флаконах объемом 50 мл в комплекте с растворителем. Действующее вещество препарата по химической структуре представляет собой гликопротеин, рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена.
При в/в введении Актилизе^® относительно не активен в системном кровотоке. Препарат активируется после связывания с фибрином, индуцируя превращение плазминогена в плазмин, что приводит к растворению фибринового сгустка. Влияние препарата на компоненты свертывающей системы крови не значительно, поэтому при применении Актилизе^®, в отличие от других фибринолитиков, не повышается риск развития кровотечений.

Применение Актилизе^® в дозе 100 мг в течение 90 мин по рекомендованной схеме у пациентов с ИМ, у которых с момента появления симптомов прошло не более 6 ч, приводит к успешной реканализации сосуда. Этот режим способствует снижению смертности по сравнению с пациентами, которые получали другие тромболитические препараты, что доказано в ходе испытаний с участием более 40 тыс. пациентов (GUSTO).

В исследовании у пациентов, у которых с момента появления симптомов ИМ прошло от 6 до 24 ч, получавших 100 мг Актилизе^® в течение 3 ч, было показано, что в 65% случаев в течение 24 ч произошло восстановление проходимости сосуда и наблюдалось уменьшение высвобождения α-гидроксибутиратдегидрогеназы. При этом общая функция желудочков и локальная подвижность стенки были сохранены, в отличие от пациентов, не получавших тромболитическую терапию.
У пациентов с острой массивной тромбоэмболией легочной артерии, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой, применение Актилизе^® приводило к быстрому уменьшению размера тромба, снижению давления в легочной артерии и, следовательно, сохранению функции правого желудочка. Актилизе^® умеренно снижает уровень циркулирующего фибриногена примерно до 60% через 4 ч, а через 24 ч он обычно восстанавливается до ≥80%. Количество плазминогена и α₂-антиплазмина снижается приблизительно через 4 ч на 20 и 35% соответственно и снова возрастает до 80% через 24 ч. Выраженное и длительное снижение уровня циркулирующего фибриногена отмечено у небольшого количества пациентов.
Говоря о режиме дозирования, следует отметить, что перед применением содержимое флакона (50 мг) следует растворить в воде для инъекций до концентрации 1 мг/мл. Полученный раствор в дальнейшем можно разводить физиологическим раствором до минимальной концентрации 200 мкг/мл.
В течение первых 6 ч после появления симптомов ИМ пациентам с массой тела >65 кг препарат Актилизе^® вводят по следующей схеме: 15 мг в/в струйно; 50 мг в виде в/в инфузии в течение первых 30 мин, 35 мг в виде последующей в/в инфузии в течение 60 мин до достижения максимальной дозы 100 мг. У пациентов с массой тела <65 кг дозу препарата следует рассчитывать в зависимости от массы тела: 15 мг в/в струйно за 1-2 мин; 750 мкг/кг массы тела (максимум 50 мг) в виде в/в инфузии в течение первых 30 мин, 500 мкг/кг (максимум 35 мг) в виде последующей в/в инфузии в течение 60 мин.
В период с 6 до 12 ч от появления симптомов ИМ Актилизе^® вводят по следующей схеме: 10 мг в/в струйно; 50 мг в виде в/в инфузии в течение первого часа с последующим в/в введением по 10 мг за каждые 30 мин до достижения максимальной дозы 100 мг в течение 3 ч.
У пациентов с массой тела <65 кг общая доза препарата не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела. Вспомогательная терапия: ацетилсалициловую кислоту следует назначить как можно раньше после начала тромбоза и продолжать прием в течение первых месяцев после перенесенного ИМ. Одновременно на 24 ч или дольше следует назначать гепарин: рекомендуется начинать со струйного введения в дозе 5000 МЕ и продолжать в/в инфузию со скоростью 1000 МЕ/ч под контролем протромбинового индекса (ПТИ), значение которого не должно превышать исходное более чем в 1,5-2,5 раза.
При тромбоэмболии легочной артерии Актилизе^® вводят в суммарной дозе 100 мг в течение 2 ч. Наибольший опыт получен при использовании следующего режима дозирования: 10 мг в/в струйно в течение 1-2 мин; 90 мг в виде в/в инфузии в течение 2 ч. У больных с массой тела <65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела.
Вспомогательная терапия: после применения Актилизе^®, если ПТИ превышает исходный менее чем в 2 раза, следует назначать (или продолжить назначение) гепарина. Дальнейшую инфузию проводят также под контролем ПТИ, который не должен превышать исходный более чем в 1,5-2,5 раза.
Не следует забывать и о риске развития кровотечений, который повышается при одновременном применении Актилизе^® и производных кумарина, антиагрегантных средств, гепарина и других препаратов, влияющих на свертывающую систему крови.

В своем докладе «Международные рекомендации в практике» заведующий кафедрой терапии Российского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Григорий Павлович Арутюнов поднял вопросы ранней диагностики ИМ и оказания квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
– В первую очередь хотелось бы обратить внимание врачей на отсутствие русскоязычных рекомендаций по диагностике и оказанию медицинской помощи больным с ОКС. При более детальном изучении европейских и американских рекомендаций обращает на себя внимание тот факт, что они начинаются не с машины «скорой помощи» и даже не с вопроса о том, когда же следует начинать тромболизис больному с ИМ, а с обучения самого пациента распознавать симптомы ОКС, привлечения к оказанию медицинской помощи парамедиков и врачей первичного звена.
Схема оказания помощи кардиологическому пациенту согласно зарубежным рекомендациям:
· І ступень – распознавание симптомов ОКС пациентом (5 мин);
· ІІ ступень – звонок и вызов медицинской бригады (1 мин);
· ІІІ ступень – оказание пациенту первой медицинской помощи (8 мин);
· IV ступень – принятие решения о проведении тромболизиса (30 мин);
· V ступень – дальнейшее оказание медицинской помощи (90 мин).
Следует отметить, что в лучших медицинских заведениях Европы время, проходящее от момента возникновения болей до поступления больного в стационар, составляет в среднем 2,1-2,4 ч. По Российской Федерации этот промежуток на сегодня колеблется от 7 до 17 ч.
Рассматривая европейские и американские рекомендации по ведению больных с ОКС, хотелось бы обратить внимание специалистов на вопрос времени и способов проведения реперфузии миокарда. Безусловно, в этом случае работает девиз «время – миокард». Чем раньше произошло восстановление кровотока, тем больший процент миокарда имеет «шанс» остаться неповрежденным.

Существует два основных принципа восстановления коронарного кровотока: фармакологический – тромболизис (более доступный, широко распространенный, любой медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь больному с ИМ, обязан принимать решение о проведении тромболизиса) и механический – чрескожная коронарная интервенция (чаще «открывает» артерии и спасает жизнь, более эффективна, но в то же время не доступна широкому кругу больных из-за своей дороговизны и необходимости осуществления этой манипуляции опытным хирургом).

Итак, чем раньше принято решение о проведении тромболизиса, тем больше шанс пациента выжить. В подтверждение этих слов хотелось бы привести данные анализа результатов исследований (1993-1996 гг.), согласно которым из 1000 пациентов с ОКС, которым проводили тромболизис в первые 60 мин с момента установления диагноза, удавалось спасти 80% больных, в период 60-180 мин – 50%. Интересно, что спустя 1-3 ч с момента развития ИМ тромболизис проводился только 11% пациентов, обратившихся за помощью. Последняя цифра указывает на позитивный результат проведенной программы обучения врачей по оказанию квалифицированной медицинской помощи больным с ОКС. Безусловно, снижение смертности на 17% – это достаточно большая цифра, которую мы получаем при условии начала проведения тромболизиса больному с ОКС в машине «скорой помощи».
Говоря о первичном коронарном вмешательстве, следует отметить, что доказана его большая эффективность по сравнению с тромболизисом лишь в случае проведения его в срок до 4 ч с момента возникновения ИМ. Однако не следует забывать, что абсолютное большинство пациентов во всем мире попадают на эту процедуру после 4 ч, когда результаты от проведения тромболизиса этим пациентам могли бы оказаться гораздо лучше.
Применяя для реперфузии препарат Метaлизе^® (тенектеплаза) фармацевтической компании «Берингер Ингельхайм», не следует забывать, что он представляет собой рекомбинантный фибринспецифический тканевой активатор плазминогена. Попадая в организм человека, действующее вещество Метализе^® связывается с фибриновым компонентом тромба и избирательно катализирует превращение связанного с ним плазминогена в плазмин, который разрушает фибриновую основу тромба. По сравнению с естественным тканевым активатором плазминогена тенектеплаза обладает более высоким сродством к фибрину и устойчивостью к инактивирующему действию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I. После введения препарата наблюдается дозозависимое потребление α₂-антиплазмина (ингибитор плазмина в жидкой фазе) с последующим повышением концентрации системного плазмина, что соответствует предполагаемому эффекту активации плазминогена.
В сравнительных исследованиях у пациентов, получавших максимальные дозы тенектеплазы (10 тыс. ЕД, 50 мг), отмечено снижение концентрации фибриногена менее чем на 15%, концентрации плазминогена – менее чем на 25%, а применение альтеплазы приводило к снижению концентрации фибриногена и плазминогена приблизительно на 50%. Через 30 дней после начала применения препарата антитела к тенектеплазе не были выявлены. Однократное в/в введение тенектеплазы способствует реканализации артерии, вследствие тромбоза которой развился острый ИМ. Этот эффект является дозозависимым.
Применение тенектеплазы снижает уровень смертности от ИМ (на 6,2% через 30 дней). При применении тенектеплазы частота кровотечений (исключая внутричерепные) составляет 26,4% (ниже, чем при использовании альтеплазы, – 28,9%), поэтому потребность в трансфузионной терапии при использовании тенектеплазы существенно ниже (4,3% в группе тенектеплазы и 5,5% – в группе альтеплазы). Частота внутричерепных кровоизлияний составила 0,93% в группе тенектеплазы и 0,94% в группе альтеплазы. В случаях, когда лечение было начато позже 6 ч после появления симптомов ИМ, применение тенектеплазы (по сравнению с альтеплазой) имело преимущества по показателям 30-дневной смертности (4,3% в группе тенектеплазы и 9,6% – в группе альтеплазы), частоты инсульта (0,4 и 3,3% соответственно) и внутричерепных кровоизлияний (0 и 1,7% соответственно).
После проведения реперфузии у пациента с ИМ, находящегося в блоке интенсивной терапии, лечебные мероприятия не заканчиваются. Хорошо известно, что препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента показаны всем тяжелым больным с передним ИМ и стабильной гемодинамикой, так как они повышают выживаемость этой группы пациентов: лизиноприл – на 11%, каптоприл – на 9% и т. д. Препараты группы β-блокаторов рекомендуется назначать всем больным через 12 ч после начала ИМ независимо от проведения тромболитической терапии.
Таким образом, остается надеяться, что европейские и американские рекомендации найдут свое применение и на территории Российской Федерации, и мы с вами должны приложить для этого максимальные усилия.

В своем докладе «Тромболитическая терапия и фатальность фактора времени» доктор медицинских наук, профессор Михаил Юрьевич Гиляров (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова) еще раз обратил внимание на необходимость раннего проведения реперфузионной терапии при ИМ.
– Проведение реперфузионной терапии в течение первого часа после развития ИМ приводит к сохранению жизнеспособности 80% миокарда. С течением времени эта цифра уменьшается. Например, при проведении тромболизиса к 4 ч остается жизнеспособным в среднем лишь 60% сердечной мышцы.
Следует также отметить, что в результате проведения тромболизиса в течение первого часа смертность пациентов с ИМ снижается на 50%. Риск летального исхода от ОКС прямо пропорционален времени начала тромболитической терапии. Чем больше времени прошло от начала развития ИМ и применения препарата для тромболизиса, тем больше риск того, что пациент умрет.
Ни для кого не секрет, что в развитых европейских странах и США около 50% пациентов получают тромболитическую терапию в течение первого часа после развития ИМ. Такой прекрасный результат достигнут благодаря проведению тромболизиса на догоспитальном этапе, привлечению к работе с пациентами с ИМ парамедиков, обучению пациентов с ишемической болезнью сердца симптомам ИМ. Думаю, это тот результат, к которому нужно стремиться и нашим медицинским сотрудникам.
Говоря об эффективности применения препаратов Актилизе^® и Метaлизе^® фармацевтической компании «Берингер Ингельхайм», следует упомянуть исследование GUSTO-I, в котором сравнивалась инфузионная терапия стрептокиназой и альтеплазой при оказании помощи больным с ИМ и элевацией сегмента ST, в котором препарат Актилизе^® показал убедительное превосходство как в отношении абсолютного (1%), так и относительного (14%) снижения смертности по сравнению со стрептокиназой. В исследованиях ASSENT-I и ASSENT-II было показано высокую эквивалентную эффективность обоих тромболитических средств – Метaлизе^® и Актилизе^® – при применении у больных с ИМ. В исследовании ASSENT-III PLUS была доказана большая эффективность от применения Метaлизе^® на догоспитальном этапе в период до 2 ч от момента развития ИМ по сравнению с более поздними сроками.
В заключение хотелось бы подчеркнуть: «время – миокард» – это не только благозвучный слоган, но и призыв к нашим врачам помнить о наибольшей эффективности тромболитической терапии именно на раннем этапе оказания помощи больному с ИМ, потому что каждая спасенная жизнь – это маленькая победа над временем и благодарные слова тех, кому она дорога.

Подготовила Ксения Хорошун

Номер: № 22 Листопад - Медична газета "Здоров’я України"