27 березня, 2015
Коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертензией
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во многих странах мира. В Украине в структуре общей смертности они занимают лидирующее место: на долю болезней системы кровообращения приходится более половины всех случаев смерти (по данным официальной статистики 2005 г. – 62,5%).
Высокая смертность от болезней системы кровообращения согласуется со значительной распространенностью сердечно-сосудистой патологии. Наиболее значительна распространенность артериальной гипертензии (АГ), которая, по данным эпидемиологического исследования, проведенного сотрудниками Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, превышает 40%, причем повышенное
артериальное давление (АД) выявляется более чем у трети лиц трудоспособного возраста.
Известно, что с увеличением АД на каждые 20/10 мм рт. ст. (соответственно для систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления), начиная с 115/75 мм рт. ст., риск сердечно-сосудистой смерти удваивается. Напомним, что повышенным (т. е. артериальной гипертензией) считается АД
≥140/90 мм рт. ст. при офисном измерении (медицинским работником), среднесуточное САД/ДАД – >125-130/80 мм рт. ст., среднедневное – >130-135/85 мм рт. ст. – при суточном мониторинге и самоизмерении АД. С ухудшением прогноза связано увеличение пульсового давления (особенно у пожилых людей).
АГ является важным, но не единственным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти. На прогноз жизни влияет и возраст: прогноз хуже у лиц старших возрастных групп – мужчин старше 55 лет, женщин старше 65 лет. Наряду с АГ негативно влияют на прогноз пациентов такие факторы, как курение, недостаточная физическая активность, недостаточное потребление фруктов и овощей, наличие дислипидемии (повышение содержания в крови общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, уменьшение содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), увеличение массы тела и окружности талии (абдоминальное ожирение), повышение содержания в крови глюкозы, нарушение толерантности к глюкозе, отягощенная по ССЗ наследственность (раннее развитие ССЗ у родственников: у мужчин в возрасте до 55 лет, у женщин – до 65 лет).
В рекомендациях Европейского кардиологического общества 2007 г. приведены конкретные значения вышеупомянутых показателей. Дислипидемия охарактеризована как увеличение ОХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ЛПНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл), или триглицеридов >1,7 ммоль/л (150 мг/дл), или уменьшение содержания в крови ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) – для женщин. Повышение содержания в крови глюкозы натощак до 5,6-5,9 ммоль/л (102-105 мг/дл) также рассматривается как фактор риска. Критерии избыточной массы тела и ожирения остались прежними: индекс массы тела (ИМТ) соответственно от 25 до 30 кг/м2 и >30 кг/м2. Не изменились и критерии абдоминального ожирения: объем талии у мужчин >102 см, у женщин >88 см.
Прогноз для жизни хуже у лиц с сахарным диабетом (СД) – критерием его считают увеличение содержания глюкозы в крови натощак
≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) или после еды ≥11,0 ммоль/л (198 мг/дл). Одним из серьезных факторов, ухудшающих прогноз, является метаболический синдром (МС), диагностирующийся при наличии трех из следующих пяти факторов, а именно: абдоминальное ожирение, увеличение содержания в крови глюкозы, повышение АД >130/85 мм рт. ст., низкие значения ЛПВП и повышение содержания в крови триглицеридов.
Неблагоприятно влияет на прогноз больных АГ появление признаков поражения органов-мишеней (субклинических, то есть даже не проявляющихся субъективно): гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), особенно ее концентрического типа, утолщения сосудистой стенки – увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий >0,9 мм, наличия атеросклеротической бляшки в магистральном сосуде, уменьшения лодыжечно-брахиального индекса АД <0,9, увеличения скорости каротидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с, небольшого повышения содержания креатинина в плазме крови (115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) – для мужчин; 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) – для женщин), низких значений гломерулярной фильтрации (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73
м2) или клиренса креатинина (<60 мл/мин, рассчитанного по формуле Cockroft-Gault), увеличения микроальбуминурии (30-300 мг/сут) или соотношения альбумин/креатинин (от 22 мг/г для мужчин и от 31 мг/г – для женщин).
Независимым фактором кардиоваскулярного риска является ГЛЖ, выявляемая при эхокардиографическом (увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) от 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 – для женщин) или электрокардиографическом (критерий Соколова-Лайона >38 мм, Корнелла – >2440 мм/мс) исследовании. Развитие ГЛЖ сопровождается нарушениями диастолической, а со временем и систолической функции ЛЖ, ассоциируется с развитием застойной сердечной недостаточности, ускорением развития атеросклеротического поражения сосудов, ишемической болезни сердца (ИБС), нарушениями сердечного ритма, в т. ч. фибрилляцией предсердий, увеличением количества эпизодов ишемии миокарда и зоны инфаркта миокарда, что считается независимым предиктором внезапной смерти и важным фактором риска смерти вообще. При увеличении массы миокарда ЛЖ на 100 г относительный риск смерти увеличивается более чем в 2 раза, а внезапной коронарной смерти – в 6-8 раз. В литературе имеются данные о наличии определенной связи между типом ГЛЖ и характером нарушения сердечного ритма: у больных АГ с эксцентрической ГЛЖ чаще встречается фибрилляция предсердий, у пациентов с концентрической ГЛЖ и ремоделированием ЛЖ – желудочковая экстрасистолия, причем при увеличении индекса массы миокарда ЛЖ от 105 до 185 г/м2 риск развития желудочковой экстрасистолии возрастает в 3 раза. Имеются данные об увеличении риска развития нарушений мозгового кровообращения у лиц с ГЛЖ. Следует отметить, что информативность и чувствительность эхокардиографии (ЭхоКГ) выше, чем электрокардиографии (ЭКГ). По данным Фремингемского исследования, распространенность ГЛЖ в общей популяции при использовании ЭКГ составила 1-3%, а при использовании ЭхоКГ – 15-20%. У лиц с повышенным АД распространенность ГЛЖ существенно выше, чем в общей популяции (по данным разных исследований – 50-70%), зависит от степени повышения АД, существенно увеличиваясь при умеренной и тяжелой АГ. Частота выявления ГЛЖ увеличивается с возрастом обследованных.
При утолщении сосудистой стенки (увеличение комплекса интима-медиа) сонных артерий увеличивается частота нарушений ауторегуляции кровоснабжения головного мозга, что повышает риск развития его повреждений вследствие нарушений кровоснабжения, особенно при значительных колебаниях АД.
Субклиническое снижение функции почек связано не только с риском ускоренного дальнейшего ухудшения их функционального состояния, но и с поражением других органов-мишеней и прогрессированием заболевания в целом.
Ухудшение прогноза пациентов связано с наличием установленных, т. е. клиниче-ски значимых, ССЗ или заболеваний почек:
– цереброваскулярные заболевания (транзиторные ишемические атаки, ишемические и геморрагические инсульты);
– заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность; инвазивные вмешательства по поводу заболеваний коронарных артерий – коронарная реваскуляризация);
– заболевания периферических артерий;
– наличие выраженных изменений глазного дна (ретинопатии, проявляющейся геморрагиями, экссудатами, отеком соска зрительного нерва);
– заболевания почек (диабетическая нефропатия, повышение содержания в сыворотке крови креатинина (>133 мкмоль/л для мужчин, >124 мкмоль/л для женщин), протеинурия >300 мг/сут).
Стратификация кардиоваскулярного риска
Таким образом, риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных, у пациентов с АГ зависит от многих факторов, прежде всего, от тяжести АГ: чем выше АД, тем больше риск. При нормальном (значения офисных САД/ДАД 120-129/80-84 мм рт. ст.) и высоком нормальном (130-139/85-89 мм рт. ст.) АД при отсутствии других факторов риска, поражений органов-мишеней, СД и установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек риск соответствует обычному (дополнительного риска нет). Степень дополнительного риска повышается параллельно увеличению тяжести АГ. У пациентов с мягкой АГ (САД/ДАД 140-159/90-99 мм рт. ст.) уже есть небольшой дополнительный риск. У больных с умеренной АГ (САД/ДАД 160-179/100-109 мм рт. ст.) риск умеренный, а наличие тяжелой АГ (САД/ДАД 180/110 мм рт. ст.) свидетельствует о высоком дополнительном риске, даже при отсутствии других факторов риска и каких-либо проявлений поражения органов-мишеней.
В то же время наличие даже 1-2 факторов риска у лиц с нормальным и высоким нормальным АД негативно влияет на прогноз их жизни, создавая дополнительный небольшой риск развития осложнений. У пациентов с мягкой и умеренной АГ наличие других факторов риска увеличивает дополнительный риск до умеренного, а у больных с тяжелой АГ – до очень высокого.
Наличие у больных АГ трех и более факторов риска, в том числе МС, поражения органов-мишеней (субклинического) или СД, приводит к увеличению дополнительного риска до умеренного (у больных с нормальным АД) и высокого (у лиц с высоким нормальным АД, мягкой и умеренной АГ).
При наличии (присоединении) заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек дополнительный риск очень высок независимо от уровня АД. Таким образом, суммация факторов риска существенно ухудшает прогноз пациентов. Стратификация дополнительного риска в зависимости от степени АГ, наличия других факторов риска, поражения органов-мишеней (что соответствует II стадии гипертонической болезни согласно принятой в Украине классификации), наличия МС или СД, ассоциированных заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (ассоциированные заболевания в большинстве случаев могут рассматриваться как осложнения АГ, что соответствует III стадии гипертонической болезни согласно принятой в Украине классификации) представлена в таблице.
Что же включает в себя понятие «риск»? Общий риск характеризует степень вероятности развития ССЗ/осложнений вследствие повышения АД, наличия поражения органов-мишеней, других факторов риска (курение, ожирение, дислипидемия и пр.), заболеваний сердца, сосудов или почек. Согласно используемым в настоящее время Фремингемским критериям та или иная степень риска означает 10-летнюю вероятность (определенный процент случаев) развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, а именно: низкий риск – <15%, умеренный риск – 15-20%, высокий – 20-30%, очень высокий – >30%.
Оценка риска и прогноза пациента с АГ имеет немаловажное значение для выбора тактики лечения. Рассмотрим тактику лечения на примере условного больного с мягкой АГ. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2007) при отсутствии каких-либо дополнительных факторов риска, кроме АГ, такому пациенту в течение нескольких месяцев можно рекомендовать изменение стиля жизни (соблюдение здорового образа жизни), и лишь при отсутствии нормализации АД на этом фоне приступать к медикаментозной терапии. При нормализации АД риск развития осложнений у него не будет превышать обычный. Если же этот пациент имеет 1-2 дополнительных фактора риска (например, курит и/или имеет лишний вес и др.), период немедикаментозного воздействия сокращается до нескольких недель. При этом нормализация АД будет способствовать уменьшению риска до низкого. Для нивелирования дополнительного риска, кроме нормализации АД, необходимо избавиться от других факторов риска (при условии возможности их модификации). Если же у больного имеются 3 или более фактора риска и/или МС, и/или поражение органов-мишеней (гипертоническая болезнь II стадии), и/или СД, наряду с изменением образа жизни следует сразу приступать к медикаментозному лечению, так как риск развития сердечно-сосудистых осложнений в таком случае высок, то есть составляет 20-30% в течение 10 лет. Нормализация АД у такого пациента уменьшит риск до умеренного. Если пациент с мягкой АГ имеет ССЗ или заболевание почек, риск развития у него сердечно-сосудистых осложнений возрастает до очень высокого, что является основанием для немедленного назначения медикаментозной терапии. В этом случае даже при нормализации АД риск развития сердечно-сосудистых осложнений остается очень высоким. В то же время следует учитывать современные данные о положительном влиянии медикаментозной терапии на частоту развития осложнений и смертность больных АГ даже с неблагоприятным прогнозом.
Коррекция факторов риска
Большое значение в лечении больных АГ имеет коррекция факторов риска. Уменьшение их количества (и выраженности) способствует существенному улучшению прогноза: уменьшению дополнительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также повышению эффективности медикаментозного лечения. Среди модифицируемых факторов риска важное место занимают избыточная масса тела, курение, недостаточная физическая активность, нарушение углеводного обмена, дислипидемии. Повлиять на большинство из факторов риска можно при помощи немедикаментозных методов – изменения образа жизни, диетотерапии.
Курение
Имеется большое количество исследований, в которых подтверждается влияние курения на повышение АД, однако существуют работы, отрицающие наличие такой связи. В то же время негативное влияние курения на общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений не вызывает сомнений.
Имеются данные о неблагоприятном влиянии табака на функциональное состояние эндотелия сосудов, эндотелийзависимую их релаксацию, увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и их атеросклеротическое поражение, о трехкратном увеличении риска развития нарушений мозгового кровообращения у курящих по сравнению с некурящими. Курение способствует активации симпатоадреналовой системы, повышению агрегационной способности тромбоцитов, увеличению уровня фибриногена, свертываемости и вязкости крови, изменению кислородного баланса крови, нарушению транспорта кислорода к тканям. Появились данные о повреждающем влиянии на сосуды и сердце токсических веществ, поступающих и образующихся в организме при курении – свободных радикалов, монооксида углерода и пр. Все это объясняет значительное увеличение развития нефатального инфаркта миокарда у курящих мужчин по сравнению с некурящими в 2-5 раз в зависимости от возрастной группы (у лиц молодого возраста негативное влияние курения выражено больше), а также четырехкратное увеличение частоты развития фатального инфаркта миокарда среди курящих мужчин молодого возраста. В то же время имеются сведения о двукратном уменьшении риска развития инфаркта миокарда в течение 2 лет после отказа от курения. Двадцатилетнее проспективное наблюдение за двумя группами лиц (некурящих и выкуривающих 20 и более сигарет в сутки) выявило значительное увеличение смертности в группе курящих: за этот период времени в группе некурящих умерли 43%, а в группе курящих – 100% (Е.А. Кваша и соавт., 2003). Это подтверждает важность отказа от курения для улучшения прогноза пациентов-курильщиков и демографической ситуации вообще.
Потребление натрия
В целом ряде исследований показано влияние избыточного потребления поваренной соли на уровень (повышение) АД и небольшое, но достоверное снижение АД у лиц с АГ на фоне ограничения натрия в пище. В то же время в некоторых исследованиях были обнаружены негативные эффекты ограничения потребления натрия: активация нейрогуморальных систем – повышение активности ренина и содержания альдостерона в плазме, повышение содержания ЛПНП, вязкости крови, уровня циркулирующего инсулина. Все это может негативно влиять на развитие сердечно-сосудистых осложнений. Тем не менее в последних международных рекомендациях по лечению АГ отмечена необходимость ограничения содержания поваренной соли в пище. Для поддержания водного баланса физиологическая потребность организма в натрии в обычной ситуации составляет 0,5 г. Ограничение натрия в пище сводится к уменьшению его потребления до 2-3 г (что соответствует 5-7 г поваренной соли) в сутки по сравнению с чаще потребляемыми 4-6 г натрия (то есть 10-15 г поваренной соли).
Потребление калия
Многими исследованиями, в том числе и международными, обнаружена отрицательная связь между развитием сердечно-сосудистых осложнений, в частности фатального ишемического инсульта, и потреблением калия, а также фруктов и овощей. Подобная зависимость обнаружена и в отношении потребления злаков и магния. Выявлен определенный гипотензивный эффект дополнительного потребления калия, более выраженный у лиц с исходно повышенным АД. Основным источником поступления в организм калия являются фрукты и овощи. Таким образом, пациенты, страдающие АГ, должны быть информированы о необходимости потребления достаточного количества фруктов и овощей с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего, нарушений мозгового кровообращения. Наибольшее содержание калия обнаружено в бананах, дыне, кураге, хурме, черносливе, арахисе, семенах подсолнечника, картофеле, грибах, молоке, соках сливы, апельсина, томатов, в печеной тыкве, красной фасоли, бобах, значительно меньше – в вишне, абрикосах, персиках, изюме, клубнике, ежевике, арбузе, яблочном и грейпфрутовом соках, в большинстве овощей (свекле, моркови, помидорах, брюссельской капусте, шпинате, сельдерее, чечевице, фасоли), мясных продуктах (курице, индейке, нежирной свинине) и рыбе (тунце, лососе). Рекомендуя богатые калием продукты, во избежание развития гиперкалиемии следует обращать внимание на наличие у пациента почечной недостаточности, а также характер проводимой антигипертензивной терапии.
Масса тела
По данным Фремингемского исследования, у лиц с ожирением АГ встречается в 2 раза чаще, чем при нормальной массе тела. В ходе многих исследований обнаружена положительная корреляционная связь между индексом массы тела и значениями АД. Подобная зависимость обнаружена между значениями АД и окружностью талии. Повышение содержания в крови инсулина, снижение чувствительности тканей к нему, характерные для ожирения, могут рассматриваться как возможные механизмы развития АГ у лиц с ожирением. Инсулин, в свою очередь, способствует активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, задержке в организме натрия, что также может приводить к повышению АД. Зависимость между изменением массы тела и уровнем АД была подтверждена в многоцентровом исследовании ТОНР, а также в ряде других исследований. При сопоставлении влияния снижения массы тела и уменьшения потребления натрия на уровень АД при длительном наблюдении (исследование ТОНР) было обнаружено более существенное снижение АД в группе пациентов, находившихся на низкокалорийной диете, по сравнению с лицами, потреблявшими меньшее количество соли. Как было показано в ряде других исследований, низкокалорийная диета приводила к улучшению эндотелийзависимой вазодилатации.
В конце 1990-х гг. в США была разработана и рекомендована к практическому применению низкокалорийная диета, обогащенная фруктами и овощами, а также продуктами с низким содержанием жиров – DASH-диета. Снижение АД под влиянием диетического воздействия не столь велико, как при медикаментозном лечении, но все же достоверно. Уменьшение массы тела на 1 кг приводит к снижению САД и ДАД на 3 мм рт. ст. При продолжительном сохранении уменьшенной массы тела САД снижается на 13, ДАД – на 9-19 мм рт. ст. С учетом данных Фремингемского исследования о том, что снижение ДАД всего на 2 мм рт. ст. приводит к уменьшению частоты развития ИБС на 6% и нарушений мозгового кровообращения на 15%, применение диеты, несомненно, является перспективным в плане уменьшения сердечно-сосудистого риска.
Потребление алкоголя
У лиц, злоупотребляющих алкоголем, чаще встречается АГ и увеличивается риск развития инсульта. Возможно, это связано с влиянием алкоголя на чувствительность барорецепторов. Следует иметь в виду, что потребление значительного количества алкоголя уменьшает эффективность антигипертензивной терапии.
Физическая активность
Известны многочисленные данные о наличии обратной корреляционной связи между физической активностью и значениями АД. В метаанализах ряда исследований показано, что регулярное выполнение аэробных динамических физических нагрузок приводит к небольшому, но значимому снижению АД. Выявлено 20-50% увеличение риска развития АГ среди лиц, ведущих сидячий образ жизни, по сравнению с физически активными людьми. Имеются данные о том, что регулярное выполнение динамических физических нагрузок способствует снижению АД за счет уменьшения активации симпатической нервной системы, снижения выработки катехоламинов, повышения чувствительности тканей к инсулину, уменьшения гиперинсулинемии. Положительный эффект на уровень АД могут оказывать и небольшие изометрические нагрузки, в то время как выполнение значительных изометрических нагрузок может приводить к значительному повышению АД даже у лиц с его нормальными значениями. Выполнение регулярных дозированных физических нагрузок (аэробных) умеренной интенсивности (при частоте сердечных сокращений 50-60% от максимальной), что соответствует часовой ходьбе со скоростью 5-6 км/ч, способствует не только снижению АД, но и нормализации липидного и углеводного обмена. Однако пациентов предварительно следует обследовать на предмет исключения/выявления возможных противопоказаний к проведению физических тренировок, уточнения их толерантности к физическим нагрузкам.
Определенное значение имеет использование психоэмоциональных разгрузок и упражнений релаксации. Занятия аутотренингом способствуют улучшению переносимости стрессовых ситуаций, нормализации психоэмоционального статуса, уменьшению невротизации, свойственных многим пациентам с АГ.
Таким образом, модификация стиля жизни имеет большое значение для пациентов с АГ, особенно имеющих дополнительные факторы риска, нуждающихся в применении медикаментозной антигипертензивной терапии, а также лиц с отягощенной по АГ наследственностью.
Фармакотерапия
Назначение антигипертензивной терапии должно быть максимально индивидуализировано; следует учитывать особенности течения заболевания, наличие и характер дополнительных факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний и сопутствующей патологии, в том числе перенесенных сердечно-сосудистых осложнений, общегрупповые и индивидуальные фармакологические свойства отдельных препаратов, их взаимодействие с препаратами других групп при использовании комбинированной терапии, данные многоцентровых исследований относительно их влияния на факторы риска и прогноз пациентов.
В настоящее время в лечении больных АГ используются не только препараты, влияющие на уровень АД, но и корректирующие другие нарушения, имеющиеся дополнительные факторы риска, эффективность которых относительно влияния на прогноз больных считается доказанной. Так, пациенты с сопутствующим СД нуждаются в коррекции содержания глюкозы в крови. Целевые значения содержания глюкозы в крови натощак у таких больных составляют 6 ммоль/л (108 мг/дл), гликозилированного гемоглобина – <6,5%. Лечение таких пациентов должно осуществляться при тесном контакте терапевта и эндокринолога. Эта категория больных требует особого внимания, так как и АГ, и СД являются серьезными факторами риска развития тяжелой сердечно-сосудистой патологии и смерти.
При выборе антигипертензивного лечения особое внимание следует уделять влиянию препаратов на углеводный обмен, функцию почек, возможное замедление развития и прогрессирования нефропатии. Однако следует иметь в виду, что основным у таких пациентов является все же снижение АД. Целевой уровень АД при лечении больных СД несколько ниже, чем у пациентов без диабета, и составляет <130/80 мм рт. ст. Целесообразно включать в антигипертензивную терапию, чаще комбинированную, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и/или блокаторы рецепторов ангиотензина. В связи с довольно частыми поражениями почек, наличием микроальбуминурии и протеинурии препараты этих групп имеют определенные преимущества. Среди ингибиторов АПФ преимущество могут иметь препараты с двойным путем выведения (рамиприл, фозиноприл, спираприл). Не противопоказано применение малых доз тиазидных диуретиков. Для рамиприла, фозиноприла и периндоприла в комбинации с индапамидом доказано уменьшение частоты развития инсультов.
Многим больным АГ показано назначение гиполипидемической терапии, в частности статинов. Это пациенты с АГ и диагностированным заболеванием сердечнососудистой системы (ИБС, перенесшие инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.) или СД 2 типа. Целевые уровни ОХС и ЛПНП у них составляют <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) соответственно. Назначение статинов также показано больным без диагностированного ССЗ, но имеющим высокий риск их развития – от
≥20% в течение 10 лет. Это все больные гипертонической болезнью II стадии (с поражением органов-мишеней) независимо от степени АГ и тяжелой (III степени) АГ а также пациенты с I стадией заболевания, имеющие три и более фактора риска (табл.). Такие пациенты нуждаются в приеме статинов даже при отсутствии повышенных уровней ОХС и ЛПНП.