27 березня, 2015
Пациент высокого кардиоваскулярного риска: можно ли увеличить продолжительность жизни
Проблема высокого сердечно-сосудистого риска с каждым годом представляется все более сложной и многогранной, поскольку с накоплением доказательных данных обнаруживается множество факторов этого риска и взаимосвязи между ними и прогнозом болезни. Однако, с другой стороны, углубленное изучение факторов риска, их роли в определении прогноза для пациента открывает все больше возможностей влиять на продолжительность и качество жизни кардиологических больных.
В начале ноября состоялась научно-практическая конференция «Новые подходы в терапии пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений: от надежды к цели (from HOPE to ONTARGET)». Один из центральных докладов конференции представил
член-корреспондент АМН Украины, директор Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко, который обратил внимание участников конференции на теоретические и практические предпосылки снижения сердечно-сосудистого риска и увеличения продолжительности жизни кардиологического пациента.
– Истоки формирования проблемы высокого кардиоваскулярного риска лежат в широкой распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, в 2006 г. количество людей, страдающих хронической сердечно-сосудистой патологией, составило в Украине почти 24 млн, то есть свыше 63% населения страны, из них трудоспособных – более 8,7 млн. Наибольший вклад в кардиоваскулярную заболеваемость вносит артериальная гипертензия (АГ), распространенность которой достигла 11 млн человек (42,7%), среди них трудоспособных – более 4,7 млн. Ежегодно в нашей стране возникает около 50 тыс. инфарктов миокарда и 120 тыс. инсультов. В основе развития этих и других осложнений, а также смерти больных от сердечно-сосудистых заболеваний лежит совокупность различных факторов риска. По данным, полученным в ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, среди населения страны количество лиц без факторов сердечно-сосудистого риска составляет всего 15,3%, с одним фактором риска – 33,9%, с двумя – 28,2%, с тремя и более – 22,6%.
Многие из факторов риска могут быть успешно корригированы или устранены, особенно на ранних этапах сердечно-сосудистого континуума. Он отображает прогрессирование кардиоваскулярных нарушений от факторов риска (на этом этапе заболевание можно предупредить) до субклинических поражений органов-мишеней (на этом этапе при условии эффективной терапии возможен регресс этих поражений) и развития заболеваний (когда правильная стратегия лечения позволяет замедлить их прогрессирование и предотвратить осложнения), что в конечном итоге ведет к сердечно-сосудистым катастрофам или хронической сердечной недостаточности и гибели больных. В связи с этим из многочисленных факторов кардиоваскулярного риска в наибольшей степени наше внимание привлекают модифицируемые. К таковым относятся: повышенный уровень артериального давления (АД), курение, чрезмерное содержание холестерина и триглицеридов в крови, низкая концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), избыточная масса тела. Все эти факторы риска сказываются на развитии сердечно-сосудистых заболеваний и в значительной степени влияют на прогноз пациентов. Так, по данным ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, наибольший вклад в смертность от последствий атеросклеротических поражений коронарных и церебральных сосудов вносят повышенное систолическое и диастолическое АД, курение, в несколько меньшей степени – гиперлипидемия (особенно уровень ХС ЛПНП), избыточная масса тела.
При этом ситуация с выявлением и модификацией этих факторов риска остается неблагоприятной. Если АГ обнаруживается примерно в трети случаев (чему способствовало внедрение Национальной программы профилактики и лечения АГ в последние годы), то другие факторы риска – реже. Особенно низка выявляемость дислипидемий, к тому же проводимой в настоящее время терапии, которая направлена на нормализацию липидного профиля крови, недостаточно. Воздействовать на факторы, являющиеся следствием образа жизни пациента (курение, ожирение, гиподинамия), обычно и вовсе не удается. Одна из основных причин такой ситуации – недостаточная работа врача с пациентом. К сожалению, за последние годы в этом отношении не произошло существенных изменений к лучшему. По данным ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, полученным за 10-летний период (с 1995 по 2005 год), рекомендации об отказе от курения сегодня дают не более 14,5% медицинских работников (в 1995 г. – 8%), о необходимости уменьшения массы тела – до 10% (в 1995 г. – 8,8%), повышения физической активности – 6,6% (в 1995 г. – 15,3%). Последние цифры особенно показательны: к сожалению, мы все больший упор делаем на фармакотерапию и крайне мало внимания уделяем простым и действенным мероприятиям по снижению кардиоваскулярного риска за счет изменения образа жизни.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний должна быть многофакторной, то есть включать работу по всем направлениям, снижая факторы риска, субклинические или клинические поражения органов-мишеней. Согласно новым рекомендациям ESH/ESC по ведению больных с АГ (2007), стратегия лечения этого заболевания требует не только эффективной антигипертензивной терапии, но и воздействия на все корригируемые факторы риска. Рекомендации по изменению образа жизни должны даваться всем больным, в том числе и тем, кто требует постоянной медикаментозной терапии. Врач должен указывать на необходимость отказаться от курения, снизить массу тела, умерить потребление алкоголя; говорить о пользе регулярных физических нагрузок; советовать уменьшить потребление соли и жиров, особенно насыщенных, увеличить в рационе количество свежих фруктов и овощей.
Вместе с тем для снижения совокупного кардиоваскулярного риска также чрезвычайно важен и контроль АД. АГ – не только наиболее распространенная сердечно-сосудистая патология, но и фактор, тесно ассоциированный с развитием таких заболеваний, как атеросклероз, хроническая патология почек, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и т. д. У больных с АГ возможны две группы осложнений: так называемые гипертензивные (злокачественная АГ, острая энцефалопатия, геморрагический инсульт, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, расслоение аорты) и атеросклеротические (перемежающаяся хромота, ишемический инсульт, ИБС, в том числе инфаркт, стенокардия и др.).
Даже небольшое снижение АД существенно уменьшает этот риск и положительно влияет на прогноз для пациентов. Однако, учитывая большую роль повышенного АД в общем сердечно-сосудистом риске, мы оперируем понятием целевого АД: большинству наших пациентов с АГ требуется снизить АД до 140/90 мм рт. ст., а отдельным категориям больных (с высоким кардиоваскулярным риском) – до 130/80 мм рт. ст. Превышение этих значений АД – одна из основных причин возрастания кардиоваскулярного риска. Так, 36-летнее наблюдение в рамках хорошо известного Фремингемского исследования показало, что повышенное АД в 2 раза увеличивает риск развития ИБС и заболевания периферических артерий, в 4 – инсульта и сердечной недостаточности (B. Kannel, 1996).
Чрезвычайно важным компонентом ведения больных с сердечно-сосудистым риском является стратификация этого риска. Высокий риск определяется вероятностью развития кардиоваскулярных осложнений в более чем 20% случаев на протяжении ближайших 10 лет. Пациентов следует относить к категории больных высокого риска при наличии сочетания АГ и метаболического синдрома, АГ и субклинических поражений органов-мишеней, АГ и сахарного диабета (СД), АГ и
≥ 3 факторов риска либо АГ ≥ 180/110 мм рт. ст. без факторов риска. При гипертонической болезни III стадии или АГ
≥ 180/110 мм рт. ст. с дополнительными факторами риска совокупный сердечно-сосудистый риск считается очень высоким, поскольку у таких пациентов вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений превышает 30% в ближайшие 10 лет.
Хотелось бы обратить внимание, что риск при АГ обусловлен не только величиной АД и сопутствующей патологией, но и характеристиками гипертензии. В частности, большую роль играют циркадные ритмы АД. Доказано, что у больных с утренним повышением систолического АД более чем на 55 мм рт. ст. риск инсульта в 2,7 раза выше, чем у больных с не столь заметным повышением систолического АД по утрам (Kazuomi Kario, 2003). Это особенно актуально в связи с тем, что проблема утреннего повышения АД часто имеется даже при достаточно мощной терапии, поскольку эффективность большинства антигипертензивных средств к концу ночи значительно снижается. Утренний подъем АД должен рассматриваться как одна из самостоятельных терапевтических целей у больных с АГ.
Антигипертензивная терапия должна быть направлена не только на контроль АД, но и на предупреждение и регресс поражений органов-мишеней. Согласно уже упоминавшимся рекомендациям ESH/ESC (2007) субклинические поражения органов-мишеней являются промежуточной стадией сердечно-сосудистого континуума и детерминантой сердечно-сосудистого риска, в связи с чем больные АГ требуют специального обследования для выявления этих поражений и лечения с целью их реверсии. Критериями субклинических поражений органов-мишеней считаются ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, повышенная масса миокарда левого желудочка, наличие протеинурии, расширенные полости левого предсердия (B. Dahlof, 2002). Большое значение имеет и характер гипертрофии левого желудочка: согласно исследованию M.J. Koren et al. (1991), геометрия левого желудочка в большой степени определяет прогноз – наибольший риск смерти (до 30%) имеет место при концентрической гипертрофии миокарда. Кроме того, со стороны сосудов повышение кардиоваскулярного риска обусловливают утолщение комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротической бляшки, увеличение скорости пульсовой волны; со стороны почек – микроальбуминурия, увеличение креатинина крови (у мужчин – до 115-133, у женщин – до 107-124 мкмоль/л).
Исследования последних лет сосредоточены на изучении эффективности различных групп препаратов, корректирующих эти прогностически значимые маркеры. Так, положительное влияние на толщину комплекса интима-медиа показали антагонисты кальция (ELSA,
INSIGHT, VHAS, PREVENT), а также метопролол (BCAPS) и рамиприл (SECURE). Однако наиболее выраженный эффект на это субклиническое поражение сосудов оказывают статины, что было убедительно доказано в ряде исследований и метаанализов.
Очень важно влиять на такой фактор риска, как гипертрофия левого желудочка. С целью коррекции этого признака также могут использоваться антигипертензивные препараты. Метаанализ A.U. Klingbeil и соавт. (2003), включивший 80 исследований с общим количеством больных свыше 4 тыс., показал, что прием диуретиков способствует уменьшению массы миокарда левого желудочка на 8%, β-блокаторов – на 6%, антагонистов кальция – на 11%, ингибиторов АПФ – на 10%, блокаторов рецепторов ангиотензина II – на 13%.
Кроме того, особое внимание должно уделяться состоянию почечной функции, которая также имеет определяющее значение для прогноза. В исследованиях
RENAAL (с лосартаном) и IDNT (с ирбесартаном и амлодипином) было выявлено, что блокаторы рецепторов ангиотензина II замедляют прогрессирование нефропатии, замедляя нарастание содержания креатинина в крови.
Учитывая эти данные и рекомендации ESH/ESC (2007), лечение, направленное на регресс субклинических поражений органов-мишеней при АГ, должно включать: препараты, уменьшающие гипертрофию левого желудочка (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II); препараты, положительно влияющие на состояние сосудистой стенки при бессимптомном атеросклерозе (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция); препараты, действие которых направлено на уменьшение микроальбуминурии и дисфункции почек (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II). Больным с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском необходимо назначать статины даже при нормальных показателях холестерина.
Наличие клинически значимых поражений органов-мишеней также диктует особые требования к терапевтической стратегии при АГ. В руководстве ESH/ESC (2007) обращается внимание на наиболее оптимальный выбор антигипертензивного препарата в зависимости от поражений тех или иных органов-мишеней. Так, при наличии инсульта в анамнезе может использоваться любой антигипертензивный препарат; при стенокардии следует отдать предпочтение β-блокаторам, антагонистам кальция; при инфаркте миокарда в анамнезе – β-блокаторам, ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов ангиотензина II; при пароксизмальной фибрилляции предсердий – ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов ангиотензина II; при постоянной фибрилляции предсердий – β-блокаторам, недигидропиридиновым антагонистам кальциевых каналов; при СД – ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов ангиотензина II.
Таким образом, с учетом сердечно-сосудистого континуума пациента (наличия факторов риска, появления субклинических признаков поражения органов-мишеней, клинически значимых поражений органов-мишеней и кардиоваскулярных осложнений) антигипертензивная терапия имеет определенные особенности, поскольку должна быть направлена на снижение совокупного риска.
К сожалению, результативность лечения АГ во всем мире остается недостаточной. В ряде развитых стран доля эффективно леченных больных превышает 30%, и это – наилучшие результаты по сравнению с другими странами. Для сравнения: в Украине этот показатель в настоящее время составляет 18,7%, причем рассчитывался он на основе данных центральных медицинских учреждений, а в целом по стране он наверняка еще ниже. В связи с этим в рекомендациях ESH/ESC (2007) обращается внимание на важность достижения целевых цифр АД.
Как с учетом этих рекомендаций повысить эффективность лечения? Чтобы достичь успеха, важно начинать лечение еще до появления поражения органов-мишеней; при лечении необходимо учитывать общий сердечно-сосудистый риск; не создавать новые факторы риска; шире использовать комбинированную терапию. Эти простые, но основополагающие принципы должны служить важным подспорьем в увеличении результативности лечения АГ.
Так, лечение АГ с учетом общего риска предполагает, что терапия должна основываться не только на показателях АД, но и учитывать наличие дополнительных факторов риска. У больных с высоким риском осложнений антигипертензивную терапию необходимо проводить даже при нормальном АД (130-139/80-89 мм рт. ст.), поскольку при высоком и очень высоком риске целевыми цифрами АД следует считать <130/80 мм рт. ст.
Требование «не создавать новые факторы риска» касается прежде всего риска развития СД, который, как оказалось, может повышаться на фоне приема некоторых антигипертензивных препаратов. Так, согласно исследованию G. Mancia (2006), относительный риск СД по сравнению с общей популяцией существенно возрастает на фоне приема диуретика, еще больше – в случае приема β-блокатора и в наибольшей степени – при использовании комбинации этих препаратов.
Учитывая эти и другие доказательные данные, в рекомендациях ESH/ESC 2007 г. по сравнению с предыдущей версией этих рекомендаций (2003 г.) произошло некоторое смещение акцентов: хотя β-блокаторы по-прежнему остаются в пятерке антигипертензивных препаратов первого ряда, по своему значению они переместились на последнее место (со второго). Кроме того, специально подчеркивается, что не следует комбинировать β-блокаторы с диуретиками в связи с высоким риском развития СД.
В настоящее время в Украине реализуется Национальная программа профилактики и лечения АГ. Со времени ее начала (1998 г.) удалось сделать много, отмечается положительная динамика показателей здоровья населения. Так, почти в два раза увеличилась распространенность АГ, что свидетельствует о лучшей выявляемости этого заболевания; наряду с этим происходит заметное снижение случаев инсульта и смерти от них. Постепенно увеличивается потребление столь важных для снижения кардиоваскулярного риска препаратов, как статины, блокаторы рецепторов ангиотензина II, изменилась структура используемых антигипертензивных средств в пользу современных препаратов. Мы благодарны врачам, прилагающим усилия для того, чтобы сделать лечение сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране как можно более эффективным, и призываем еще больше активизировать работу в этом направлении.
Подготовила Ирина Старенькая