27 березня, 2015
Роль блокаторов кальциевых каналов в современной неврологии. Мнение специалистов
Блокаторы кальциевых каналов (БКК), или антагонисты кальция, хорошо известны практикующим врачам как кардиологическая группа препаратов, однако отдельные представители данного класса уже достаточно давно применяются как вазотропные средства при патологии центральной нервной системы (ЦНС). Идея использования БКК в неврологии родилась в связи с наличием у этих препаратов свойства эффективно подавлять кальцийзависимый механизм развития вазоспазма, сопутствующего многим патологическим состояниям головного мозга и серьезно усугубляющего их течение. В настоящий момент одним из БКК, применяемых в неврологии и нейрохирургии, является нимодипин, знакомый украинским специалистам под названием Нимотоп (производства компании «Байер Шеринг Фарма»).
Ведущие ученые-клиницисты Украины любезно согласились ответить на некоторые вопросы, связанные с особенностями использования Нимотопа, а также поделились собственным опытом применения препарата в практике оказания помощи больным с цереброваскулярной патологией.
Главный внештатный невролог МЗ Украины, руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков), заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко перечислила основные сферы применения БКК в неврологии.
– Каковы сегодня показания к назначению Нимотопа в неврологической практике?
– По своим свойствам Нимотоп (нимодипин) относится к вазоактивным препаратам с нейропротекторными свойствами.
Накопленный к настоящему времени клинический опыт и данные доказательной медицины свидетельствуют о достаточной эффективности препарата в лечении больных с субарахноидальными кровоизлияниями (САК). Известно, что одним из осложнений САК является отсроченная ишемия, которая может быть обусловлена целым рядом патофизиологических процессов, в том числе, вазоспазмом, который развивается между 5 и 14 днями с момента развития кровоизлияния. В клиниках Германии, Австрии, Нидерландов были проведены исследования, где нимодипин назначался внутривенно капельно по 10 мг не позднее чем через 4 дня после кровоизлияния в течение периода наибольшей опасности развития вазоспазма. Затем препарат назначался внутрь в дозе 60 мг с интервалом в 4 часа в течение 7-10 дней. Результаты исследований свидетельствовали о снижении риска развития осложнений у больных с САК и явились основанием для широкого применения инфузионной формы препарата в лечении больных с этой патологией. Последующие исследования, проведенные в клиниках Канады и Великобритании, показали, что при пероральном приеме нимодипина почти наполовину уменьшается риск плохого исхода САК. Преимуществом такого способа применения препарата является снижение риска развития артериальной гипотензии. Поэтому сегодня в рекомендациях по ведению больных с САК прописано, что пероральный прием нимодипина в дозе 60 мг каждые 4 часа в течение 2-3 недель достоверно позволяет предотвратить отсроченную церебральную ишемию и снижает риск неблагоприятных исходов. Именно такая схема лечения сегодня используется в лечении больных с САК. В случае если у больного нарушено глотание или уже имеют место явления вазоспазма, целесообразно применять внутривенные инфузии Нимотопа.
Также Нимотоп применяется для лечения больных, страдающих сосудистой деменцией. В проведенных в ряде стран исследованиях нимодипин применялся в таблетках в дозах 30-60 мг 4-6 раз в сутки у пациентов с различными интеллектуально-мнестическими нарушениями, развившимися на фоне хронической цереброваскулярной недостаточности. Оказалось, что Нимотоп в сравнении с плацебо может быть эффективным при снижении познавательной способности, эмоциональной лабильности и затруднении общественной адаптации. Для лечения больных с деменцией показан длительный прием Нимотопа по 1-2 таб. 3 раза в сутки на протяжении нескольких месяцев.
Наш собственный клинический опыт свидетельствует о хорошей эффективности препарата в лечении пациентов молодого возраста с постгипоксической энцефалопатией, сопровождающейся когнитивным снижением. Нимотоп также применяется в лечении эклампсии у беременных для купирования вазоспазма, который сопровождает эту патологию.
– Продолжаются дискуссии в отношении целесообразности и безопасности применения Нимотопа как нейропротектора в остром периоде ишемического инсульта (ИИ). Насколько оправдан такой подход?
– Имеются отдельные публикации, но достоверных доказательных данных по этому вопросу не получено. В то же время нимодипин в таблетированной форме может назначаться в восстановительном периоде ИИ для профилактики деменции, хотя это показание не зарегистрировано. Поиск новых возможностей повлиять на постинсультный когнитивный дефицит в настоящий момент является более чем актуальной задачей, поскольку деменция развивается у 25-30% пациентов уже к концу первого года после перенесенной мозговой катастрофы.
Заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Украинской медицинской стоматологической академии (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Наталия Николаевна Грицай прокомментировала показания к назначению нимодина.
– Каким пациентам нимодипин чаще всего назначается в вашей клинике?
– Для начала следует отметить, что Нимодипин включен в протокол интенсивной терапии единого европейского стандарта лечения геморрагических инсультов, а также САК различного генеза (травматического, вызванного разрывом аневризмы мозгового сосуда). Эти же показания к назначению фигурируют и в аналогичных отечественных рекомендациях, увидевших свет в 2006-2007 гг. Так как основное место в структуре неврологической патологии занимают цереброваскулярные заболевания, а среди них – ишемический и геморрагический инсульты, то и назначаются БКК чаще всего этим категориям больных. Еще одна ниша для использования антиишемического эффекта Нимотопа – хронические нарушения мозгового кровообращения, при которых препарат назначается в пероральной форме (таблетки по 30 мг нимодипина). В нашей клинике накоплен солидный опыт применения этого препарата при острых неотложных состояниях: паренхиматозных, субарахноидально-паренхиматозных, вентрикулярных и паренхиматозно-вентрикулярных кровоизлияниях, сопровождающихся выраженным вазоспазмом.
– Почему так важно бороться с вазоспазмом при острых состояниях?
– Вазоспазм, который возникает вокруг зоны кровоизлияния в неповрежденной ткани мозга, является неотъемлемым компонентом патогенеза мозговых геморрагий и значительно утяжеляет их течение. Он является основной причиной инвалидизации и смерти больных с аневризматическими САК. Во многих клинических исследованиях продемонстрировано достоверное улучшение неврологических исходов и снижение летальности на фоне применения Нимотопа в течение периода максимального риска развития вазоспазма. Существует мнение о том, что применение нимодипина как селективного дилататора сосудов зоны ишемической полутени патогенетически оправдано при ИИ. Повышая толерантность нейронов к ишемии, Нимотоп оказывает нейропротективное действие. Кроме того, этот препарат обладает антиоксидантной активностью, являясь эффективной «ловушкой» для свободных радикалов.
Следует напомнить, что внутривенные инфузии Нимотопа можно проводить только при помощи автоматического инфузионного насоса, поскольку нимодипин требует очень медленного введения. Струйное введение грозит быстрым развитием вазодилатирующего эффекта и резким снижением АД, что крайне опасно у больных с ЦВЗ.
Член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, доктор медицинских наук, профессор Владимир Ильич Черний
рассказал о многолетнем опыте применения нимодипина в центре анестезиологии и интенсивной терапии Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО).
– Нимодипин в нашей клинике применяется с 1994 г., когда он впервые появился на украинском рынке. Сначала препарат назначали только по зарегистрированному показанию – САК различной этиологии (в том числе при тяжелой черепно-мозговой травме), но в конце 90-х годов по примеру обнадеживающих результатов некоторых клинических исследований начали использовать Нимотоп и у пациентов с ИИ.
Неврологов, применяющих этот БКК в своей практике или собирающихся это делать, хотелось бы предостеречь от наиболее распространенных ошибок, из-за которых препарат часто дискредитируется. Во-первых, отдельного внимания заслуживает гипотензивный эффект Нимотопа и его влияние на течение острых нарушений мозгового кровообращения ишемического генеза. В настоящее время большинство исследователей и практикующих неврологов сходятся во мнении о нецелесообразности снижения высокого АД до целевых значений у больных ИИ. Существуют экспериментальные подтверждения лучшей выживаемости нейронов ишемической полутени в условиях гиперперфузии при умеренной артериальной гипертензии, поэтому оптимальным значением АД для таких пациентов следует считать уровень, превышающий целевой на 20-30%. Так как нимодипин при внутривенном введении со скоростью 1-2 мг/ч обладает мощным гипотензивным потенциалом, может возникать необходимость в снижении его дозы и дополнительной волемической коррекции АД путем проведения инфузионной терапии. При этом, как уже отмечалось, прерывать введение Нимотопа нельзя, пациент должен получать такую его дозу, на которой удается стабилизировать АД. В связи со столь высокими требованиями правильно применять Нимотоп при ИИ возможно только в нейрореанимационных отделениях, где есть все условия для круглосуточного мониторирования состояния пациента. Ни в коем случае нельзя допускать перерывов в курсе инфузий. Нимотоп применяется ежедневно до тех пор, пока существует риск развития вазоспазма, а длительность курса лечения прямо пропорциональна тяжести состояния больного.
Нимотоп должен вводиться внутривенно только при помощи инфузомата и систем с полиэтиленовыми трубками, так как действующее вещество абсорбируется поливинилхлоридом. Следует напомнить и о том, что нимодипин разлагается под влиянием света, поэтому необходимо тщательно соблюдать условия его хранения, а максимальное время проведения инфузии одним флаконом не должно превышать 10 ч.
Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Смоланка (Ужгородский национальный медицинский университет) поделился опытом применения Нимотопа для ранней профилактики вазоспазма в нейрохирургической практике.
– Нимодипин с полным правом можно отнести к средствам патогенетической терапии САК – часто встречающихся в работе нейрохирургов острых состояний, требующих оказания неотложной помощи с первых часов поступления больного в стационар. Последствиями САК являются нарушение регуляции трансмембранного потока ионов кальция, реактивный вазоспазм, приводящий к ишемии участка мозга и эксайтотоксической гибели нейронов. Прерывая поступление кальция в клетку, БКК разрывают порочный круг нейротоксичности, предупреждая развитие тяжелого неврологического дефицита.
Некоторыми исследователями получены результаты, свидетельствующие о преимуществе профилактического перорального приема нимодипина над внутривенным его введением при уже развившемся вазоспазме. Как нейрохирург отмечу, что в своей практике чаще всего применяю нимодипин при САК в таблетированной форме (60 мг 6 раз в день с первого дня, если пациент может принимать таблетки) для профилактики вазоспазма, который, как правило, развивается на 4-й день после кровоизлияния. Если же к нам поступает пациент с уже развившимся вазоспазмом, для борьбы с ним применяются внутривенные инфузии нимодипина по рекомендуемой производителем схеме, которое производится через инфузионный насос. В обязательном порядке мы назначаем нимодипин в пероральной форме пациентам, получившим хирургическое лечение по поводу аневризм сосудов головного мозга как минимум на протяжении 5 дней после операции.
Важно отметить, что назначать БКК можно только при нормальных или повышенных значениях АД (с уровнем систолического давления не ниже 100 мм рт.ст.) и только после проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии с целью исключения наличия диффузного отека мозга.
Подготовил Дмитрий Молчанов