27 березня, 2015
Ревматические заболевания: итоги пленума правления Ассоциации ревматологов Украины
25-26 октября в конференц-зале ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины состоялся пленум правления Ассоциации ревматологов Украины, посвященный проблеме поражения костной и хрящевой ткани у больных с ревматическими заболеваниями.
Мероприятие проходило под эгидой Академии медицинских наук Украины, Министерства здравоохранения Украины, ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, Института травматологии и ортопедии, Института патологии позвоночника и суставов им. Н.И. Ситенко АМН Украины, Ассоциации ревматологов Украины и Украинской ассоциации ортопедов-травматологов. В работе пленума приняли участие ведущие ученые, главные специалисты городских и областных управлений здравоохранения.
Открыл пленум президент Ассоциации ревматологов Украины, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко, который остановился на эпидемиологических аспектах ревматической патологии. По распространенности ревматические заболевания занимают третье место в общей структуре других видов патологии (табл.). Отмечается рост показателей в основном за счет повышения выявляемости. Однако, как считает В.Н. Коваленко, эти показатели все еще занижены, а подача статистической отчетности требует дальнейшего совершенствования.
В настоящее время ревматология в Украине постепенно возрождается и в немалой мере благодаря появлению на рынке новых высокоэффективных средств базисной и противовоспалительной терапии. Тем не менее, проблемы, требующие пристального внимания организаторов здравоохранения, все еще не решены. Это и низкий уровень знаний у врачей первичного звена медико-санитарной помощи в области ревматологии, и неадекватная подача статистической информации, и недостаточный уровень раннего выявления ревматической патологии.
Профессор выразил удовлетворение тем фактом, что сегодня в решении актуальных клинических проблем отечественные ревматологи идут рука об руку со своими коллегами – ортопедами-травматологами, и отдельно поприветствовал участвующих в работе пленума президента Украинской ассоциации ортопедов-травматологов, директора Института патологии позвоночника и суставов им. Н.И. Ситенко АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Николая Алексеевича Коржа, главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «травматология и ортопедия», доктора медицинских наук, профессора Сергея Ивановича Герасименко, других присутствующих в зале специалистов этой отрасли. Деятельное междисциплинарное сотрудничество в лечении целого ряда заболеваний, в первую очередь патологии суставов, уже имеет реальные позитивные результаты.
Профессор Николай Алексеевич Корж посвятил свой доклад проблеме остеоартроза, который является наиболее распространенным заболеванием суставов. Его распространенность у пациентов старше 60 лет достигает 80%. Как отметил докладчик, каждый третий больной ортопедического профиля, который посещает поликлинику института, – это пациент с артрозом. Эта патология является одной из важнейших причин болевого синдрома, контрактур, асептических синовиитов, что приводит к развитию временной и постоянной потери работоспособности.
В основе патогенеза остеоартроза лежат нарушения молекулярной структуры гиалинового хряща. Главные механизмы его развития связаны с дисбалансом процессов репарации и деградации в суставном хряще, снижением синтеза хондроцитами протеогликанов и коллагена ІІ типа. Особое значение для нормального функционирования хряща имеет соотношение в ткани коллагена, протеогликанов, неколлагеновых гликопротеидов и воды. Ключевая роль при этом отводится хондроцитам, которые при остеоартрозе под воздействием разнообразных причин (генетические, механические факторы, метаболические расстройства, отложения кристаллов и пр.) начинают синтезировать «неполноценные» низкомолекулярные белки матрикса. Состояние суставного хряща определяется равновесием анаболических и катаболических процессов.
Понимание вопросов патофизиологии остеоартроза необходимо для обоснованной терапии этого заболевания.
Заместитель директора Института патологии позвоночника и суставов им. Н.И. Ситенко АМН Украины по научно-лечебной работе, доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Герасименко более подробно остановился на вопросах комплексного лечения остеоартроза.
Первые обоснованные рекомендации относительно фармакотерапии остеоартроза были опубликованы Американской коллегией ревматологов в 1995 г. С того времени во многие положения этого документа были внесены изменения, однако стратегия лечения осталась неизменной. Целью фармакотерапии при остеоартрозе были и остаются устранение боли, сохранение и улучшение функции суставов, борьба с прогрессированием заболевания и функциональными нарушениями. Возможность улучшить метаболические процессы в суставном хряще и замедлить прогресс заболевания давно привлекала внимание исследователей.
В последних рекомендациях EULAR (2003, 2006) симптоматические средства, показанные для применения при остеоартрозе, разделяют на несколько групп: быстродействующие и медленнодействующие.
Симптоматические средства быстрого действия (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, глюкокортикоиды и др.) осуществляют влияние на симптомы заболевания – боль и воспаление. Препараты, способные модифицировать течение остеоартроза, выделены в отдельную группу медленнодействующих симптоматических средств. К ним относят глюкозамин, хондроитин, диацереин, гиалуроновую кислоту и пр.
Рациональное комбинирование препаратов первой и второй групп для симптоматической терапии может существенно повысить эффективность и безопасность лечения. НПВП позволяют быстро устранить основные проявления заболевания – болевой синдром и воспаление. Рациональной тактикой применения этих препаратов при артрозе является терапия «по требованию» в комбинации с хондропротекторами, что зачастую позволяет снизить дозу НПВП и соответственно – вероятность развития осложнений.
Не уменьшается значение и других методов лечения, в частности параартрикулярных блокад с анестетиками, глюкокортикоидами и др. В институте большое внимание уделяется различным методам физиотерапии. Хорошо зарекомендовало себя применение лазеротерапии.
Таким образом, на І, ІІ и в начале ІІІ стадии остеоартроза показано консервативное лечение, и лишь на ІІІ-IV стадиях могут быть применены реконструктивные оперативные методики. Только оптимальный комплексный подход, включающий применение лекарственных средств различных фармакотерапевтических групп и немедикаментозных методов, может обеспечить эффективное лечение.
На основании результатов экспериментальных и клинических исследований учеными института разработан новый концептуальный подход к определению профилактических мероприятий. Он базируется на концепции, согласно которой артроз может возникать в нормально сформированных суставах только при условиях абсолютной, в первую очередь статической, перегрузки. Но в случае наличия врожденного или приобретенного анатомо-функционального несоответствия суставных поверхностей заболевание развивается и при условиях не избыточных, а функциональных нагрузок. Этому процессу содействуют возрастные инволюционные изменения в суставах. Следовательно, основной принцип профилактики артроза – выявление клинических проявлений анатомо-физиологических нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата (дефекты осанки, пороки развития грудной клетки, плоскостопие) с последующим обследованием, коррекцией обнаруженных факторов риска и разработкой индивидуального плана физических нагрузок.
Одна из важных проблем, обсуждавшихся на пленуме, – лечение иммуновоспалительных заболеваний суставов. В эту группу входят ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит. Основой развития вышеперечисленных болезней является хроническое иммунное воспаление. Как отметил В.Н. Коваленко, ревматоидным артритом страдает 1,4% всего населения Украины, а это около 700 тыс. человек. Этому заболеванию подвержены не только люди преклонного возраста, но и молодые. Ревматоидный артрит является одной из основных причин потери трудоспособности, несмотря на раннее применение базисных противовоспалительных препаратов. Применение глюкокортикоидов также не решает проблемы лечения ревматоидного артрита. Являясь высокоэффективными противовоспалительными препаратами быстрого действия, при длительном применении в виде монотерапии они утрачивают свою эффективность. Сложность лечения ревматоидного артрита заключается в невозможности предсказать эффективность того или иного базисного средства, а также продолжительность его действия.
Ассоциация ревматологов Украины входит в состав Европейской ассоциации ревматологов, что свидетельствует о ее международном признании. Методы лечения пациентов с ревматическими заболеваниями в Украине приближаются к мировым стандартам, несмотря на высокую стоимость такой терапии. В частности, на пленуме и на пресс-конференции после пленума обсуждалась проблема применения биологических препаратов в свете рекомендаций Европейской антиревматической лиги.
Доктор медицинских наук, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «ревматология», ведущий научный сотрудник отдела некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии Олег Петрович Борткевич в своем докладе отметил, что мы являемся свидетелями новой эры в лечении воспалительных артритов.
В последние годы для лечения хронического аутоиммунного воспаления стали применять биологические препараты, действие которых направлено на селективное связывание провоспалительных медиаторов воспаления, продуцируемых клетками синовиальной оболочки. Одним из наиболее значимых цитокинов в патогенезе ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний является фактор некроза опухоли альфа
(TNF2). Наиболее эффективный способ блокирования
TNF2 – связывание его моноклональным антителом. Препарат с таким механизмом действия – инфликсимаб (Ремикейд) – с успехом применяется в течение последних лет за рубежом.
Эффект инфликсимаба проявляется через 2-3 дня: исчезает утренняя скованность, начинает уменьшаться суставная боль и припухлость суставных областей. После отмены инфликсимаба достигнутый эффект сохраняется у многих пациентов в течение месяцев и даже лет. В целом лечение инфликсимабом при постоянном контакте больного с врачом не является более опасным, чем другими базисными средствами, среди которых, как известно, цитостатики и препараты золота. Наиболее частыми неблагоприятными реакциями на прием инфликсимаба являются инфекционные осложнения (в том числе возможность развития или активации туберкулезной инфекции) – до начала терапии этим препаратом следует провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пробу Манту, исключить наличие латентных инфекций.
Во время пленума врачам также был презентован сайт Ассоциации ревматологов Украины по иммунобиологическим препаратам. Данный вид терапии используется во всех странах мира вот уже 15 лет и так же доступен и нашим пациентам: на сегодня в Украине функционируют пять специализированных центров, которые позволяют успешно проводить анти-TNF терапию. Эти центры уже работают на базе ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», в Киевском городском ревматологическом центре на базе Октябрьской больницы, в Киевской областной клинической больнице на кафедре семейной медицины, в Симферопольском республиканском ревматологическом отделении на базе клинической больницы им. Н.Д. Семашко и в клинике Крымского государственного медицинского университета, а также в Донецком институте неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака на базе кафедры госпитальной терапии.
В завершение мероприятия была принята резолюция.
Резолюция пленума правления Ассоциации ревматологов Украины
Принимая во внимание актуальность ряда нерешенных проблем ревматологии, анализ докладов, работу симпозиумов и рабочих групп, а также необходимость внедрения новых технологий диагностики и лечения, пленум правления Ассоциации ревматологов Украины рекомендует:
1. В связи со значительными медицинскими и социально-экономическими проблемами, обусловленными ревматическими заболеваниями и болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (далее – РЗ), развитием ревматологии как области медицины, несовершенством существующей статистической отчетности, возрастающей нагрузкой на врача-ревматолога, объясняющейся сложностью диагностики и дифференциальной диагностики РЗ, внедрением новых методов лечения (в том числе биологической терапии), а также существующей недостаточной обеспеченностью кадрами, предлагается (согласно предложениям, поступившим в ходе пленума):
– Внести изменения и дополнения в существующие приказы о деятельности ревматологической службы МЗ Украины, направить проект в МЗ для утверждения.
– Упорядочить кадровый состав и кадровый резерв ревматологической службы.
2. Усовершенствовать специализированную медицинскую помощь больным с РЗ путем применения новых технологий диагностики и лечения:
– Утвердить положение о применении биологических препаратов (в первую очередь, ингибиторов
TNF2) в ревматологической практике. Эти лекарственные средства, благодаря высокой эффективности, должны назначаться больным с РЗ суставов (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит) при высокой активности и быстром прогрессировании перечисленных заболеваний, неэффективности или непереносимости традиционных базисных препаратов, которые применяются в лечении данной категории пациентов. Указать на побочные реакции, которые могут возникать при применении биологических препаратов, в том числе туберкулеза различной локализации. Выступить с предложением перед МЗ Украины о создании ведомственной инструкции по обязательному получению письменного согласия на лечение биологическими препаратами.
– Определить роль глюкокортикоидов в лечении РЗ (на основании рекомендаций Европейской антиревматической лиги, 2007) как фармакотерапевтических средств с наибольшей противовоспалительной активностью. Указать на то, что эти лекарственные средства наряду с высокой эффективностью имеют ряд побочных эффектов, которые необходимо мониторировать. Рационально применять глюкокортикоиды по разным программам, в зависимости от нозологической формы (пульс-терапия, пероральная длительная терапия, внутрисуставное введение и др.); определить оптимальные лекарственные средства группы глюкокортикоидов с наивысшими показателями польза/риск и польза/цена.
– В дальнейшем разрабатывать и активно использовать базисные медленнодействующие препараты для лечения остеоартроза, пользуясь данными доказательной медицины и рекомендациями Европейской антиревматической лиги, а также опытом применения в Украине.
– Формировать социальный заказ о налаживании дальнейшего производства современных антиревматических средств.
3. Отработать этапность и подчиненность между педиатрической, подростковой и терапевтической службой в вопросах диагностики, лечения и профилактики РЗ.
4. Продолжить совершенствование этапной системы реабилитации больных с РЗ, включая санаторно-курортные учреждения (согласно проекту приказа).
5. Проводить совместные научно-практические конференции обществ ревматологов, ортопедов, курортологов, реабилитологов и создать междисциплинарную комиссию по вопросам ревматологии.
6. Продолжать разработку мероприятий по образованию медицинских работников и просвещению населения в вопросах профилактики и лечения PЗ (артроклубы, ревмоклубы, брошюры и др.).
7. Совершенствовать структуру статистической отчетности о первичной инвалидности в связи с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани и разработать меры по усовершенствованию диагностики этих заболеваний, устранению разночтений в показателях распространенности.
8. В вопросах терминологии, номенклатуры и классификации руководствоваться рекомендациями ВОЗ 10-го пересмотра, классификациями Европейской антиревматической лиги и рекомендациями Ассоциации ревматологов Украины. Считать нецелесообразным использование неутвержденных или авторских классификаций.
9. Внести изменения в государственную статистическую отчетность по отдельным вопросам (солевые артропатии и др.).
10. Усовершенствовать и расширить последипломную подготовку врачей-терапевтов, ортопедов-травматологов по вопросам оказания медицинской помощи больным с РЗ.
Подготовил Олег Мазуренко