27 березня, 2015
Лечение хронического панкреатита и синдрома раздраженного кишечника: классика и перспективы
Проблема хронического панкреатита (ХП) остается одной из наиболее сложных и противоречивых в клинической гастроэнтерологии. Выбор методов купирования абдоминальной боли и восполнения экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных ХП является нелегкой задачей как в силу объективных трудностей, связанных с многофакторностью патогенетических механизмов их формирования, так и вследствие разнообразия медикаментов, представленных на рынке.
Актуальность проблемы синдрома раздраженного кишечника (СРК) определяется в первую очередь высокой распространенностью данной патологии и склонностью больных к самолечению, которое значительно
искажает клиническую картину, затрудняя выделение врачом доминирующего симптомокомплекса с целью назначения направленной терапии.
Пути оптимизации лечебно-диагностического процесса при этих заболеваниях обсуждались в рамках традиционного форума российских гастроэнтерологов – XIII Российской гастроэнтерологической недели, проходившей 22-24 октября в Москве.
Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации, академик РАМН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Владимир Трофимович Ивашкин очертил основные достижения в сфере расшифровки этиологии и патогенеза ХП, а также современные принципы лечения этого заболевания.
– В настоящее время продолжают сосуществовать две концепции патогенеза ХП. Так называемая дуктальная гипотеза объясняет его как первичное поражение протоков поджелудочной железы (ПЖ), вызванное воспалительной реакцией с присоединением аутоиммунного компонента. В основе паренхиматозной гипотезы лежит представление о первичном очаговом поражении ацинарных клеток ПЖ, сопровождающемся секвестрацией скоплений воспалительных клеток (нейтрофилов, мононуклеаров) и персистированием хронического воспаления. Обе концепции включают такие механизмы патогенеза ХП, как оксидативный стресс, токсико-метаболическая обструкция протоков и апоптотическая гибель паренхиматозных клеток ПЖ. Относительно недавно выявлено еще одно звено патогенеза ХП – персистирующая активность фиброгенных панкреатических стеллатных клеток, приводящая к повышенной продукции коллагена и фибриноидному замещению очагов некроза.
Сегодня известно, что индивидуальный клинический портрет ХП формируется под влиянием этиологических факторов и во многом зависит от генотипа больного. Исследователям уже удалось выделить некоторые генетические формы ХП. Так, по данным J.A. Cobr и соавт. (2005), у 50-80% лиц с наследственным панкреатитом выявляется мутация гена PRSS1, приводящая к активации апоптоза панкреоцитов. При раннем идиопатическом ХП определяется мутация генов SPINK1, индуцирующего неапоптотическую (аутофагальную) клеточную гибель, и CFTR, известного как ген муковисцидоза. Мутация CFTR приводит к персистированию повышенной продукции цитокинов и сдвигу механизмов гибели ацинарных клеток от апоптотического к некротическому с присоединением фиброза ткани ПЖ (S. Gaiser и соавт., 2005). Мутации SPINK1 с разной частотой встречаются также при тропическом и аутоиммунном панкреатите, дальнейшего изучения требует роль этой мутации в развитии алкогольного ХП.
Большое значение имеет образ жизни больного. Курение четко ассоциируется с повышением риска развития ХП и частыми обострениями течения уже существующего заболевания, ускоряет прогрессию острого алкогольного панкреатита, повышает риск кальцификации ПЖ, особенно у лиц с поздним началом идиопатического ХП. С интенсивностью кальцификации четко коррелирует объем употребляемого алкоголя. Развитию нового ХП или усугублению тяжести текущего процесса способствует пищевой рацион с преобладанием животных жиров и белков, а также инфицированность вирусами Coxsackie группы В.
В последнее время значительно дополнились знания об аутоиммунном панкреатите (АИП). Японский исследователь Kamisawa с соавт. предлагает рассматривать АИП как часть спектра полиорганной патологии, ассоциированной с гиперпродукцией иммуноглобулина IgG, и получившей название «фибропролиферативной болезни». Основным морфологическим признаком является инфильтрация ткани ПЖ IgG4-положительными плазматическими клетками в сочетании с CD4- и CD8-лимфоцитами. Наиболее часто АИП сочетается со склерозирующим холангитом, сиаладенитом и лимфоаденопатией. Реже наблюдаются воспалительные псевдоопухоли (инфильтраты) ПЖ, печени, селезенки, легких. Еще реже фибропролиферативный процесс захватывает щитовидную железу (проявляется клиникой гипотиреоза), костный мозг (с развитием миелодиспластического синдрома), суставы (артрит). Известны случаи сочетания АИП с амилоидозом ПЖ.
Актуальным является изучение нарушений углеводного обмена, вызванных поражением эндокринных островков ПЖ при ХП. Панкреатогенный сахарный диабет выявляется у 50-75% лиц со среднетяжелым и тяжелым течением ХП и у 90% пациентов с кальцифицирующим панкреатитом. Следует помнить о том, что сахарный диабет может манифестировать в качестве начального проявления бессимптомного ХП.
Естественное течение ХП характеризуется нарастанием экзокринной недостаточности органа. Концепция заместительной ферментной терапии при ХП основана на так называемой догме Dimagno, включающей очень важные для практического врача положения. Согласно ей ПЖ человека секретирует липолитические ферменты, активность которых на 90-95% превышает уровень, достаточный для обеспечения нормальной абсорбции жира в тонком кишечнике, поэтому постпрандиальный прием ферментов, создающих 5-10% от физиологической липолитической активности в двенадцатиперстной кишке, позволяет ликвидировать стеаторею при ХП. Ингибирование желудочной секреции у больных ХП повышает эффективность экзогенных ферментов за счет повышения интрадуоденального рН до значений 7,0-7,5 – оптимальных для действия липазы и преципитации желчных кислот.
Минимальная липолитическая активность, необходимая для ликвидации стеатореи, составляет 30 000 МЕ. При этом следует обращать внимание на то, какие единицы измерения ферментативной активности фигурируют в аннотации к препарату, поскольку международные единицы не соответствуют европейским (FIP) и американским (USP). Распространенная ошибка – назначение панкреатических ферментов перед едой, а не во время приема пищи.
Основным компонентом клиники ХП, заставляющим больного обращаться за медицинской помощью, является боль. При отсутствии болевого синдрома диагноз ХП должен ставиться врачом под сомнение, несмотря на наличие структурных изменений ПЖ, определяемых при проведении ультрасонографии. В настоящее время изучаются два возможных механизма возникновения и персистирования панкреатической боли:
– персистирующая ноцицептивная импульсация из зоны воспаления ПЖ приводит к центральной десенситизации и висцеральной гипералгезии за счет снижения продукции эндогенных опиатов и ослабления антиноцицептивной регуляции;
– продолжающийся приток ноцицептивной импульсации изменяет механизмы процессинга болевого ощущения в центральной нервной системе, поэтому центральное восприятие боли становится автономным, независимым от периферической болевой импульсации.
Лечение болевого синдрома включает отказ от употребления алкоголя и назначение неопиатных анальгетиков по принципу постепенного наращивания их противоболевой активности. При отсутствии эффекта возможно выполнение блокады plexus celiacus. По данным А. Basinski и соавт. инъекции глюкокортикостероидов в область солнечного сплетения или его нейролитическая блокада этиловым спиртом позволяют купировать упорный болевой синдром и отменить опиатные анальгетики у 47% пациентов с ХП. Если же повлиять на боль не удается консервативными методами, должен решаться вопрос о хирургическом лечении. В настоящее время методом выбора является проведение панкреатоеюностомии, также применяется стентирование билиарных и панкреатических протоков. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что по отдаленным результатам лечения значительное преимущество имеет первый метод, так как более чем в половине случаев в течение 1-1,5 лет наблюдается рестеноз стентированных протоков.
Традиционная терапия ХП малоэффективна при его тяжелых формах. Большие надежды клиницистов связаны с активным поиском фибролитических агентов, способных замедлять процесс ремоделирования ткани ПЖ. В этом отношении исследуются моноклональные антитела к моноцитарному хемоаттрактантному протеину 1 и агонисты
PPARγ, которые уже сейчас демонстрируют обнадеживающие результаты в экспериментах. Возможно, в скором времени врачи получат новый класс препаратов для патогенетического лечения ХП.
Кандидат медицинских наук О.С. Шифрин (кафедра пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова)
рассмотрел особенности применения ферментных препаратов при экзокринной дисфункции ПЖ.
– Всю совокупность клинических проявлений ХП можно представить двумя основными синдромами – болевым и недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ. По мере прогрессирования заболевания их соотношение меняется: если в начальных стадиях основным стимулом для больного обратиться к врачу является интенсивная боль, то в развернутой стадии начинают доминировать липазная недостаточность и диарея, а выраженность абдоминальной боли уменьшается, что связано со снижением протоковой гипертензии вследствие редукции внешнесекреторной деятельности ПЖ.
Даже 5% клеток ацинарного аппарата ПЖ способны продуцировать достаточное для нормального пищеварения количество ферментов – липазы, амилазы и протеаз. По мере уменьшения числа секретирующих клеток при ХП в первую очередь наступает декомпенсация липазной активности, что связано с нестойкостью этого фермента в условиях закисления среды двенадцатиперстной кишки на фоне недостаточности выработки бикарбонатов в ПЖ. Классическими клиническими признаками липазной недостаточности являются полифекалия и стеаторея, которые сопровождаются мальабсорбцией, прогрессирующей потерей массы тела больного и пищевой аллергией. Дополнительными факторами развития кахексии становятся панкреатогенный сахарный диабет и вторичные расстройства аппетита, например вызванные сопутствующей алкогольной гастропатией. Кроме того, путем анкетирования своих пациентов, мы выяснили, что у более половины больных ХП возникает страх перед приемом пищи, чего практически не наблюдается при стеатозе ПЖ. Причиной пищевой аллергизации при ХП становится всасывание в тонком кишечнике недорасщепленных нутриентов. Этот феномен также может сопровождаться экзематозным поражением кожных покровов.
Несмотря на наличие большого числа противоречивых мнений отдельных специалистов, при выборе ферментозаместительной терапии ХП мы должны ориентироваться на доказательную базу.
В исследовании, выполненном в нашей клинике, препарат Мезим форте 10 000, продемонстрировал сравнимый с микрокапсулированными препаратами эффект замещения умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, но при этом оказался гораздо эффективнее в плане купирования абдоминальной боли. На фоне двухнедельной терапии Мезимом форте у 2/3 больных удалось ликвидировать диарею и метеоризм.
Таким образом, у пациентов с болевой формой ХП и умеренным снижением внешней секреции ПЖ препарат панкреатина в классической таблетированной форме с кислотоустойчивой оболочкой и оптимально подобранным ферментным комплексом Мезим форте 10 000 является высокоэффективным как в плане купирования болевого синдрома, так и в отношении устранения клинико-лабораторных проявлений внешнесекреторной недостаточности. Принимая во внимание выраженный анальгетический эффект Мезима форте 10 000, его назначение данной категории больных следует считать предпочтительным.
Кандидат медицинских наук Елена Алексеевна Полуэктова (кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова)
перечислила перспективные и традиционные разработки в сфере фармакотерапии СРК.
– СРК – это биопсихосоциальное заболевание, поэтому поиск эффективных методов его лечения продолжается в трех направлениях: воздействия на биологические субстраты патологии, социальной реадаптации больных и психотерапевтической коррекции. Некоторые новые молекулы уже проходят клинические испытания. Так, у пациентов с доминированием в картине СРК боли и метеоризма изучается возможность применения агонистов опиоидных рецепторов. Исследуются антагонисты тахикинина, в частности талнетант – антагонист NK3-рецепторов, которые принимают участие в регулировании кишечной моторики и чувствительности. По данным предварительных клинических исследований, талнетант не продемонстрировал достоверного влияния на симптомы СРК, поэтому пока не может быть рекомендован к применению в широкой практике.
У пациентов с диарейной формой заболевания наблюдается усиление синтеза провоспалительных цитокинов наряду со снижением высвобождения противовоспалительных. Этот факт теоретически обосновывает применение при СРК иммуномодуляторов, свойствами которых обладают пробиотики. В этом направлении выполнено очень мало исследований, но их результаты указывают на то, что препараты на основе бифидо- и лактобактерий эффективны в плане купирования диареи у данной группы больных СРК.
Описаны некоторые личностные особенности больных СРК: неспособность разграничивать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в формулировке собственных ощущений, постоянный фон тревоги и страха, соматизация психоэмоциональных расстройств. В этом направлении работают специалисты в сфере психофармакологии.
Продолжается изучение роли серотонина, который участвует в регулировании моторики, чувствительности и секреторной функции кишечника, а также норадреналина и эндорфинов – медиаторов антиноцицептивной системы. Соответственно, разрабатываются новые препараты-регуляторы нейромедиаторной активности. Доказано, что препараты со свойствами агонистов 4 подтипа и антагонистов 3 подтипа серотониновых рецепторов увеличивают частоту стула, но не влияют на боль и метеоризм. При диарее также изучаются активаторы хлорных каналов – стимуляторы секреторной активности слизистой оболочки толстой кишки.
Известно, что в стрессовых ситуациях увеличивается выработка кортиколиберина, поэтому рецепторы к кортиколиберину рассматриваются как потенциальная мишень фармакотерапии СРК. Антагонисты рецепторов кортиколиберина еще в 1998 г. продемонстрировали способность усиливать моторику толстой кишки и абдоминальную боль у пациентов с СРК, но в настоящее время с ними проводятся дальнейшие исследования.
Вполне возможно, что некоторые из перечисленных молекул в скором будущем появятся в арсенале гастроэнтерологов, а сегодня в лечении СРК остаются актуальными классические группы препаратов. Для купирования спастической абдоминальной боли применяются антихолинергические и миотропные спазмолитики, в том числе в виде растительных средств. В соответствии с рекомендациями группы экспертов по изучению функциональных расстройств пищеварения для лечения запора могут применяться слабительные, увеличивающие объем каловых масс, осмотические слабительные и стимуляторы кишечной моторики. Следует напомнить, что 9 из 10 пациентов с СРК предъявляют жалобы на метеоризм, который значительно снижает качество их жизни. Поэтому в структуре врачебных назначений не последнее место занимают препараты, способствующие уменьшению газообразования и облегчению эвакуации газа. В этом отношении стандартом терапии остается препарат Эспумизан. Действующее вещество – симетикон – является поверхностно-активным пеногасителем, который не влияет на процессы пищеварения и не абсорбируется в ЖКТ. Механизм действия симетикона основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. В нашей клинике Эспумизан занимает достойное место как компонент лечения пациентов с СРК, сопровождающимся метеоризмом.
Подготовил Дмитрий Молчанов