27 березня, 2015
Гастродайджест
Новости 15-й Объединенной европейской гастроэнтерологической недели
27-31 октября в Париже проходило событие мирового масштаба - 15-я Объединенная европейская гастроэнтерологическая неделя (United European Gastroenterology Week, UEGW). За эти пять дней эксперты в области гастроэнтерологии подготовили ряд пресс-релизов, специально предназначенных для медицинских изданий всего мира. В них сообщается о самых важных проблемах, а также существующих на сегодня терапевтических подходах. Предлагаем вниманию читателей обзор наиболее интересных сообщений.
Целиакия: широко распространена, почти не известна
Целиакия – хроническое воспаление слизистой тонкой кишки, вызванное непереносимостью глютена, которое часто приводит к тяжелым последствиям. Воспаление вызывает дегенерацию ворсинок тонкой кишки, в результате чего нутриенты не усваиваются частично или полностью. Типичные симптомы целиакии: утрата аппетита, хроническая диарея, частая рвота и потеря веса. В отсутствие лечения целиакия не только значительно ухудшает качество жизни, но и может вызывать злокачественные новообразования лимфатических узлов и кишечника. По данным статистики, только в Европе от целиакии страдают 2,5 млн людей, что делает эту болезнь одним из наиболее распространенных типов пищевой непереносимости. Реальное число больных может быть еще выше, так как следует предполагать значительное число недиагностированных случаев. Как выразился профессор Крис Малдер, «мы видим только верхушку айсберга». По данным ряда популяционных скрининговых исследований, проведенных в Европе и США, целиакию имеет каждый 150-й житель.
Население практически не имеет знаний о целиакии, и даже многие семейные врачи недостаточно информированы о заболевании. Еще несколько лет назад этот тип пищевой непереносимости считали главным образом детской болезнью, так как его часто диагностировали у младенцев с замедленным набором веса и задержкой роста. Однако целиакия, представляя собой сочетание аллергии и аутоиммуной патологии, может впервые проявиться и у взрослых даже пожилого возраста. На сегодня известно, что 60% новых случаев целиакии составляют взрослые пациенты.
Методы диагностики
Многие больные целиакией не знают о своем заболевании, так как его проявления неспецифичны: диспепсия, недостаточность железа, депрессия, остеопороз. Взрослые пациенты, у которых заболевание не было диагностировано на ранних стадиях, могут годами страдать от беспокоящих симптомов. Наблюдаемое в настоящее время увеличение заболеваемости связано с появлением усовершенствованных методов диагностики, прежде всего определения антител в сыворотке. Однако эти тесты не всегда достоверны, так как не все больные целиакией вырабатывают антитела. При подозрении на целиакию диагноз можно подтвердить с помощью биопсии ткани во время проведения эндоскопии с последующим гистологическим исследованием. Длина ворсинок тонкой кишки и число лимфоцитов, которые мигрируют в слизистую, также играют важную роль в диагностике.
Целиакия – наследственное заболевание, но не все предрасположенные пациенты заболевают. У некоторых развивается толерантность к повреждающим веществам, и симптомы не проявляются. На сегодня идентифицированы далеко не все факторы окружающей среды и генетические факторы, вовлеченные в патогенез целиакии. Эксперты UEGW пришли к соглашению, что первоочередная задача состоит в определении групп риска, в которых необходим скрининг, а также интервалов между исследованиями.
Диетологическая помощь
В настоящее время не существует лекарственных препаратов для борьбы с последствиями целиакии. Проводятся эксперименты с ферментами, которые расщепляют глютен таким образом, что иммунная система не может больше идентифицировать его фрагменты, и воспаление не развивается. Однако до сих пор эти разработки находятся на лабораторной стадии, и единственно возможное лечение для больных целиакией – пожизненная аглютеновая диета. Это означает, например, что пациент может употреблять просо, кукурузу, рис, овощи, фрукты, рыбу, мясо и молоко. Пищевые продукты могут быть маркированы как аглютеновые, если содержание глютена не превышает 10 мг/100 г сухой массы. Во многих случаях слизистая тонкой кишки полностью восстанавливается после исключения глютена из рациона. По мнению доктора Малдера, необходимо принятие закона о более строгой маркировке пищевых продуктов относительно содержания глютена. Кроме того, необходимо более сознательное использование глютенсодержащих продуктов на предприятиях общественного питания и обучение их персонала, чтобы посетители с целиакией могли получить соответствующую информацию.
Целиакия во Франции
По данным профессора Кристофа Селье, во Франции проведено только одно эпидемиологическое исследование целиакии. В нем было установлено, что в Северной Франции распространенность целиакии составляет 1/288 в общей популяции.
По прогнозом доктора Селье, в скором времени намного больше людей пройдут скрининговое обследование и, следовательно, будет диагностировано значительно больше случаев целиакии, что в свою очередь сделает более доступными аглютеновые продукты, которые во Франции остаются дорогими и их трудно найти в магазинах.
Нервные центры в брюшной полости контролируют пищеварение
Второй нервный центр, расположенный в брюшной полости и структурно схожий с нейронной сетью головного мозга, может запускать формирование ряда диффузных хронических расстройств пищеварения, для которых медицина не нашла ни причины, ни эффективных методов лечения. В частности, синдром раздраженной кишки (СРК), поражающий каждого пятого взрослого европейца, вероятно, связан с функциональным нарушением этого «абдоминального мозга».
Синдром раздраженной кишки – одно из функциональных желудочно-кишечных расстройств, для которого органического объяснения пока не найдено. Пациенты с СРК страдают от боли в животе, тяжелого дискомфорта, метеоризма, диареи и/или запора. Предполагают, что причина СРК – сверхчувствительность мышц кишечника, отвечающего даже на самые незначительные раздражения (например, пищу, стимулирующую газообразование, кислые жидкости). «Существующие сегодня терапевтические опции имеют ограниченную эффективность, – говорит профессор Магнус Симрен из Готеборга, Швеция. – Исследования с новыми действующими веществами, которые, как предполагалось, приносят более быстрое облегчение больным с СРК, не смогли подтвердить полученные в начале хорошие результаты, или же имели место побочные эффекты, ограничивающие их полезность».
В настоящее время установлено, что в патогенез СРК, как и других желудочно-кишечных расстройств неопределенного происхождения, такие как чувствительный желудок, хроническая абдоминальная боль, идиопатическая диарея, вовлечена дисфункция кишечной нервной системы, интенсивно изучаемая в последние годы.
Сложная система с более чем 100 млн нервных клеток
Весь пищеварительный тракт от пищевода до ануса окружен сложной системой, состоящей из более чем 100 млн нервных клеток, имеющих структуру, подобную таковой в головном мозге, и функционирующих почти аналогичным способом. Нейротрансмиттеры, контролирующие передачу информации между нейронами, присутствуют и в «абдоминальном мозге» – они включают серотонин, дофамин, норадреналин, глутамат и опиаты. «Как только человек проглатывает пищевую массу после прожевывания, кишечная нервная система берет на себя все процессы пищеварения и контролирует их в значительной степени автономно, – объясняет профессор Бруно Боназ из Гренобля (Франция). – Это очень сложная задача, так как на протяжении 75 лет жизни человек съедает около 30 тонн пищи и выпивает 50 тыс. литров жидкости».
Связующим звеном между головным мозгом и животом служит nervus vagus. Об этой связи знает каждый из собственного опыта – гнев и раздражение часто отражаются на желудке, стресс перед сдачей экзаменов вызывает у многих студентов диарею.
Механизмы дисфункции «абдоминального мозга», способствующие развитию синдрома раздраженной кишки, до конца не установлены. У многих пациентов имеет место повышенная болевая чувствительность пищеварительного канала, однако причина этого полностью не раскрыта. Важное значение в увеличении чувствительности в пределах желудочно-кишечного тракта отводится одному из нейрогормонов – серотонину. Серотонин, известный также как «гормон счастья», секретируется организмом в ответ на продолжительную физическую активность и играет ведущую роль в регуляции кишечника. У пациентов с СРК часто обнаруживают измененные уровни серотонина, что может служить еще одним объяснением патогенеза заболевания.
Облегчение боли с помощью методов релаксации, гипноза и акупунктуры
На сегодня не существует лекарственных препаратов, которые бы приносили покой кишечнику на всем его протяжении; тем не менее в большинстве случаев симптомы СРК можно облегчить. Синдром раздраженной кишки иногда лечат антидепрессантами, так как примерно у 40% таких пациентов развивается тревога или депрессия. Антидепрессанты могут выступать и как модуляторы боли, действовать независимо от наличия у пациента депрессии. Другой перспективный подход состоит в активном вовлечении больных в лечебный процесс. Часто симптомы улучшаются просто потому, что пациент ощущает серьезное внимание со стороны лечащего врача и регулярно получает советы как идентифицировать ситуации, в которых возникают проблемы. Методы релаксации, гипнотерапия и акупунктура могут облегчать боль и улучшать общее самочувствие; лечение пробиотиками может улучшать состояние кишечной микрофлоры и таким образом уменьшать жалобы.
Проблема алкоголизма в Европе
Злоупотребление алкоголем значительно увеличивает риск цирроза и рака печени. Результаты исследования, проведенного недавно в 14 европейских странах, показали, что риск этих заболеваний увеличивается у мужчин, которые употребляют 200-360 г чистого этанола в неделю на протяжении длительного периода времени. Влияние алкоголя на печень более выражено у женщин из-за особенностей метаболизма, для них указанный опасный порог составляет 100-180 г в неделю.
По мнению профессора Массимо Пинзани, кроме количества выпиваемого алкоголя имеет значение и способ достижения состояния опьянения. Например, употребление большого количества алкоголя вечером в пятницу или на выходных может привести к острому повреждению печени, даже если недельный уровень употребления не превышает допустимые границы. Такой характер злоупотребления, до настоящего времени характерный в основном для Северно- и Центральноевропейских стран, сегодня распространяется на все остальные части Европы. Эксперты UEGW расценили эту тенденцию как угрожающую.
Первая стадия алкогольного повреждения обычно проявляется в виде жировой дегенерации органа, что связано с невозможностью организма переработать массивные дозы алкоголя. Злоупотребление алкоголем на протяжении длительного периода времени может вызвать гепатит, который, в свою очередь, приводит к циррозу печени с такими его осложнениями, как асцит, энцефалопатия, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Однако продолжительное употребление больших доз алкоголя не у всех лиц приводит к повреждению печени. Как при циррозе, так и при раке печени важную роль играет генетическая предрасположенность. В недавних исследованиях установлено, что в развитие повреждения печени вовлечена дисфункция сегмента ДНК, контролирующего выработку провоспалительного белка интерлейкина-10.
Воздержание от приема алкоголя всегда важно для благоприятного прогноза. Сегодня существуют препараты (например, акампросат, налтрексон), эффективно снижающие тягу к алкоголю. При остром гепатите применяют кортикостероиды. Также большое значение имеют препараты витаминов и сбалансированная диета. Частота успешных трансплантаций печени стабильно увеличивается, чего нельзя сказать про частоту посттрансплантационных рецидивов, так как большинство пациентов после операции не снижают количество употребляемого алкоголя.
Алкогольный цирроз во Франции
Во Франции за последние десятилетия употребление алкоголя на душу населения продолжает снижаться. Среднее количество чистого этанола в год на одного жителя снизилось с 17,7 л в 1960 г. до 10,7 л в 1999 г. Для сравнения: этот показатель в Португалии составляет 11 л, в Германии – 10,6 л, в Ирландии – 11,6 л. Основной причиной благоприятной тенденции во Франции считают отход от традиций употреблять вино. Так, в 1960 г. среднестатистический француз выпивал 126,1 л вина в год, а в 1999 г. – только 52,2 л. Объемы употребления пива за этот период практически не изменились и составили в 1999 г. 38,7 л.
Несмотря на снижение употребления алкоголя во Франции, алкогольное повреждение печени остается нерешенной проблемой в этой и других странах ЕС. Как сообщил представитель гепатологической службы г. Лилля, профессор Филипп Матурин, алкоголь является главной причиной цирроза печени во Франции. В 1998 г. зафиксировано 8863 смерти от алкогольного цирроза. Предыдущие эпидемиологические исследования выявили мощную корреляцию между тяжестью и длительностью злоупотребления алкоголя и наличием цирроза. Професор Матурин привел данные недавнего исследования, согласно которым увеличение продаж спиртных напитков на 1% отражается увеличением смертности от цирроза на 0,282%.
Сегодня стандартом лечения конечной стадии поражения печени является ортотопическая трансплантация печени. Общая выживаемость после операции составляет 85 и 75% через 1 и 5 лет соответственно. Отторжение трансплантата происходит редко. От 5 до 15% пациентов, ожидающих трансплантации, умирают до появления доступной печени.
В 1983 г. на конференции Национального института здоровья было принято решение, что алкогольная болезнь печени является показанием к трансплантации, однако при этом указывалось, что лишь небольшое число таких пациентов отвечают строгим критериям, необходимым для отбора кандидатов на трансплантацию. В то время только 4,6% пациентов с алкогольной болезнью печени получали трансплантаты. За последние два десятилетия процент выполняемых трансплантаций при этой патологии увеличился и достиг 20% в США, 21% в Европе и 30% во Франции. Несмотря на это, ежегодно регистрируют более 8 тыс. смертей от алкогольной болезни печени во Франции и более 12 тыс. в США, и подсчитано, что только 6% пациентов с риском умереть от алкогольного цирроза получат трансплантат печени.
Каждый второй житель Европы имеет избыточный вес
Исследования с применением методов психологического тестирования показали, что люди с избыточным весом в 3-4 раза чаще и сильнее страдают от тревоги и депрессии по сравнению с имеющими нормальный вес. «Тучные люди считают себя социально непривлекательными, – объясняет профессор Кристоф Беглинже из Гастроэнтерологической клиники Университетского госпиталя г. Базеля (Швейцария). – Они также думают, что другие обсуждают их за их спиной. Избыточный вес может быть препятствием при приеме на работу. Некоторые врачи проявляют нечестность в лечении таких пациентов».
После успешного снижения веса люди чувствуют себя совершенно по-иному, значительно улучшается психологическое состояние. «90% скорее согласились бы на ампутацию ноги или утрату зрения, чем на возвращение прежнего избыточного веса. Эти цифры говорят о том, что люди с ожирением страдают от чрезвычайного психологического напряжения», – говорит доктор Беглинже.
Неограниченный доступ к пище способствует ожирению
По крайне мере, каждый второй житель Европы имеет избыточный вес. За последние годы число экстремально толстых, или имеющих патологическое ожирение, людей значительно увеличилось, например в Англии – с 6 до 15% (мужчины) и с 8 до 16% (женщины) за период между 1980 и 1995 гг. В некоторых странах каждая четвертая женщина и каждый пятый мужчина имеют ожирение. По данным профессора Беглинже, причина такой тенденции проста: «Практически неограниченный доступ к пище и резкое снижение физической активности, а также следование нашей генетической программе откладывать запасы жира во время избытка для питания во время голода – главные причины избыточного веса и ожирения». Еще одним важным фактором является широкая доступность так называемой «быстрой еды».
Множество тяжелых вторичных заболеваний
Инфаркт миокарда, инсульт, сахарный диабет, артериальная гипертензия, стеатоз печени, подагра, артроз, остеопороз и рак – заболевания, развитие которых тесно связано с избыточным весом или ожирением.
Сопутствующая патология существенно ограничивает качество жизни и ухудшает здоровье людей с избыточным весом. Состояния, вызванные ожирением, приводят к статистически значимому увеличению заболеваемости и смертности. Только факты: риск инсульта у женщин с избыточном весом на 75% выше, чем у женщин с нормальной массой тела; у мужчин с ожирением на 33% выше риск умереть от рака; женщины с ожирением в 3 раза чаще имеют камни в желчном пузыре; четверо из пяти мужчин с ожирением страдают от опасного синдрома апноэ во сне. Кроме того, на сегодня четко установлено, что ожирение само по себе сокращает продолжительность жизни человека.
Успешное лечение возможно
Лечение ожирения комплексное и должно на протяжении минимум 12 месяцев проводиться под постоянным медицинским наблюдением. Оно включает поведенческую терапию и курсы психотерапии, диетологическое консультирование и лечение, а также обучение эффективным упражнениям. «Согласно данным последних исследований, стойкое снижение веса не только ослабляет факторы риска и сопутствующую патологию, но и увеличивает продолжительность жизнь», – объясняет доктор Беглинже. Большое значение придается профилактике ожирения, особенно у детей и подростков. В Европе уже работают специальные правительственные программы, внесены изменения в схемы медицинского страхования.
Ожирение в центре научного внимания
В последние годы изучению избыточного веса и ожирения уделяется много внимания. На сегодня известно, что центральная нервная система играет решающую роль в потреблении и переработке энергии. Идентифицирован ряд гормонов и мессенджеров нервных клеток (нейропептидов), оказывающих значительное влияние на чувство насыщения и контроль аппетита. «Нейропептиды, такие как холецистокинин, GLP-1, пептид YY и грелин, это важные биологические маркеры, которые переносят информацию о поступлении и обработке пищи в головной мозг, – говорит доктор Беглинже. – Сложность этой системы подчеркивает высокую значимость установления баланса между генетической предрасположенностью и социальными, поведенческими и внешними факторами, участвующими в контроле употребления пищи».
В настоящее время проводятся исследования, в которых определяют терапевтические последствия новых достижений в лечении ожирения.
Оригинальный текст пресс-релизов: www.uegw.org/press/press-releases.html
Подготовил Алексей Гладкий