27 березня, 2015
Этапность лечения рецидивирующего бронхита у детей
Проблема лечения рецидивирующего бронхита является одной из сложных в пульмонологии детского возраста. Рецидивирующий бронхит – бронхит, повторяющийся два и более раз в год на протяжении не менее одного года, для которого характерно отсутствие признаков бронхоспазма и затяжное течение рецидива (2 недели и более), характеризующийся отсутствием необратимых склеротических изменений в бронхолегочной системе (II съезд фтизиатров и пульмонологов Украины, г. Киев, 1998).
Рецидивирующим бронхитом (РБ) страдает 3/1000 детей в возрасте от 1 до 15 лет.
Одинаково часто болеют мальчики и девочки. Чаще патология регистрируется у пациентов от 3 до 7-8 лет, с возрастом удельный вес РБ в структуре респираторной патологии снижается. В большинстве случаев такая тенденция связана с трансформацией заболевания в хронический бронхит, бронхиальную астму и хронические обструктивные заболевания легких.
Рецидивирующий бронхит обычно формируется у детей, которые часто переносят острые респираторные инфекции (ОРИ) с развитием фарингита, трахеита либо бронхита. Дети выздоравливают, но спустя непродолжительное время вновь реинфицируются. Рецидив заболевания протекает как острый бронхит с умеренной лихорадкой, но кашель часто затягивается на 3-4 нед, тогда как ринит, гиперемия зева и другие симптомы острой респираторной инфекции проходят намного раньше. Обострения обычно совпадают с сезонностью ОРИ либо возникают при массивных выбросах аэрополлютантов.
Кашель является доминирующим симптомом заболевания и наиболее распространенной проблемой, с которой родители обращаются к педиатру. Симптом кашля может быть проявлением как рецидивирующего бронхита, так и любой другой патологии дыхательной системы и различных заболеваний внелегочной природы. В
таблице 1 представлены основные причины кашля при различной патологии.
Осмотр ребенка
Осмотр ребенка позволяет вовремя поставить диагноз либо определить уровень поражения органов дыхания, этиологический фактор и наметить пути уточнения диагноза.
При сборе анамнеза следует получить ответы на ряд вопросов.
• Чем болел ребенок в прошлом?
• Вероятна ли генетическая обусловленность заболевания (муковисцидоз, дефицит a1-антитрипсина)?
• Cостояние окружающей среды, курят ли родители, жилищные условия, температура и влажность в комнатах, одежда ребенка, его режим?
• Как относятся родители к болезни ребенка*?
• Было ли эффективным лечение в прошлом? Выяснение этого часто помогает решению вопроса о диагнозе.
При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на дыхание. Так, носовое дыхание может быть нарушено не только при остром рините, но и при аденоидных вегетациях, искривлении носовой перегородки, хроническом рините, что способствует микроаспирации инфекции, нарушению вентиляции и дренажа респираторного тракта. Асимметрия грудной клетки свойственна детям с приобретенным стойким уменьшением объема грудной клетки: аномалиями строения (воронкообразная, килевидная деформации грудной клетки), сколиозом, ограниченным пневмосклерозом.
Асимметрию грудной клетки нетрудно распознать по изменению ширины межлопаточных пространств, асимметрии сосков и лопаток, уплощению грудной клетки и гипертрофии трапециевидной мышцы на стороне поражения.
*Как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, обычно возникает психогенный кашель.
У части детей такой кашель имеет характер тика, его отличительной особенностью является регулярность и высокая частота (несколько раз в минуту). У детей школьного возраста и подростков это обычно сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает во сне. Маленькие дети нередко кашляют во время стресса дома, добиваясь своих целей, или при осмотре врача, прекращая кашлять по окончании осмотра.
Лабораторные и инструментальные методы:
– биохимическое, иммунологическое исследование крови;
– бактериологическое исследование мокроты, смывов из носоглотки, исследование крови методом ИФА, крови и мокроты методом ПЦР;
– рентгенологическое исследование, пневмотахометрия (функция внешнего дыхания);
– бронхоскопическое обследование;
– компьютерная томография;
– эзофагоскопия, рН-метрия пищевода (по показаниям).
Показатели клинического исследования крови меняются мало. У некоторых детей выявляется небольшой моноцитоз, являющийся одним из маркеров инфицирования «атипичными» возбудителями. В ходе обследования детей с РБ нами показано, что мазки из зева и носа содержат в основном микрофлору верхних дыхательных путей и не отражают спектр микрофлоры бронхов. Поэтому необходимо получение мокроты. Обычно дети младшего и дошкольного возраста заглатывают мокроту, что определяет необходимость ее аспирации стерильным катетером при кашле. Этиологическую диагностику расширяет применение иммуноферментного анализа и полимеразная цепная реакция. Выявление антигена или нарастание титра антител класса IgG говорят о наличии вирусного или внутриклеточного возбудителя (хламидии, микоплазмы), но не позволяют говорить о них как о ведущем этиологическом факторе заболевания. В этом случае инфекционный агент, персистирующий в организме, вероятно, утяжеляет течение патологии и приводит к затяжному течению воспалительного процесса. При рентгенологическом исследовании определяется усиление легочного рисунка и расширение корней легких, которое выражено даже в период ремиссии. У 10% больных РБ повышенная прозрачность легочных полей – свидетельство нарушения бронхиальной проходимости. Выявление эндобронхита при бронхоскопии свидетельствует в пользу предшествующего рецидива заболевания.
Нами проведено 90 бронхоскопических исследований у больных РБ. Так, у детей с рецидивом бронхита чаще выявляются катарально-гнойные варианты эндобронхита, имеет место мозаичность воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, что, вероятно, свидетельствует в пользу вазомоторных нарушений без склеротических изменений в бронхиальной стенке. У шестой части обследованных детей визуализируется дискинезия со стороны тонуса бронхов, пролабирование мембранозной части трахеи и наличие малых аномалий строения бронхиального дерева. Выявленные изменения позволяют думать о весомом вкладе в формирование рецидивирующего бронхита структурных аномалий строения бронхов. Исследование функции внешнего дыхания у половины больных рецидивирующим бронхитом выявляет обструктивные нарушения, обычно нерезкие и обратимые, а пробы с бронходилататором вне рецидива у 20% детей регистрируют скрытый бронхоспазм.
Лечение рецидивирующего бронхита
I этап – терапия обострения РБ. Проводится в условиях стационара, возможно лечение в амбулаторных условиях. Создается оптимальная температура (от 18 до 20°С) и влажность (ниже 60%) воздуха. Диета должна включать в себя продукты, обогащенные витаминами и минералами, с исключением облигатных аллергенов.
Противовирусная терапия. Принято выделять несколько групп противовирусных препаратов, применяемых в педиатрической практике. Интерфероны являются одними из самых используемых медикаментов у детей, особенно раннего возраста. Наиболее широко в терапии острых респираторных инфекций у детей применяется человеческий
α-интерферон (1000 ед/мл).
Часто на персистирование инфекционного агента происходит наслоение бактериальной флоры, что обусловливает необходимость назначения антибактериальных средств у детей, страдающих рецидивирующим бронхитом. У детей предпочтителен оральный путь введения препаратов в виде сиропа, суспензий. Применяются макролиды, цефалоспорины II, III, IV поколений, защищенные пенициллины как в пероральной, так и в парентеральной форме.
Так как кашель является ведущим симптомом заболевания, возникает необходимость назначения муколитических, отхаркивающих средств, противокашлевых или комбинированных препаратов (табл. 2).
Особое место в лечении заболеваний органов дыхания у детей занимают фитопрепараты компании «Бионорика АГ». У детей с рецидивирующим бронхитом в качестве муколитической терапии используется Бронхипрет. Препарат выпускается в таблетках, а также в виде капель и сиропа, что удобно для использования в педиатрии. Взрослым и подросткам в возрасте от 12 лет его назначают перед едой 3 раза в сутки. Таблетки проглатывают не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Капли назначают внутрь, взрослым – по 40 капель 4 раза в сутки, подросткам в возрасте 12-18 лет – по 28 капель 4 раза в сутки, детям в возрасте 6-11 лет – по 25 капель 4 раза в сутки. Сироп перед применением взбалтывают, назначают 3 раза в сутки с учетом возраста и массы тела. Препарат Бронхипрет хорошо комбинируется с различными антибактериальными средствами.
II этап лечения включает в себя профилактические мероприятия. Необходимо ежедневно бывать на свежем воздухе; два раза в год проводить в природных условиях не менее 14 дней; регулярно закаляться (не менее двух циклов в год); правильно питаться, принимая пищу не позднее 19 ч вечера, ограничивая в рационе соль, сахар, животные жиры, облигатные аллергены; обеспечивать регулярное опорожнение кишечника (не менее одного раза в день); иметь достаточную двигательную активность; бороться с пассивным и активным курением; поддерживать психический, эмоциональный, физический гомеостаз; обеспечивать ночной сон не менее 7-9 часов в сутки, дневной сон у детей раннего и дошкольного возрастов.
Без проведения адекватной противорецидивной терапии лечение рецидивирующего бронхита невозможно. Применяются препараты, стимулирующие местную реактивность: фитопрепараты, бактериальные лизаты, гомеопатическая терапия, индукторы интерферона.
Выводы
1. Приведенные выше рекомендации позволяют индивидуализировать терапию и профилактику развития рецидивов бронхита, что будет способствовать эффективному оказанию помощи детскому населению.
2. Бронхипрет является эффективным в лечении детей с рецидивирующим бронхитом. Препарат отличается хорошей переносимостью и безопасностью.
3. Бронхипрет-сироп может быть рекомендован в комплексной терапии рецидивирующего бронхита, особенно у детей раннего возраста.
Список литературы находится в редакции.