27 березня, 2015
Здоровье женщины от юности до зрелости
26 октября этого года в актовом зале Дома офицеров Вооруженных сил Украины (Киев) состоялась научно-практическая конференция, посвященная актуальным проблемам гинекологии. На конференции были подняты вопросы репродуктивного здоровья женщины, в частности особенности применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) для планирования семьи и лечения заболеваний, а также терапии кандидозной инфекции женских половых органов. Доклады были подобраны таким образом, чтобы затронуть вопросы здоровья женщины в юности, репродуктивном возрасте и в сложные периоды климактерия и постменопаузы. Генеральным спонсором конференции стала фармацевтическая компания «Рихтер Гедеон» – известный европейский производитель современных фармацевтических препаратов, значительную долю которых занимают средства, предназначенные для лечения гормональных и инфекционных заболеваний женской репродуктивной сферы.
Главный акушер-гинеколог МЗ Украины, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Каминский своим приветственным словом открыл конференцию и отметил, что репродуктивное здоровье женщины, правильная контрацепция и борьба с вагинальными инфекциями – основа развития здорового поколения в будущем. К сожалению, несмотря на положительную динамику снижения количества незапланированных беременностей в Украине, этот показатель все еще остается на достаточно высоком уровне, составляя около 200 тыс. женщин в год. Кроме того, вызывает беспокойство тот факт, что в структуре материнской смертности в нашей стране одной из важных причин остается прерывание беременности. Таким образом, предупреждение нежелательных беременностей, грамотное планирование семьи и правильная контрацепция являются актуальными проблемами для отечественного здравоохранения и общества в целом.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика и Украинской военно-медицинской академии, Светлана Ивановна Жук свой первый доклад посвятила вопросам индивидуализации подбора КОК.
– Применение КОК – достаточно распространенный метод контрацепции, к нему прибегают около 65 млн женщин во всем мире. К преимуществам этого метода предупреждения беременности относятся высокая эффективность, обратимость действия, безопасность, удобство применения, доступность. Механизм действия для всех гормональных контрацептивов принципиально схож: подавление синтеза фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов с исключением овуляторного пика ЛГ, что приводит к подавлению овуляции; при этом изменяется характер цервикальной слизи – она становится более густой и вязкой, что является дополнительным препятствием к оплодотворению; параллельно происходит регрессия эндометрия, вплоть до псевдоатрофических изменений, имеет место и снижение подвижности маточных труб.
КОК выполняют не только контрацептивные функции. На сегодня известно множество профилактических эффектов этих препаратов: снижение риска развития рака яичников (на 50%), рака эндометрия (на 60%), злокачественных новообразований молочных желез, миомы матки, а также остеопороза. Однако профилактические эффекты КОК могут проявиться лишь при достаточно длительном и регулярном их приеме.
При использовании КОК и врачи, и пациентки нередко сталкиваются с определенными трудностями, прежде всего с различными нежелательными эффектами, связанными с теми или иными компонентами препаратов. Наиболее частыми побочными эффектами применения КОК являются межменструальные кровянистые выделения, нагрубание молочных желез, дисфункция кишечника, снижение либидо; очень много внимания в последнее время в научной литературе уделяется также проблеме тромбоэмболических нарушений при приеме КОК.
Особенности действия КОК и совокупность их побочных эффектов отличаются у каждой пациентки и во многом определяются индивидуальными особенностями организма женщины, отличиями восприятия того или иного препарата. Мы в своей работе стараемся уделять особое внимание индивидуализации подбора терапии, достигли определенных успехов и хотели бы поделиться некоторыми наблюдениями. Если правильно подобрать контрацептив, учитывая в том числе индивидуальные особенности организма пациентки, то возможно свести к минимуму риск неблагоприятных эффектов КОК и полноценно реализовать его основные и дополнительные (профилактические) эффекты.
Мы в своей работе руководствуемся приказом МЗ Украины № 905 (от 27.12.2006 г.) «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», которые, в свою очередь, основываются на рекомендациях ВОЗ. Кроме того, мы используем принципы подбора контрацептивов на основе особенностей фенотипа женщины. Фенотип женщин отличается в зависимости от преобладания у них эстрогенов, гестагенов или андрогенов в гормональном фоне или их уравновешенности, в связи с этим сопоставление конституциональных особенностей женщин с определенным гормональным профилем и потребностями в том или ином контрацептиве, на наш взгляд, является перспективным направлением индивидуализации подбора КОК.
Согласно классификации Хит-Картера различают следующие классические конституциональные типы: эктоморфный (костный), эндоморфный (жировой), мезоморфный (мышечный), а также сочетанные типы конституции. На формирование мышечного типа конституции оказывает влияние абсолютное или относительное увеличение уровня тестостерона или повышение чувствительности рецепторов этого гормона. Костный тип формируется под влиянием преобладания прогестерона и в меньшей степени – тестостерона. Жировой тип определяется усилением влияния эстрогенов. Поэтому при подборе гормональных контрацептивов, особенно для длительного приема (с контрацептивной целью), следует учитывать свойственный женщине конституциональный тип.
Для оптимального выбора контрацептива разработаны различные КОК. По содержанию эстрогенового компонента монофазные КОК могут быть: микродозированные, включающие 20 мкг этинилэстрадиола (Линдинет 20, Новинет); низкодозированные, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола (Регулон, Линдинет 30); высокодозированные. Дополнительные лечебные, а также некоторые нежелательные побочные эффекты может определять гестагенный компонент КОК. Несколько лет назад еще использовались гестагены первого поколения (норэтистерон), к гестагенам второго поколения относится левоноргестрел, третьего – дезогестрел, гестоден, дросперинон, диеногест. В настоящее время широко используются прогестины последнего поколения. Так, популярный препарат Линдинет содержит гестоден – наиболее активный прогестин со 100% биодоступностью, в связи с чем положительные эффекты приема препарата проявляются уже при наименьшей дозировке. Кроме того, гестоден не влияет на углеводный обмен и не способствует повышению массы тела, обладает хорошим профилем безопасности – как правило, при его приеме не возникают побочные эффекты, связанные с желудочно-кишечным трактом. Такой прогестин, как дезогестрел (входит в состав препаратов Новинет, Регулон), имеет другие преимущества: его отличает высокая селективность и отсутствие воздействия на андрогенные рецепторы, что также снижает вероятность развития побочных эффектов. Кроме того, дезогестрел повышает активность обмена липидов, улучшая липидный профиль крови.
При отсутствии противопоказаний молодым женщинам до 19 лет или женщинам после 35 лет, которые ранее никогда не применяли КОК, рекомендуются микродозированные монофазные КОК; женщинам 19-35 лет, рожавшим и ранее применявшим КОК, можно рекомендовать как микро-, так и низкодозированные КОК. Мы предлагаем также учитывать конституциональный тип женщины. Например, в случае преобладания мышечного или костного типа первой группе женщин лучше назначить препарат Новинет, второй – Регулон или Линдинет 30, при преобладании жирового компонента – Линдинет 20. Это позволяет индивидуализировать выбор КОК и подобрать оптимальный препарат для конкретной женщины, что помогает избежать проблем с переносимостью и является залогом длительного, безопасного, эффективного и комфортного приема контрацептивов, правильного планирования семьи и реализации репродуктивной функции женщины.
Заслуженный деятель науки РФ, эксперт ВОЗ, президент Российского общества по контрацепции, член совета директоров Европейского общества по контрацепции, заместитель директора по науке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор Вера Николаевна Прилепская прочла доклад «После 40 жизнь только начинается!».
– Средняя продолжительность жизни людей за последние годы существенно возросла, особенно в развитых странах мира. Сегодня каждая 4-5-я российская женщина находится в возрасте старше 40 лет. Примечательно, что увеличилась не только продолжительность жизни женщины, но и длительность ее репродуктивного периода. В настоящее время циклические процессы женского организма начинаются в более раннем возрасте, женщины раньше вступают в половую жизнь, однако если в прошлом первая беременность совпадала с началом половой жизни, то сегодня первая беременность обычно откладывается на несколько лет. Кроме того, в связи с внедрением в практику методов экстракорпорального оплодотворения и возросшими возможностями родовспоможения, а также эмансипацией женщин и их высокой социальной активностью в молодости нередки случаи родов после 35-45 лет. Так, в некоторых развитых странах средний возраст первых (!) родов составляет 30-32 года, а количество родов в возрасте после 45 лет за последние несколько лет возросло вдвое. Менопауза также отдаляется – если раньше средний возраст наступления менопаузы был 40-45 лет, то сейчас – 51-52 года. При этом если в прошлом менопаузу переживали около 28% женщин, то сегодня это большинство женщин – 95%. С одной стороны, это результат увеличения продолжительности жизни и ее репродуктивных возможностей, с другой – источник целого ряда проблем для многих наших пациенток в возрасте за 40.
Сорок лет – не конец жизни, как ошибочно полагала всем нам хорошо знакомая юная героиня фильма «Москва слезам не верит». Именно в этом возрасте современная женщина обычно находится на пике своей социальной, профессиональной, семейной самореализации, чувствует наибольшую уверенность в себе, нередко получает большее удовлетворение от сексуальной жизни, чем в молодости. И в эти годы, и в последующие жизнь женщин должна быть как можно более полноценной, а это значит, что наступление менопаузы с присущими ей недостатками должно подразумевать особые подходы в ведении таких пациенток. Природа наградила женщину уникальными адаптационными способностями, и нужно уметь их рационально использовать.
Важно подчеркнуть, что женщина за 40 нередко более сексуально активна, чем в молодости, при этом она остается фертильной вплоть до наступления менопаузы и нуждается в эффективной контрацепции. Даже если менструации становятся нерегулярными и порой прерываются на несколько месяцев, женщина может забеременеть. Нежелательная беременность в этом возрасте и аборт могут привести к непредсказуемым последствиям. У таких женщин частота осложнений после аборта в три раза превышает таковую у женщин репродуктивного возраста, особенно в виде воспалительных заболеваний половых органов, эндометриоза; аборт после 40 лет часто является пусковым механизмом для развития миомы матки и других гиперпластических процессов, становится причиной обострения экстрагенитальной патологии, а также утяжеления течения климактерического синдрома. Если же женщина после 40 решает выносить и родить ребенка, это тоже сказывается на ее здоровье – повышается риск различных осложнений (неправильное расположение плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод и т. д.). Нередко рождение ребенка в таком возрасте желанно, и мы обязаны сделать все, чтобы беременность и роды завершились успешно и для матери, и для малыша. Однако в большинстве случаев женщине после 40 лет необходима эффективная контрацепция, позволяющая предупредить осложнения, связанные как с вынашиванием нежелательной беременности, так и с ее прерыванием. Кроме того, эта контрацепция должна быть безопасной и комфортной, не мешать женщине жить настолько полноценно, насколько она этого хочет, – заниматься семьей, любимой работой, спортом, духовно и интеллектуально развиваться, путешествовать.
Гормональная терапия в переходном возрасте направлена не только на контрацепцию, но и на смягчение неблагоприятных изменений, связанных с приближением менопаузы и предупреждением развития на их основе заболеваний. Такая терапия может быть направлена на дополнение существующего гормонального фона, его защиту, стимулирование, подавление или замещение. Так, у большинства женщин в перименопаузе в течение некоторого периода наблюдается относительная гиперэстрогения, и только в четверти случаев сразу имеет место гипоэстрогения. Повышенный уровень эстрогенов чреват возможным индуцированием гиперпластических процессов, в связи с чем необходима его коррекция с помощью фармакотерапии. Значительное место в такой терапии занимают КОК, применение которых позволяет предупреждать развитие новообразований женских половых органов, колоректального рака, остеопороза, вегетососудистых и урогенитальных нарушений. Кроме того, КОК осуществляют эффективную регуляцию менструального цикла, улучшают течение климактерического периода, снижают выраженность предменструального синдрома, улучшают самочувствие женщины и, конечно, предупреждают нежелательную беременность. Некоторые КОК также оказывают антиандрогенный эффект, улучшая тем самым состояние кожи и волос, что актуально для многих женщин в перименопаузе.
Согласно рекомендациям ВОЗ, женщинам в этом возрасте следует отдавать предпочтение микродозированным КОК, реже используются низкодозированные препараты последних поколений. Нам хотелось бы привести примеры препаратов, широко использующихся и хорошо себя зарекомендовавших в практике ведения женщин в перименопаузе: Линдинет 20, Линдинет 30, Новинет, Регулон. Особое внимание обращают на себя КОК «Рихтер Гедеон» – эта фармацевтическая компания уже много лет работает на нашем рынке и не только отличается высокими технологиями производства, но и предоставляет качественные препараты по доступной цене.
Повзрослевшая Катерина из уже упомянутого фильма «Москва слезам не верит» в свои 40 лет приходит к выводу: «После 40 жизнь только начинается, это я теперь уже точно знаю». Старение – это не катастрофа, а эволюция и духовное обогащение. Безусловно, после 40 лет физическое здоровье уже не то, что в молодости, однако, научившись понимать и принимать себя в зрелом возрасте, можно обеспечить себе долгую и полноценную жизнь. Современные возможности медицины позволяют в большинстве случаев сделать «осень жизни» бархатной, свести к минимуму неблагоприятные последствия климактерия, предупредить болезни, ассоциированные с ним, и замедлить процессы старения.
Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького Марина Юрьевна Сергиенко в своем сообщении осветила возможности КОК в коррекции гиперандрогенных дермопатий.
– Угревая болезнь – это хроническое рецидивирующее воспаление сальных желез и перифолликулярных тканей, которое характеризуется себореей, появлением комедонов, папул, пустул и образованием рубцов. До недавних пор считалось, что это преимущественно подростковая проблема, однако сегодня известно, что в возрасте от 12 до 24 лет это заболевание может беспокоить 85% женщин, в возрасте до 34 лет – 8-10%. Но и в 35 лет, и в старшем возрасте эта патология также может иметь место у 3-8% женщин. Каждая 3-4-я женщина репродуктивного возраста может испытывать проблемы, связанные с гиперпродукцией эндогенных андрогенов, в том числе страдать угревой болезнью.
Для современной женщины ее внешний вид имеет очень большое значение, и угревая болезнь представляет собой не только косметическую проблему, но и социальную. Нездоровая кожа создает существенные затруднения в личной жизни, трудоустройстве, взаимоотношениях в обществе, непосредственно отражается на успешности женщины и ее самореализации и, соответственно, на ее психологическом состоянии, приводя к хроническому психоэмоциональному стрессу, угнетению, депрессивным расстройствам, неуверенности в себе, психосоматической патологии. Кроме того, у женщин с гиперандрогенией выше риск бесплодия, развития рака матки, дисгормональных заболеваний молочных желез, инфаркта миокарда, сахарного диабета, артериальной гипертензии.
Следует отметить, что выраженность угревой болезни не всегда коррелирует с уровнем андрогенов, поскольку на ее течение влияют разные факторы (состояние иммунитета, инфекционные патогены и т. д.). Это определяет ряд трудностей в терапии. Однако в последнее время специалисты все чаще склоняются к мнению о том, что наиболее эффективным системным воздействием на акне обладают КОК с антиандрогенным действием. Препараты, предназначенные для лечения гиперандрогенных дермопатий, должны не только эффективно влиять на патогенетические основы развития заболевания, но и хорошо переноситься, обладать минимальным побочным действием, особенно на метаболизм.
В современных КОК антиандрогенное действие обусловлено гестагеновым компонентом, в связи с чем чрезвычайно важно использовать прогестины последнего поколения, желательно производные 19-нортестостерона. Высокими антиандрогенными свойствами обладает комбинация эстрогенов с дезогестрелом. Одним из наиболее широко используемых у молодых женщин препаратов такого типа является микродозированный КОК Новинет (20 мкг этинилэстрадиола + 150 мкг дезогестрела), который эффективно влияет на угревую болезнь и на состояние кожи, при этом не приводит к метаболическим нарушениям и увеличению массы тела. При использовании Новинета достигается быстрый эффект: клинические проявления акне устраняются уже через 3-4 дня применения, предупреждается появление новых воспалительных элементов и рубцов. Клинические исследования показали, что эффективность КОК с дезогестрелом в лечении угревой болезни сравнима с эффективностью препаратов, содержащих ципротерона ацетат или дросперинон. В возрасте 19-35 лет часто рекомендуются низкодозированные КОК – Регулон (с дезогестрелом). Эти препараты показаны и в случаях, когда микродозированные КОК оказались недостаточно эффективными, у женщины нет четкого контроля цикла, существуют проблемы репродуктивной сферы, в лечении которых требуются более высокие дозы гормонов.
Таким образом, при гормонотерапии угревой болезни следует учитывать: тяжесть течения заболевания (причем как с точки зрения врача, так и по мнению пациентки), возраст, степень и характер нарушений со стороны репродуктивной сферы, наличие соматических заболеваний, репродуктивный и гинекологический анамнез женщины. При легкой степени тяжести угревой болезни, по мнению дерматологов, достаточно только назначения местной терапии. Дермопатия среднетяжелой и тяжелой степени, наряду с местными средствами, требует назначения системной гормональной терапии, причем в зависимости от клинической ситуации могут назначаться микро- или низкодозированные КОК с гестоденом или дезогестрелом, а в сложных случаях – лечебные (высокодозированные) препараты с ципротерона ацетатом или его комбинацией с этинилэстрадиолом.
В заключение той части конференции, которая касалась использования гормональных контрацептивов,
директор по вопросам политики проекта «Вместе к здоровью» Лауренцио Стан сделал небольшое сообщение о проекте, его целях и задачах.
– Планирование семьи и сохранение репродуктивного здоровья – глобальная стратегия, признанная одним из ведущих приоритетов во многих странах мира. Украина также приняла эту стратегию как одну из основных задач общегосударственного масштаба. Успешная реализация этой задачи позволит снизить уровень абортов и связанных с ними проблем со здоровьем, а также уровни материнской и детской смертности. Одним из наиболее важных инструментов реализации этой стратегии является широкое внедрение практики применения оральных контрацептивов – эффективного, безопасного и обратимого метода планирования семьи.
В 2004 г. в Украине частота абортов была в три раза выше, чем в Западной Европе, хотя ситуация с абортами в Украине все же лучше, чем в других странах бывшего Советского Союза. Это перекликается с данными, которые свидетельствуют о том, что применение оральных контрацептивов в Украине намного ниже, чем в Европе и США. Наряду с этим, частота использования других методов контрацепции, особенно внутриматочных спиралей и презервативов, достаточно высока, и если эти методы усилить гормональной контрацепцией, то Украина имеет хорошие шансы достичь серьезных успехов в планировании семьи и профилактике абортов.
Чтобы улучшить ситуацию в этом отношении, в Украине стартовал проект «Вместе к здоровью». Мы работаем над тем, чтобы снизить уровень абортов в стране, частоту нежелательных беременностей и инфекций, передающихся половым путем. Один из основных способов достижения реальных результатов – улучшение доступа населения к методам планирования семьи.
Для объединения усилий всех заинтересованных структур мы работаем совместно с Министерством здравоохранения Украины, областными управлениями здравоохранения Львовской, Полтавской, Харьковской, Днепропетровской, Одесской, Винницкой областей, Академией медицинских наук Украины, медицинскими вузами и учреждениями последипломного образования, аптеками и фармацевтическими компаниями, украинскими и международными организациями, Гарвардской школой общественного здравоохранения. Мы благодарны также нашим партнерам из частного сектора – фармацевтическим компаниям-производителям контрацептивов и, прежде всего, нашему стратегическому партнеру – представительству «Рихтер Гедеон».
Проект направлен в сторону врачей (повышение квалификации, тренинги по послеродовой и послеабортной деятельности, консультации по планированию семьи, участие в разработке современных протоколов по использованию контрацепции), населения (информирование о преимуществах планирования семьи и использования современных методов контрацепции, увеличение доступности методов контрацепции, сотрудничество с социальными службами и неправительственными организациями) и системы организации здравоохранения в целом (сотрудничество с МЗ Украины в рамках государственной программы «Репродуктивное здоровье нации»). В следующем году мы планируем начать кампанию по планированию семьи на всей территории Украины, для чего мы уже сейчас тесно сотрудничаем с Министерством здравоохранения и Министерством по делам семьи, молодежи и спорта Украины, участвуя в разработке и сборе пакета документов для проведения этой кампании. В течение последующих лет мы будем продолжать нашу работу и надеемся, что проект принесет серьезные результаты уже в самое ближайшее время.
Проект направлен в сторону врачей (повышение квалификации, тренинги по послеродовой и послеабортной деятельности, консультации по планированию семьи, участие в разработке современных протоколов по использованию контрацепции), населения (информирование о преимуществах планирования семьи и использования современных методов контрацепции, увеличение доступности методов контрацепции, сотрудничество с социальными службами и неправительственными организациями) и системы организации здравоохранения в целом (сотрудничество с МЗ Украины в рамках государственной программы «Репродуктивное здоровье нации»). В следующем году мы планируем начать кампанию по планированию семьи на всей территории Украины, для чего мы уже сейчас тесно сотрудничаем с Министерством здравоохранения и Министерством по делам семьи, молодежи и спорта Украины, участвуя в разработке и сборе пакета документов для проведения этой кампании. В течение последующих лет мы будем продолжать нашу работу и надеемся, что проект принесет серьезные результаты уже в самое ближайшее время.
Вторая половина конференции была посвящена проблемам лечения инфекционной патологии женской репродуктивной сферы, в частности такого сложного заболевания, как кандидоз.
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Людмила Станиславовна Осипова обратила внимание на иммунологические особенности течения и лечения грибковых инфекций в женском организме.
– В последние годы все большее внимание уделяется вопросам иммунной регуляции различных физиологических и патологических процессов в организме, в том числе в условиях инфекционных заболеваний. Следует обратить внимание на тесные взаимосвязи иммунной системы и гормонального профиля женского организма. Так, различные иммунные факторы, особенно простагландины, гистамин, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли a, непосредственным образом участвуют в менструальном цикле, который характеризуется определенным уровнем воспалительных процессов и апоптоза. Иммунные факторы влияют также на образование и регрессию желтого тела, на регуляцию стероидогенеза. Кроме того, взаимоотношения иммунных и гормональных механизмов играют ключевую роль в создании иммунологической толерантности организма матери к плоду при беременности.
Гормональный баланс существенным образом влияет на состояние иммунологической защиты. Так, гиперэстрогения у женщин влияет на уровень супрессорных клеток и способствует развитию аутоиммунной патологии. Кроме того, эстрогены индуцируют инволюцию тимуса, поэтому гиперэстрогения нередко ассоциирована с иммунодефицитными состояниями. Эстрогены также угнетают функцию NK-клеток (натуральных киллеров), что в патологических условиях ослабляет защиту от вирусов и гиперпластических процессов. С другой стороны, эстрогены стимулируют фагоцитарную функцию макрофагальной системы, увеличивают синтез ДНК в печени, тем самым улучшая энергообеспечение купферовских клеток печени, которые составляют до 70% всех активных макрофагов. Прогестерон в некоторых случаях выступает как синергист эстрогенов, например в индуцировании инволюции тимуса. Повышенный уровень прогестерона при беременности обеспечивает иммунологическую толерантность к плоду; кроме того, прогестерон увеличивает переваривающую способность лейкоцитов, особенно по отношению к золотистому стафилококку. ФСГ и ЛГ стимулируют функцию макрофагов, а пролактин усиливает стимулирующие способности эстрогенов. Тестостерон усиливает, а фолликулин – уменьшает эффективность противогрибковых препаратов, особенно против грибков рода Candida, в связи с чем течение кандидоза у женщин обычно имеет более резистентный к лечению и рецидивирующий характер, в отличие от мужчин.
Все эти взаимоотношения сказываются на особенностях взаимных влияний инфекций и репродуктивных функций женского организма. Так, инфекции, в том числе и грибковые, усиливают Т-хелперный ответ иммунной системы, поэтому женщины с рецидивирующими инфекционными заболеваниями имеют меньше шансов успешно выносить беременность. В свою очередь, чувствительность беременных женщин к инфекциям в связи с гормонозависимыми процессами иммуносупрессии значительно выше. В то же время при беременности особенно осторожно следует относиться к фармакотерапии инфекций и иммуномодулирующим средствам, главным образом к иммуностимуляторам, даже к тем из них, которые не обладают мутагенным и тератогенным действием, поскольку любая иммуномодуляция может привести к нарушению толерантности материнского организма к плоду и к прерыванию беременности. Вот почему особенно важно уделять большое внимание лечению инфекций еще на этапе планирования беременности.
Одной из наиболее распространенных инфекций женской половой сферы является кандидоз. Кандидоз относится к оппортунистическим инфекциям, то есть развивающимся на фоне иммунологической недостаточности. В связи с этим кандидоз весьма актуален во время беременности, отличается рецидивирующим и резистентным к терапии течением. К факторам риска кандидозной инфекции относятся также гипофункция яичников, частое лечение антибиотиками, особенно пенициллинового ряда, железодефицитная анемия. Следует подчеркнуть, что, хотя еще несколько лет назад широко обсуждался факт частого развития кандидоза на фоне приема оральных контрацептивов, сейчас четко установлено, что частые и рецидивирующие грибковые инфекции ассоциированы с нарушенным гормональным балансом, поэтому сами гормональные препараты при их правильном применении не только не способствуют развитию кандидоза, но и помогают бороться с ним; однако, бесспорно, длительный, неадекватный и неконтролируемый прием гормональных контрацептивов по той же причине может приводить к развитию кандидоза.
Учитывая вышесказанное, лечение кандидозного вагинита состоит, прежде всего, в этиотропной терапии, а также в нормализации иммунологического и гормонального статуса организма. С этой целью применяются комбинированные оральные контрацептивы, иммуномодуляторы, индукторы образования интерферона. Мы имеем положительный опыт лечения кандидозных вульвовагинитов с помощью комбинации системного антимикотика Микосиста и индукторов интерферона.
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Аурика Альбертовна Суханова рассказала о биоценозе влагалища женщин в норме и патологии, в частности при кандидозе.
– Микробиоценоз влагалища динамично изменяется с возрастом и в зависимости от циклических процессов, происходящих в женском организме. Кроме того, особенностью этого микробиоценоза является его многокомпонентность – в него могут входить несколько различных видов микроорганизмов (до 35).
Структура микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста обусловливается сочетанием резидентной и транзиторной микрофлоры. Резидентная микрофлора делится на облигатную и факультативную. К облигатным резидентным микроорганизмам микробиоценоза влагалища относятся лактобактерии, а ярким примером факультативной резидентной флоры являются грибки рода Candida.
Влияние гормонов на микробиоценоз происходит опосредованно, в первую очередь через фермент лактатдегидрогеназу (ЛДГ), который катализирует превращение продукта бактериального метаболизма молочной кислоты в пировиноградную, являющуюся субстратом для глюконеогенеза и синтеза гликогена. Повышение активности ЛДГ приводит к усилению пролиферации влагалищного эпителия и накоплению гликогена, что обеспечивает оптимальные условия существования нормального микробиоценоза. Таким образом, неотъемлемым условием этих процессов является закисление влагалища за счет образования молочной кислоты в результате бактериальной утилизации гликогена. Это и обусловливает формирование определенного спектра бактерий, которые могут существовать в здоровом влагалище и составляют нормальный микробиоценоз; малейшее изменение рН слизистой оболочки приводит к повышенной уязвимости влагалища к патогенным микроорганизмам и усилению патогенности условно-патогенной флоры.
При рождении девочки и на протяжении первых 1-2 мес ее жизни на ее организм еще продолжают действовать материнские гормоны, поэтому вагинальный эпителий новорожденных соответствует таковому у женщин фертильного возраста, а микробиоценоз в норме представлен в основном лактобактериями. После окончательной деградации гормонов матери (приблизительно на 2-м месяце жизни) и до периода полового созревания у девочки имеет место выраженная атрофия влагалищного эпителия, который представлен монослоем базальных клеток, и щелочная среда слизистой оболочки. Микрофлора такого влагалища состоит из скудного количества грамположительных кокков, преимущественно анаэробов. После полового созревания эпителий становится многослойным плоским, происходит закисление влагалища, микробиоценоз соответствует микробному составу вагинальной слизистой оболочки женщин фертильного возраста. В менопаузе постепенно происходят обратные процессы: развиваются атрофические изменения эпителия, имеют место повышение рН влагалищной среды, снижение количества лактобактерий, увеличение популяции грамположительных кокков. Во время беременности также имеются свои отличия микробиоценоза влагалища: хотя влагалищная реакция остается кислой, происходит увеличение популяции Candida albicans, что в 20% случаев обусловливает воспалительный процесс – рецидивирующий и резистентный к лечению вагинальный кандидоз.
Изменения микрофлоры влагалища происходят постоянно, но в здоровом организме нормальный микробиоценоз быстро восстанавливается. Дисгормональные и иммунологические нарушения закономерно сказываются на количественном и качественном составе микробиоценоза влагалища, при этом часто требуется медикаментозная коррекция.
Кандидозный вагинит – распространенная у женщин фертильного возраста патология, особенно у беременных; в пубертатном возрасте и постменопаузе частота кандидоза значительно ниже. Диагностика кандидоза не сложна, однако следует помнить, что для успешного лечения необходимо комплексное обследование пациентки, выявление факторов, обусловивших нарушение микробиоценоза влагалища. Кроме того, хотя диагностировать кандидоз обычно можно уже при объективном обследовании, желательно все же провести лабораторные анализы, учитывая тот факт, что в последние годы возросло число случаев кандидоза, обусловленных не Candida albicans, и необходимо определять чувствительность этих патогенов к противогрибковым препаратам.
Исходя из вышесказанного, к основным принципам лечения вагинального кандидоза относятся укрепление неспецифической иммунологической реактивности организма, устранение факторов риска, этиотропная терапия. Этиотропное лечение может быть системным и местным, и выбор лекарственного средства необходимо делать исходя из конкретной клинической ситуации, учитывая тяжесть течения заболевания, наличие сопутствующей патологии и предрасполагающих факторов. Эволюция противогрибковых препаратов проходила от нистатина, который применялся еще в 50-е годы, до современных препаратов для местного применения (бутоконазол) и подразумевала не только повышение эффективности действующих веществ, но и сокращение времени лечения. Если раньше минимальный курс лечения кандидоза составлял 14 дней, то сегодня возможно полное излечение после однократного приема препарата. Такое уменьшение продолжительности терапии достигается либо за счет увеличения дозы действующего вещества, либо благодаря использованию инновационных технологий в разработке специальных лекарственных форм.
От оптимального противогрибкового препарата и врачи, и пациенты ожидают, прежде всего, быстрого устранения симптомов, отсутствия побочных эффектов и удобства применения. Современные препараты для местного применения, разработанные на основе инновационных технологий, не оказывают системного воздействия на организм, отличаются минимальным риском побочных реакций, высокоэффективны при использовании низких доз действующих веществ, удобны в применении, практически не имеют противопоказаний.
Примером такого препарата является бутоконазола нитрат (Гинофорт). Препарат обладает высокими адгезивными свойствами, при этом абсорбируется всего около 1,7% действующего вещества, что минимизирует системное влияние на организм. Микробиологическая активность Гинофорта достаточно высока, особенно против грибков Candida, в отношении которых препарат проявляет как фунгицидное, так и фунгистатическое действие. При этом для достижения полного клинического эффекта достаточно однократного приема препарата интравагинально; противопоказанием к использованию препарата может быть повышенная чувствительность к его компонентам. В остальном Гинофорт безопасен практически для всех категорий пациенток, широко применяется у беременных, в том числе непосредственно перед родами для деконтаминации влагалища и профилактики интранатального инфицирования новорожденного.
Уникальные свойства препарата обусловлены технологией VagiSite, которая представляет собой патентованную биоадгезивную систему типа «вода в масле». Эта система наделяет препарат высокой адгезивностью к слизистой оболочке влагалища и обеспечивает его непрерывное медленное высвобождение из эмульсии. Благодаря этому Гинофорт может быть введен пациенткой в любое время суток, не требует пребывания в горизонтальном положении, практически не вытекает и не пачкает белье. Кроме того, за счет медленного высвобождения препарат действует на протяжении нескольких (в среднем 4,2) суток после однократного введения, обеспечивая надежную деконтаминацию. Такая инновационная система позволяет применять препарат в любое время суток, повышает комплайенс пациентов и дает возможность использовать меньшее количество действующего вещества.
Бутоконазол по сравнению с другими противогрибковыми препаратами для местного применения имеет наименьшую минимальную подавляющую концентрацию и активен в отношении всех видов грибков Candida, а не только Candida albicans. При этом симптомы кандидоза значительно уменьшаются уже к концу первых суток лечения. Клинические исследования препарата продемонстрировали его высокую эффективность и безопасность. В связи с этим в рекомендациях Американского центра по контролю за заболеваниями, касающихся лечения заболеваний, передающихся половым путем (2006), на первое место среди местных антимикотиков для лечения вагинального кандидоза поставлен именно бутоконазол.
Дискутабельным вопросам проблемы вагинального кандидоза посвятила заключительный доклад конференции
доктор медицинских наук, профессор Светлана Ивановна Жук.
– В ближайшее время будут опубликованы новые методические рекомендации по лечению вагинального кандидоза, подготовленные с нашим участием. Эти рекомендации включают в себя определения понятий, современные представления об этиологии и патогенезе кандидоза, микробиоценозе влагалища в норме и патологии, роли иммунологического и эндокринного статуса женщины в развитии кандидозной инфекции, а также схемы терапии и подходы к профилактике кандидоза. Рекомендации станут полезным руководством для практикующего врача.
Однако кандидоз – сложная и многогранная проблема, которая оставляет немало дискутабельных вопросов. Кандидоз можно рассматривать как одно из проявлений нарушений микробиоценоза всего организма человека, в связи с чем вульвовагинальный и бактериальный вагинозы представляются частями единого целого и тесно связаны с дисбактериозом желудочно-кишечного тракта. Кроме того, в последние годы у человека все чаще кандидоз вызывается не Candida albicans, а другими разновидностями грибков рода Candida. Если раньше такие случаи были редки, то сейчас на долю этих грибков приходится 30-50% всех кандидозных инфекций. Одной из причин такой ситуации является широкое использование местных противогрибковых средств, к которым вид Candida albicans остается чувствительным, а его замещают другие грибки, уже менее чувствительные к стандартным антимикотикам. На сегодня не существует четких критериев, которые позволяли бы судить о том, будут ли эффективными применяемые препараты местного действия, однако в ряде случаев приходится подключать системные антимикотики.
Из других дискутабельных практических вопросов ведения пациенток с кандидозами хотелось бы обсудить следующие.
Применение каких антибиотиков чаще всего приводит к развитию кандидоза и какова должна быть тактика врача в связи с этим? Антибиотики различных классов оказывают разное действие на грибки рода Candida. Некоторые из них, например пенициллины, непосредственно стимулируют рост и развитие этих грибков. Из современных антибиотиков наиболее опасны в отношении кандидозных осложнений цефалоспорины, особенно цефтриаксон. Исходя из этого, во время курса лечения такими антибиотиками может быть показано профилактическое назначение системной антимикотической терапии. Однако вопросы профилактики кандидозной инфекции при лечении антибактериальными препаратами в литературе освещены крайне фрагментарно и противоречиво. Безусловно, не все случаи назначения антибиотиков требуют проведения антимикотической терапии. Научные работы и доказательно обоснованные практические рекомендации по режимам профилактики кандидоза в контексте антибактериальной терапии остаются высоко востребованными. Мы в своей практике нередко используем профилактическое назначение 150 мг Микосиста в 1-3-й дни приема антибиотиков, что показало себя эффективным методом профилактики грибковых осложнений.
Непростым вопросом является и проблема ведения половых партнеров при лечении вагинального кандидоза. Данные доказательной медицины указывают на то, что вагинальный кандидоз, как правило, не передается половым путем, поэтому профилактическое лечение половых партнеров не рекомендуется. Однако если у партнера есть симптомы кандидоза, ему также требуется лечение. Мы в таких случаях назначаем половому партнеру пациентки Микосист 150 мг двукратно (через день).
Практические врачи часто задают также вопросы об эффективности лечения хронического рецидивирующего кандидоза и рекомендуемой в этом случае тактике. Если острый кандидоз – проблема, решаемая относительно легко, то в случаях резистентного к терапии и рецидивирующего заболевания необходимо действовать строго индивидуально. Очень важно при этом тщательно обследовать женщину, выявить и откорригировать предрасполагающие факторы. Кроме того, в такой ситуации обязательно выделение культуры возбудителя и определение его чувствительности к антимикотикам; иногда требуется идентификация редких видов грибов. При лечении пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозом используется двухэтапная схема – элиминация возбудителя и поддерживающая противорецидивная терапия, которая проводится на протяжении нескольких месяцев. Но есть пациентки, которым требуется постоянная (пожизненная) поддерживающая терапия, поскольку при отмене антимикотиков у них обязательно происходит рецидив кандидозного воспаления, и эта проблема на сегодня не решена.
Еще один частый практический вопрос: если пациентке назначен системный антимикотик, требуется ли дополнительное применение местных (вагинальных) препаратов? Такая тактика нередко используется для получения быстрого эффекта. Так, применение Гинофорта позволяет избавиться от нежелательной симптоматики уже через сутки после начала лечения. Кроме того, воздействие двух антимикотиков дает большую эффективность за счет более широкого спектра противогрибковой активности. Например, мы в своей практике нередко используем комбинацию Микосиста и Гинофорта, которая обеспечивает быстрый и надежный эффект.
Какой должна быть тактика ведения беременных женщин с вагинальным кандидозом? Кандидоз у беременных в связи с иммунологической и гормональной перестройкой организма встречается чаще, чем в общей популяции женщин, и склонен к рецидивированию, однако в большинстве случаев протекает бессимптомно. Существует прямая связь между сроками гестации и частотой возникновения кишечного и вагинального дисбиоза у беременных: если в течение беременности кандидоз влагалища встречается в 30-40% случаев, то к моменту родов этот показатель достигает 50%. Кандидоз влагалища беременной женщины может быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования ребенка. За последние 20 лет частота кандидоза у доношенных грудных детей выросла с почти 2% до 15%. Поэтому беременным женщинам, страдающим кандидозом, требуется комплексное лечение; мы в своей практике для этиотропного лечения таких пациенток чаще всего используем Микосист.
Подготовила Ирина Старенькая